精神科护士规范操作指南(第2版)

精神科护士规范操作指南(第2版)一、基础护理操作规范（一）晨晚间护理操作1.操作流程（1）评估患者：术前评估意识状态、自理能力、皮肤完整性、肢体活动度，重点筛查木僵、卧床、老年患者的压疮风险（采用Braden评分量表）。（2）备物准备：护理盘、温水、消毒毛巾、床刷、干燥被服、压疮防护垫、润肤乳等。（3）实施步骤：①协助清醒患者完成口腔清洁、面部洗漱、整理床单位，指导患者自行更换卧位；②针对木僵、卧床、Braden评分≤12分的高风险患者，每2小时协助翻身1次，用温水擦拭受压部位，涂抹润肤乳后按摩骨隆突处（每次5-10分钟）；③整理床单位时严格执行一人一巾一消毒，更换污染被服，保持床单位平整干燥。2.核心规范（1）压疮高风险患者需建立《压疮护理专项记录单》，每班评估并记录皮肤情况、翻身时间；（2）木僵、昏迷患者口腔护理每日至少2次，采用棉球擦拭法，禁止使用漱口液，避免误吸；（3）操作时动作轻柔，避免刺激兴奋躁动患者，必要时安排专人陪护。3.注意事项（1）翻身时需托住患者肩、腰、臀、下肢，禁止拖、拉、拽，防止皮肤擦伤；（2）木僵患者需将头偏向一侧，及时清理口腔分泌物，保持呼吸道通畅；（3）晨晚间护理需避开患者治疗、进食时间，减少对患者的干扰。（二）口腔护理操作1.操作流程（1）评估患者：评估口腔黏膜完整性、有无义齿、口腔异味及吞咽功能，重点评估服用抗精神病药物导致锥体外系反应的患者。（2）备物准备：口腔护理盘、生理盐水或1%过氧化氢溶液、棉球、弯止血钳、压舌板、治疗碗等。（3）实施步骤：①协助清醒患者取坐位或半卧位，昏迷、木僵患者取仰卧位，头偏向一侧；②用压舌板撑开口腔，依次擦拭颊部、牙龈、牙齿、舌面、硬腭，每个棉球使用1次；③擦拭完毕后协助患者漱口（清醒患者），清理口腔分泌物，整理用物。2.核心规范（1）口腔黏膜溃疡患者改用0.1%依沙吖啶溶液擦拭，每日3次；（2）活动义齿需每日取下清洁，用清水冲洗后浸泡于冷开水中，禁止用热水或酒精浸泡；（3）吞咽障碍患者口腔护理后需观察有无分泌物残留，防止误吸。3.注意事项（1）棉球湿度适宜，以挤不出水滴为宜，避免水分过多导致误吸；（2）操作时避免触及咽喉部，防止引起恶心呕吐；（3）传染病患者（如病毒性肝炎、梅毒）需使用专用口腔护理用物，用后进行消毒处理。（三）皮肤护理操作1.操作流程（1）评估患者：评估皮肤完整性、有无皮疹、水肿、破损，重点评估约束部位、骨隆突处皮肤。（2）备物准备：温水、沐浴液、毛巾、润肤乳、消毒纱布等。（3）实施步骤：①协助患者沐浴或擦浴，每周1-2次，夏季可增加至每周3-4次；②针对皮肤干燥患者，沐浴后涂抹润肤乳，每日1-2次；③皮肤破损患者用0.5%碘伏消毒伤口，覆盖无菌纱布，每日更换1次。2.核心规范（1）老年、消瘦患者骨隆突处需贴压疮防护贴，每3-5天更换1次；（2）约束部位皮肤需每日擦拭2次，涂抹润肤乳，防止皮肤损伤；（3）服用氯氮平导致粒细胞减少的患者，需观察有无皮肤瘀斑、出血点，及时报告医生。3.注意事项（1）沐浴时水温控制在38-40℃，避免烫伤老年、感觉减退患者；（2）擦浴时注意保暖，避免患者受凉；（3）皮肤破损处避免使用刺激性消毒液，防止加重疼痛。二、专科症状护理操作规范（一）兴奋躁动患者护理操作1.操作流程（1）风险评估：采用《兴奋躁动风险评估量表》每4小时评估1次，评分≥7分列为高度风险，纳入24小时重点监护。（2）环境干预：将患者安置于单人隔离室，室内移除尖锐物品、玻璃制品，光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。