血气分析和机械通气的调节专家讲座

血气分析与机械通气调整第1页血气分析惯用于判断机体是否存在酸碱平衡失调、缺氧和缺氧程度指导机械通气模式及参数调整主要依据第2页体液酸碱起源起源：三大营养物质代谢产生（主要）摄取食物、药品（少许）两种酸

挥发酸：CO2+H2O

H2CO3

H++HCO3—

最多,经过肺进行调整，称酸碱呼吸性调整.

固定酸:不能变成气体由肺呼出，仅经过肾排,称酸碱肾性调整。酸产量远超出碱第3页酸碱平衡调整缓冲系统：反应快速，作用不持久血浆中：NaHCO3/H2CO3为主，红细胞中：KHb/HHb，KHbO2/HHbO2为主肺调整:效能最大，作用于30min达最高峰经过改变肺泡通气量控制CO2排出量来维持肾调整：作用更慢，数小时后起作用，3-5天达高峰泌H+、重吸收HCO3-、排NH4+组织细胞内液调整：作用较强，3-4h起效，有限主要经过离子交换：如H+-K+，CL--HCO3-

第4页惯用血气分析指标酸碱度（pH）动脉血氧分压（PaO2）动脉血CO2分压（PaCO2）血氧饱和度（SaO2%）肺泡动脉氧分压差（A-aDO2）氧合指数(OI)（PaO2/FiO2)实际碳酸氢盐（AB)标准碳酸氢盐（SB)剩下碱(BE)碳酸氢根（HCO3-)第5页与呼吸机调整相关血气分析指标酸碱度（pH）动脉血氧分压（PaO2）动脉血CO2分压（PaCO2）血氧饱和度（SaO2%）肺泡动脉氧分压差（A-aDO2）氧合指数(OI)（PaO2/FiO2)实际碳酸氢盐（AB)标准碳酸氢盐（SB)剩下碱(BE)碳酸氢根（HCO3-)第6页酸碱度PH和[H+]

动脉血PH:正常值：7.35～7.45PH＞7.45，碱血症；PH＜7.35，酸血症；不能区分是代谢性或呼吸性酸碱失衡HCO3-/H2CO3=20：1，PH保持正常，但不排除有没有酸碱失衡第7页PaO2和SaO2PaO2正常参考值80-100mmHg;SaO2正常参考值95%以上SaO2与PaO2直接相关

氧饱和：当PaO2为150mmHg时，SaO2为100%

上段平坦部（60－100mmHg）：SaO2随PaO2改变小；肺泡气PaO2处于此段，PaO2下降时，SaO2可无显著改变

中下段陡直部（<60mmHg）：PaO2小变，SaO2大变;组织细胞PaO2于此段，利于HbO2离解向组织供氧第8页PaO2反应肺通气或(和)换气功效通气功效障碍：低PaO2并二氧化碳潴留。

单纯异常，PaO2和PaCO2等值改变，和为140mmHg换气功效障碍：弥散功效障碍、V/Q失调、静-动脉分流

如急性肺损伤、肺水肿、肺淤血、肺间质纤维化等

仅低PaO2，当残余有效肺泡极少而不能代偿时，才PaCO2增高第9页PaCO2血浆中物理溶解CO2分子产生张力参考值：35-45mmHgPaCO2与Vco2正比;PaCO2与MVt-MVE成反比PaCO2与MVt成正比；RR越快或Vt越大患者出现PaCO2降低可能性就越大PaCO2与MVE成反比反应呼吸性酸碱失调主要指标Vco2代表二氧化碳产生量MVt代表分钟通气量MVE代表无效腔死量RR代表呼吸频率Vt代表潮气量RR×Vt第10页肺泡动脉氧分压差（A-aDO2）参考值：吸入空气时FiO=21%，＜20mmHg

随年纪增加而上升,普通≤30mmHg。年纪参考公式：A-aDO2=2.5+（0.21×年纪)mmHg判断肺换气功效

静动脉分流

V/Q

呼吸膜弥散V/Q失调第11页肺泡动脉氧分压差（A-aDO2）判断低氧血症原因显著增大，且PaO2

显著降低（＜60mmHg），吸纯氧时不能纠正，考虑肺内短路，如肺不张和ARDS轻中度增大，吸纯氧可纠正，如慢阻肺正常，但PaCO2增高，考虑CNS或N、M病变所致通气不足

正常，且PaCO2正常，考虑吸入氧浓度低，如高原性低氧心肺复苏时，反应预后主要指标，显著增大，反应肺淤血、肺水肿，肺功效严重减退。第12页OI:PaO2/FiO2参考值：400-500mmHg在氧疗时，能较准确地反应肺组织实际换气功效反应病情轻重和判断治疗效果OI≤300mmHg，可诊疗为呼吸衰竭在急性肺损伤（ALI)和急性呼吸窘迫综合征（ARDS)用于诊疗：其它条件符合下，OI≤300mmHg为ALI

