烧伤诊疗指南

烧伤诊疗指南引言烧伤是日常生活和工作中常见的意外伤害，由热力、化学物质、电流、放射线等多种因素引起，可造成皮肤乃至深部组织的损伤。严重烧伤不仅会带来局部组织的破坏，更可能引发全身炎症反应综合征、感染、多器官功能障碍等一系列复杂的病理生理改变，甚至危及生命。及时、正确的诊断与治疗，对于减轻损伤程度、降低并发症发生率、改善预后至关重要。本指南旨在为临床医师提供一套系统、规范且实用的烧伤诊疗思路与方法，涵盖从烧伤评估、现场急救到院内综合治疗及康复的全过程。一、烧伤的评估准确评估是制定合理治疗方案的基础，应在患者生命体征相对平稳后尽快完成，并动态观察病情变化。1.1烧伤面积估算烧伤面积的估算对于判断病情严重程度、指导液体复苏及预后评估具有重要意义。*中国九分法：适用于成人。将全身体表面积划分为若干个9%的等份。头颈部占9%（头部3%，面部3%，颈部3%）；双上肢各占9%（双手5%，双前臂6%，双上臂7%）；躯干前后包括会阴部占27%（躯干前13%，躯干后13%，会阴1%）；双下肢（含臀部）占46%（双臀5%，双大腿21%，双小腿13%，双足7%）。*手掌法：无论年龄大小，患者本人手掌（五指并拢）的面积约为其自身体表面积的1%。此法适用于小面积烧伤的估算，或作为九分法的补充修正。对于儿童，由于其头大下肢小的体表面积特点，需采用专门的儿童烧伤面积估算公式（如Lund-Browder法），以获得更准确的结果。1.2烧伤深度判断烧伤深度反映了组织损伤的层次和程度，直接影响治疗策略和愈合时间。目前普遍采用“三度四分法”。*Ⅰ度烧伤（红斑性烧伤）：仅累及表皮浅层。局部表现为皮肤发红、干燥、烧灼感，无水疱。3-7天内可自行消退，不留瘢痕，可有短暂色素沉着。*浅Ⅱ度烧伤（水疱性烧伤）：累及表皮全层及真皮浅层。局部明显红肿，大小不一的水疱形成，疱壁薄，内含淡黄色澄清液体。去除疱皮后，创面基底潮红、湿润，疼痛剧烈，痛觉敏感。如无感染，约1-2周愈合，一般不留瘢痕，但可有色素沉着或减退。*深Ⅱ度烧伤：累及真皮深层，但仍残留部分真皮网状层及皮肤附件。创面可有水疱，疱壁较厚，基底苍白与潮红相间，质地较韧，痛觉迟钝。愈合时间约3-4周，常需靠残存的皮肤附件上皮增殖修复，易遗留瘢痕增生。*Ⅲ度烧伤（焦痂性烧伤）：累及皮肤全层，甚至深达皮下组织、肌肉、骨骼。创面苍白、焦黄或炭化，干燥无弹性，呈皮革样改变，可见粗大栓塞的血管网。痛觉消失。由于皮肤及其附件全部被毁，不能自行愈合，必须通过手术植皮或皮瓣修复。1.3烧伤严重程度分度结合烧伤面积、深度及有无合并伤、年龄等因素，可将烧伤分为轻度、中度、重度和特重度。这对于决定患者是否需要转往烧伤专科中心治疗具有重要指导意义。*轻度烧伤：总面积在10%以下的Ⅱ度烧伤。*中度烧伤：总面积在11%-30%的Ⅱ度烧伤，或Ⅲ度烧伤面积在10%以下。*重度烧伤：总面积在31%-50%的Ⅱ度烧伤，或Ⅲ度烧伤面积在11%-20%；或总面积虽不足31%，但有下列情况之一者：①全身情况严重或有休克；②复合伤或合并伤（如严重创伤、化学中毒等）；③中、重度吸入性损伤；④婴幼儿或老年人烧伤。*特重度烧伤：总面积在50%以上的Ⅱ度烧伤，或Ⅲ度烧伤面积在20%以上。1.4全身情况评估除局部烧伤评估外，还需全面评估患者的全身状况，包括：*生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。*意识状态。*有无吸入性损伤：观察有无声音嘶哑、咳嗽、咳痰（特别是碳末痰）、呼吸困难、鼻翼扇动、发绀等。*有无其他合并伤：如骨折、颅脑损伤、胸腹内脏器损伤等。*既往病史：如高血压、糖尿病、心脏病等，这些均可能影响烧伤的治疗和预后。*年龄及体重：对液体复苏量的计算至关重要。二、现场急救与初步处理烧伤后的早期处理，尤其是伤后1小时内的“黄金时间”处理，对减轻损伤、改善预后至关重要。现场急救的原则是迅速脱离致伤源，保护创面，防治休克，尽快转运。2.1迅速脱离致伤源*火焰烧伤：立即脱去着火衣物，或就地打滚压灭火焰，切勿奔跑或用手扑打，以免火势蔓延或手部烧伤加重。