（3）行为干预：采用转移注意力法，引导患者参与手工绘画、简单肢体运动等活动；若躁动加剧，遵医嘱实施保护性约束。（4）约束护理：实施约束前向家属告知约束目的、风险，签署《保护性约束知情同意书》；使用专用约束带，约束部位垫棉垫，固定于床栏外侧（避免患者自行松解）。2.核心规范（1）约束期间每15-30分钟观察1次约束部位的皮肤温度、颜色、感觉及血运情况；每2小时松解约束带1次，每次松解10-15分钟，协助患者活动肢体；（2）兴奋躁动患者饮食需提供高热量、易消化的流质或半流质食物，每2-3小时进食1次，避免进食带骨、带刺食物；（3）约束时间最长不超过24小时，躁动缓解后立即松解，若需延长约束，需经护士长、主管医生重新评估并签署同意书。3.注意事项（1）操作时避免激惹患者，语言温和，避免与患者发生正面冲突；（2）约束时需保持患者肢体处于功能位，避免过度牵拉导致关节损伤；（3）每班记录患者躁动的诱因、行为表现、约束时间、皮肤状况及处理效果。（二）自伤自杀风险患者护理操作1.操作流程（1）风险评估：采用《自杀风险评估量表》每日评估1次，高风险患者（评分≥10分）每2小时评估1次。（2）监护措施：高风险患者安排24小时专人陪护，视线不离开患者；中风险患者每15-30分钟巡视1次；低风险患者每1小时巡视1次。（3）环境干预：移除病房内可用于自伤的物品（如绳索、尖锐物品、药品），窗户安装防护栏，病床床栏处于升起状态。（4）心理干预：采用共情式沟通，引导患者表达自杀意念的诱因，告知患者可寻求医护人员帮助。2.核心规范（1）高风险患者禁止单独活动，如厕、洗漱时需专人陪同；（2）患者药品由护士统一保管，每次给药后检查患者口腔，确保药物服下，避免患者囤积药品；（3）每日与家属沟通患者病情，告知风险，争取家属配合。3.注意事项（1）若患者出现自杀行为（如割腕、撞墙），立即采取措施制止，保护患者安全，同时通知医生处理；（2）避免使用“你不要想不开”“你太自私”等否定式语言，以免加重患者负面情绪；（3）每班记录风险评估等级、陪护情况、情绪变化、有无自杀意念或行为。（三）拒食患者护理操作1.操作流程（1）评估原因：评估患者拒食的原因（如幻觉妄想、情绪低落、药物不良反应），采用《进食障碍评估量表》评估风险。（2）干预措施：①针对幻觉妄想导致拒食的患者，采用解释、引导的方式，如“这是我们专门为你准备的食物，没有问题，你可以放心吃”；②针对情绪低落导致拒食的患者，陪伴患者进食，给予鼓励和支持；③针对药物不良反应导致吞咽困难的患者，提供糊状或流质饮食，必要时遵医嘱给予鼻饲。（3）鼻饲护理：实施鼻饲前向家属告知目的、风险，签署《鼻饲知情同意书》；鼻饲时抬高床头30-45°，每次鼻饲量不超过200ml，温度38-40℃，间隔时间不少于2小时。2.核心规范（1）拒食患者每日评估营养状况（体重、血清白蛋白、血红蛋白），建立《营养支持记录单》；（2）鼻饲患者每日口腔护理2次，每周更换鼻胃管1次；（3）若患者拒食超过48小时，遵医嘱给予静脉营养支持。3.注意事项（1）避免强行喂食，以免引起患者反感，加重拒食行为；（2）鼻饲后保持床头抬高30-45°30分钟，防止食物反流误吸；（3）每班记录患者进食量、营养状况、干预措施及效果。三、危机干预操作规范（一）自伤自杀应急处理操作1.操作流程（1）识别事件：发现患者自伤行为（如割腕、撞墙、吞服异物），立即制止，保护患者安全。（2）应急处置：①若患者出现割腕出血，立即用无菌纱布按压止血，抬高患肢，通知医生处理；②若患者吞服异物，立即评估异物种类、数量，通知医生，遵医嘱给予催吐、洗胃或内镜下取出；③若患者出现意识障碍、呼吸心跳停止，立即启动心肺复苏流程，同时通知医生。