OI≤200mmHg为ARDS

第13页常见酸碱平衡紊乱第14页单纯性酸碱平衡紊乱呼吸性酸中毒(Respiratoryacidosis)呼吸性碱中毒(Respiratoryalkalosis)代谢性酸中毒(Metabolicacidosis)代谢性碱中毒(Metabolicalkalosis)第15页二重酸碱平衡紊乱呼酸并代酸RespiratoryacidosisplusMetabolicacidosis呼酸并代碱RespiratoryacidosisplusMetabolicalkalosis呼碱并代酸

RespiratoryalkalosisplusMetabolicacidosis呼碱并代碱

RespiratoryalkalosisplusMetabolicalkalosis第16页混合/三重酸碱平衡紊乱混合型代酸（高AG代酸+高Cl-性代酸）代碱并代酸代碱并高AG代酸代碱并高Cl-性代酸三重酸碱失衡

呼酸型三重酸碱失衡（呼酸+代碱+高AG代酸）呼碱型三重酸碱失衡（呼碱+代碱+高AG代酸）第17页机械通气在酸碱平衡中应用第18页机械通气应用指征通气功效障碍为主疾病，如COPD等换气功效障碍为主疾病，如ARDS等需要强化气道者心肺复苏、麻醉复苏或外科手术等第19页应用时机可参考以下条件意识障碍呼吸频率大于35次/分或小于8次/分，呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失PaO250mmHgPaCO2进行性升高，pH值下降呼吸衰竭经常规治疗效果不佳，有病情恶化趋势第20页机械通气过程中常见酸碱失衡酸中毒急慢性呼酸、呼酸合并代酸、呼酸合并代碱碱中毒CO2排出后碱中毒，呼碱合并代碱、呼碱合并代酸在使用机械通气过程中所产生酸碱失衡多数是呼吸性相关血气分析是使用呼吸机过程中调整模式和参数是主要依据第21页机械通气中常见血气分析中异常结果pH值异常。升高或降低PaO2升高PaO2/SaO2降低PaCO2升高PaCO2降低A-aDO2升高PaO2/FiO2降低第22页PaO2升高处理降低吸氧浓度逐步降低PEEP值第23页呼吸机应用后依然低氧氧气起源是否接触良好、管道是否漏气气管插管是否进入单侧气管内痰液很多，没有彻底去除肺间质是否太多水分左心功效是否较差，造成肺间质淤血是否存在右向左分流气胸、胸腔积液ARDS严重程度呼吸机吸入氧浓度是否足够第24页PaO2/SaO2降低处理如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等增加PEEP值提升吸氧浓度第25页pH值异常处理

呼吸机调整无法改变代谢性所引发pH改变，能改变只有呼吸性所引发pH改变。第26页呼吸机应用后PaCO2依然很高管道是否漏气管道死腔量是否太大，尤其在小儿童呼吸机参数设置潮气量、呼吸频率及吸呼比是否恰当病人气道是否存在痉挛患者是否存在血管外肺水增多患者是否存在V/Q百分比失调患者是否存在右向左分流第27页PaCO2升高处理增加呼吸频率增加潮气量定容型可直接调整，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提升压力限制，压力支持模式可经过降低呼吸触发灵敏度降低血管外肺水降低右向左分流第28页PaCO2降低处理减慢呼吸频率同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主必要时可改成A/C模式减小潮气量定容型可直接调整，定压型可降低预调压力，定时型可降低流量、降低压力限制。第29页OI与ARDS第30页ALI与ARDSALI和ARDS是同一疾病过程两个阶段ALI代表早期和病情相对较轻阶段ARDS代表后期病情较严重阶段诊疗区分在于：200<氧合指数≤300第31页ARDS诊疗依据有ALI/ARDS高危原因急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫低氧血症：PaO2/FiO2≤200胸部X线检验显示两肺浸润阴影PAWP≤18mmHg或临床能除外心源性肺水肿第32页肺保护性通气实施限制潮气量和平台压，防止肺容积和压力伤潮气量调整应用PEEP，降低肺萎陷伤PEEP调整肺容积伤肺萎陷伤第33页肺保护性通气策略第34页传统通气组肺保护性通气组VT12ml/Kg6ml/kg平台压不限小于40cmH2OPEEP确保最基本氧合Pflex+2cmH2O或16cmH2OPaCO2维持正常（35~38mmHg）允许性高碳酸肺泡复张手法无有NEnglJMed,1998,338:347-5