*热液烫伤：立即脱去被热液浸湿的衣物，避免衣物上的余热继续损伤皮肤。*化学烧伤：立即脱去被污染的衣物，用大量流动清水持续冲洗创面至少15-30分钟，以稀释和清除残留化学物质。注意：生石灰烧伤应先去除石灰颗粒，再用大量清水冲洗，避免石灰遇水产热加重损伤；氢氟酸烧伤需用大量清水冲洗后，及时应用特定中和剂（如葡萄糖酸钙凝胶）。*电烧伤：立即切断电源或用绝缘物使患者脱离电源。注意检查有无心跳呼吸骤停，必要时立即行心肺复苏。2.2冷疗对于中小面积的Ⅱ度烧伤，在脱离致伤源后应立即进行冷疗。用清洁的冷水（自来水即可）持续冲洗创面或将创面浸泡在冷水中，时间一般为15-30分钟。冷疗可迅速降低局部温度，减轻热力对组织的进一步损伤，缓解疼痛，减少渗出和水肿。但对于大面积烧伤患者，应注意避免因冷疗导致体温过低。2.3创面保护冷疗后，可用无菌或清洁的纱布、毛巾、床单等覆盖创面，避免受压和再次污染。切勿在创面上涂抹有颜色的药物（如红药水、紫药水）、牙膏、酱油等民间偏方，以免影响对创面深度的判断，并增加清创难度。2.4保持呼吸道通畅对于有吸入性损伤或面部、颈部严重烧伤可能影响呼吸的患者，应特别注意保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧，准备气管插管或气管切开。2.5抗休克治疗（初步）对于大面积烧伤患者，早期即可出现休克。在现场和转运途中，应迅速建立静脉通路，开始补充液体。可先输入平衡盐溶液或生理盐水。2.6镇静止痛疼痛剧烈者，可给予适当的镇静止痛药物，如口服或肌肉注射非甾体类抗炎镇痛药。注意避免使用对呼吸有抑制作用的药物，尤其是在怀疑有吸入性损伤或休克未纠正时。2.7尽快转运对于中重度以上烧伤患者，或有合并伤、吸入性损伤的患者，应在初步处理后尽快转往有条件的烧伤专科中心治疗。转运途中需密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，继续补液，并记录尿量。三、院内治疗原则院内治疗是烧伤救治的关键阶段，需要多学科协作，采取综合治疗措施。3.1液体复苏（抗休克治疗）大面积烧伤后，由于毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗出至组织间隙和创面，导致有效循环血量锐减，引发低血容量性休克。液体复苏是防治烧伤休克的核心措施。*复苏时机：伤后即可开始，争取在伤后1-2小时内建立有效的静脉通路并开始补液。*补液量估算：常用的补液公式有Parkland公式、Brooke公式等。国内目前常用的公式为：伤后第一个24小时，每1%Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积每公斤体重补充胶体液和晶体液（晶胶比一般为2:1，严重深度烧伤可采用1:1），另加水分（5%葡萄糖溶液）。第二个24小时，胶体液和晶体液量为第一个24小时的一半，水分补充量同前。*补液种类：晶体液常用平衡盐溶液（如乳酸林格液）、生理盐水；胶体液常用血浆、白蛋白、右旋糖酐（注意用量和时机）。水分补充一般用5%葡萄糖溶液。*复苏监测指标：*尿量：是判断复苏效果最简便、可靠的指标。成人应维持在每小时30-50毫升，儿童每公斤体重每小时1毫升左右。*生命体征：血压、脉搏、呼吸、中心静脉压（CVP）等。*神志、皮肤黏膜色泽、肢端温度等。3.2创面处理创面处理是烧伤治疗的核心环节，其目的是保护创面、防治感染、促进愈合、减少瘢痕形成。*清创术：在生命体征平稳后进行。用无菌生理盐水冲洗创面，去除创面上的污垢、异物及坏死脱落组织。对于水疱的处理，目前观点趋向于保留完整水疱皮以保护创面，对于已破裂或污染严重的水疱，可抽去疱液，保留疱皮；对于深度烧伤的水疱皮则应予以去除。*包扎疗法：适用于四肢、躯干等部位的中小面积烧伤，尤其是儿童和躁动患者。清创后，创面涂抹外用抗菌药物，覆盖多层无菌纱布，再用绷带加压包扎。包扎时注意松紧适度，注意观察肢端血运。根据创面情况，一般每1-2天更换敷料一次。*暴露疗法：适用于头面部、颈部、会阴部等不易包扎的部位，以及大面积烧伤、深度烧伤。