（3）后续处理：监测患者生命体征，遵医嘱给予对症处理；记录事件经过、处置措施及患者转归，告知家属并签字；重新评估自杀风险，调整监护措施。2.核心规范（1）应急处置需在5分钟内启动，避免患者出现严重损伤；（2）处理自伤伤口时严格执行无菌操作，防止感染；（3）吞服腐蚀性异物（如强酸、强碱）禁止催吐、洗胃，需遵医嘱给予黏膜保护剂。3.注意事项（1）制止患者自伤行为时避免用力过猛，防止患者受伤；（2）处理过程中注意保护患者隐私，避免引起其他患者恐慌；（3）后续需加强心理干预，帮助患者缓解自杀意念。（二）冲动伤人应急处理操作1.操作流程（1）识别预警：发现患者出现冲动伤人先兆（如握拳、瞪眼、言语威胁），立即采取措施干预。（2）应急处置：①采用语言安抚，如“请你冷静下来，我们可以好好沟通”，同时呼叫其他医护人员协助；②若患者不听劝阻，出现攻击行为，采用保护性约束，将患者约束于床上，避免伤害他人；③约束后评估患者情绪，待患者冷静后松解约束带，给予心理疏导。（3）后续处理：检查受伤人员的伤情，给予处理；记录事件经过、处置措施及患者转归；重新评估患者冲动风险，调整护理措施。2.核心规范（1）约束时需至少3名医护人员配合，避免单独约束患者；（2）约束部位垫棉垫，避免皮肤损伤；（3）实施约束前需告知家属，签署《保护性约束知情同意书》。3.注意事项（1）避免与患者正面冲突，保持安全距离（1-2米）；（2）若患者持有凶器，采用诱导的方式让患者放下凶器，避免强行夺取；（3）后续需分析冲动伤人的诱因，采取针对性干预措施。（三）噎食窒息应急处理操作1.操作流程（1）识别判断：发现患者突然出现呛咳、呼吸困难、面色发绀、双手掐喉等症状，立即判定为噎食窒息。（2）应急处置：①立即呼救，呼叫其他医护人员协助，同时将患者扶坐或站立（昏迷患者取仰卧位，头偏向一侧）；②清除口鼻可见异物：用手指缠绕纱布抠出口腔及咽喉部堵塞物；③海姆立克急救法：成人清醒患者站于患者身后，双臂环抱患者腰部，一手握拳，拇指侧顶住患者脐上两横指处，另一手握住握拳手，快速向上向后冲击腹部，重复操作至异物排出；昏迷患者采用仰卧位，抢救者骑跨于患者髋部，一手掌根置于患者脐上两横指处，另一手重叠其上，快速向下向前冲击腹部，每5次冲击后检查口腔异物；④若异物仍未排出，立即配合医生行环甲膜穿刺或气管切开，同时监测生命体征，给予吸氧、心电监护。（3）后续处理：异物排出后评估患者呼吸、心率、血氧饱和度，遵医嘱给予对症处理；记录事件经过、处置措施及患者转归，告知家属并签字；评估患者吞咽功能，调整饮食种类。2.核心规范（1）噎食高发人群（老年、吞咽障碍、服用抗精神病药物导致锥体外系反应患者）需提供糊状或流质饮食，进食时专人陪护；（2）应急处置需在4-6分钟内完成黄金救援时间，避免脑缺氧不可逆损伤。3.注意事项（1）实施海姆立克法时动作需快速有力，但避免用力过猛导致肋骨骨折；（2）若患者已无呼吸心跳，立即停止海姆立克法，启动心肺复苏流程；（3）后续需指导患者进食时细嚼慢咽，避免进食过快、过多。四、药物治疗护理操作规范（一）口服给药操作1.操作流程（1）评估患者：评估患者意识状态、吞咽功能、服药依从性，有无药物过敏史。（2）备药准备：严格执行三查七对（操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、途径），准确准备药物。（3）给药实施：①协助患者取坐位或半卧位，清醒患者自行服药；②不合作患者采用诱导、劝说的方式，必要时将药物磨粉混在食物中（缓释片、控释片禁止磨粉）；③给药后检查患者口腔，确保药物服下，避免患者囤积药物。