将创面暴露于清洁、干燥、温暖、通风的环境中，使创面迅速干燥结痂，以减少细菌繁殖。需注意保持室温在28-32℃，相对湿度40%-60%。创面可喷涂或涂抹外用抗菌药物。*半暴露疗法：用单层抗菌纱布或生物敷料覆盖于创面上，使其介于暴露和包扎之间，既有一定的保护作用，又利于创面干燥和观察。*外用抗菌药物：常用的有磺胺嘧啶银乳膏、磺胺米隆乳膏、莫匹罗星软膏等，可根据创面情况选择使用。*手术治疗：*切痂术与削痂术：对于Ⅲ度烧伤和部分深Ⅱ度烧伤，尤其是面积较大或位于功能部位者，应尽早（一般在伤后3-7天内，休克期平稳后）行切痂或削痂术，去除坏死组织，然后行皮肤移植覆盖创面。*植皮术：包括游离皮片移植（刃厚皮片、中厚皮片、全厚皮片）和皮瓣移植。皮片移植是修复皮肤缺损的主要手段。对于大面积烧伤患者，常需采用大张异体皮或异种皮覆盖，待其存活后在异体皮下移植自体刃厚皮片（微粒皮、网状皮、邮票皮等）。3.3感染防治烧伤患者由于皮肤屏障破坏、机体免疫力下降、大量坏死组织存在，极易发生感染，是烧伤患者死亡的主要原因之一。*严格无菌操作：加强病房管理，定期空气消毒，限制探视，医护人员严格执行手卫生。*合理使用抗生素：*预防性应用：对于中重度烧伤患者，可在伤后早期短期预防性应用广谱抗生素。*治疗性应用：根据创面细菌培养及药敏试验结果，针对性选用敏感抗生素。一旦出现全身性感染征象（如高热或体温不升、白细胞显著升高或降低、精神萎靡、创面恶化等），应立即经验性应用强效广谱抗生素，并及时调整。*营养支持：改善患者营养状况，增强机体抵抗力，是防治感染的重要措施。*创面处理：及时清除坏死组织，促进创面愈合，是控制感染的根本。*免疫调节治疗：对于严重烧伤患者，可考虑应用免疫增强剂。3.4营养支持治疗烧伤后机体处于高代谢、高消耗状态，能量消耗显著增加，蛋白质分解代谢加速，易发生营养不良，影响创面愈合和免疫功能。因此，营养支持是烧伤治疗的重要组成部分。*早期喂养：对于无明显消化道禁忌证的患者，应尽早开始肠内营养支持，以保护胃肠道黏膜屏障功能，减少肠道菌群移位。*营养需求估算：根据患者的烧伤面积、体重、年龄等因素估算每日所需的热量和蛋白质。一般而言，烧伤患者的热量需求为基础代谢率的1.5-2.0倍，蛋白质需要量为2-3g/kg/d。*营养途径：*肠内营养：是首选途径，可通过鼻胃管、鼻空肠管给予。*肠外营养：对于无法耐受肠内营养或肠内营养不足者，应给予肠外营养支持，通过中心静脉或外周静脉输注。*营养制剂选择：根据患者情况选择合适的肠内、肠外营养制剂，注意补充维生素、矿物质和微量元素。3.5并发症防治烧伤常见的并发症包括：*肺部感染与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：保持呼吸道通畅，加强呼吸道管理，合理使用抗生素，必要时行机械通气支持。*应激性溃疡与消化道出血：早期应用抑酸药物（如质子泵抑制剂）和胃黏膜保护剂，尽早恢复肠内营养。*急性肾功能衰竭：维持有效循环血量，避免使用肾毒性药物，监测肾功能和尿量。*心功能不全：注意补液速度和量，避免心脏负荷过重，必要时应用强心、利尿剂。*多器官功能障碍综合征（MODS）：是严重烧伤患者晚期死亡的主要原因，强调早期综合防治，包括有效复苏、控制感染、营养支持、器官功能支持等。四、康复治疗与心理干预烧伤的康复治疗应尽早开始，贯穿于治疗的全过程，其目的是最大限度地恢复患者的生理功能和社会适应能力。*早期功能锻炼：在创面愈合后或植皮术后，即可开始进行适当的关节活动和功能锻炼，以防止关节僵硬、肌肉萎缩，促进肢体功能恢复。*压力治疗：对于深度烧伤愈合后的创面，早期应用弹性绷带或压力衣进行持续加压包扎，可有效预防和减轻瘢痕增生。*物理治疗与作业治疗：如超声波、音频电疗、蜡疗、按摩等物理治疗，以及日常生活能力训练、职业技能训练等作业治疗。*瘢痕整形与康复手术：对于影响外观和功能的增生性瘢痕、挛缩畸形，待瘢痕稳定后可考虑行整形手术治疗。*心理干预：烧伤患者常伴有不同程度的心理创伤，如焦虑、抑郁、自卑等。应给予及时的心理评估和干预，包