2.核心规范（1）抗精神病药物需按时给药，避免漏服、错服；（2）服用锂盐的患者需监测血锂浓度，告知患者多饮水，避免锂中毒；（3）服用氯氮平的患者需每周监测血常规1次，观察有无粒细胞减少的症状（如发热、咽痛）。3.注意事项（1）避免将多种药物混在一起给患者服用，以免影响药效或引起不良反应；（2）若患者出现药物不良反应（如锥体外系反应、嗜睡、恶心呕吐），立即报告医生处理；（3）每班记录给药时间、剂量、途径、患者服药情况及不良反应。（二）电抽搐治疗（MECT）护理操作1.术前护理流程（1）评估患者：术前1天评估患者生命体征、意识状态、口腔情况（有无义齿、松动牙齿），完善血常规、心电图、胸片等检查，排除禁忌证。（2）患者准备：①术前6-8小时禁食禁水，避免术中呕吐误吸；②术前30分钟遵医嘱肌内注射阿托品0.5mg，减少呼吸道分泌物；③协助患者更换宽松病号服，去除发卡、假牙、首饰，解开衣领、腰带；④向患者及家属告知MECT的目的、流程、风险，签署《电抽搐治疗知情同意书》。（3）物品准备：MECT治疗机、心电监护仪、吸氧装置、负压吸引器、急救药品（肾上腺素、地西泮等）、开口器、牙垫等。2.术中配合规范（1）协助患者取仰卧位，头偏向一侧，放置牙垫，防止咬伤舌头；（2）配合医生连接电极片，监测心电、脑电活动；（3）治疗过程中观察患者面色、呼吸、肢体抽搐情况，若出现异常立即告知医生。3.术后护理流程（1）复苏护理：将患者安置于复苏室，去枕平卧，头偏向一侧，吸氧2-3L/min，每15分钟监测一次生命体征，直至意识完全恢复。（2）病情观察：观察患者有无头痛、恶心、呕吐、记忆障碍等不良反应，记录抽搐持续时间、意识恢复时间。（3）生活护理：意识恢复后2小时可进食温凉流质或半流质饮食，避免辛辣刺激食物；协助患者下床活动时需专人陪护，防止跌倒。4.注意事项（1）MECT治疗需由经过专业培训的医护人员操作；（2）术后需告知患者可能出现短暂记忆障碍，一般1-2周可恢复，无需过度紧张；（3）若患者出现严重不良反应（如持续抽搐、呼吸抑制），立即启动急救流程。五、院感防控与职业防护规范（一）环境安全与院感防控操作1.环境安全管理（1）病房设施：窗户安装防护栏，高度≥1.2米；病床床栏高度≥45cm；卫生间安装防滑垫、扶手；地面保持干燥无积水。（2）危险物品管理：尖锐物品（剪刀、剃须刀、针头等）、玻璃制品、绳索类物品专柜上锁，建立领用登记本，患者使用时专人陪护，用后立即收回；药品由护士统一保管，禁止患者私藏药品。（3）环境消毒：病房每日通风2次，每次30分钟；地面、物体表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日2次；被服每周更换1次，污染时立即更换，采用高压蒸汽消毒。2.院感防控核心规范（1）接触患者血液、体液时需佩戴手套、口罩、护目镜，必要时穿隔离衣；（2）使用后的针头立即放入锐器盒，禁止回套针帽；（3）传染病患者（如病毒性肝炎、梅毒）需安置于单人病房，实施接触隔离，用物专用，用后进行消毒处理。（二）职业暴露防护操作1.操作流程（1）暴露识别：发生职业暴露（如被针头刺伤、黏膜接触患者血液/体液）后，立即停止操作，评估暴露级别。（2）应急处置：①针刺伤：立即从伤口近心端向远心端挤出伤口血液，用肥皂水冲洗伤口15分钟以上，再用0.5%碘伏或75%酒精消毒伤口，包扎处理；②黏膜暴露：立即用大量生理盐水或清水冲洗黏膜15分钟以上。（3）上报处理：填写《职业暴露事件