中医医案-慢性肾盂肾炎（五）

中医医案——慢性肾盂肾炎（五）【患者基本信息】姓名：张某性别：女年龄：45岁职业：职员就诊日期：2026年3月5日复诊日期：2026年3月12日、2026年3月19日主诉：反复尿频、尿急、腰部酸痛3年余，加重1周。【现病史】患者3年前无明显诱因出现尿频、尿急，伴腰部隐痛，偶有低热（体温37.5-37.8℃），于当地医院就诊，查尿常规示白细胞（++）、尿蛋白（+），尿细菌培养提示大肠埃希菌阳性，诊断为“慢性肾盂肾炎”，予抗生素治疗后症状缓解，但停药后易反复。1周前因劳累后上述症状加重，尿频、尿急明显，每日小便15-20次，夜间小便4-5次，腰部酸痛加剧，活动后加重，伴倦怠乏力、口干咽燥、手足心热，无肉眼血尿，无寒战高热，纳差，眠可，大便偏干，每日1次。为求中医系统治疗，来我院就诊。【既往史】既往无高血压、糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认长期服用寒凉药物史。【体格检查】T：37.6℃P：82次/分R：18次/分BP：130/85mmHg神志清楚，精神欠佳，面色萎黄，形体偏瘦。舌体偏红，少苔，脉细带数。双肾区叩击痛（+），无明显压痛，小腹无坠胀，双下肢无水肿。心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。【辅助检查】1.尿常规（2026年3月5日）：白细胞（++），尿蛋白（+），红细胞（±），尿比重1.015，白细胞管型（+）；2.尿细菌培养（2026年3月5日）：大肠埃希菌生长，菌落计数1.2×10⁵/ml，对头孢类抗生素敏感；3.肾功能：血肌酐89μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肾小球滤过率92ml/min，提示肾小管功能轻度受损（尿浓缩能力下降）；4.泌尿系超声：双肾大小基本正常，形态欠光整，肾盂轻度扩张，提示慢性炎症改变，无尿路梗阻及结石。【西医诊断】慢性肾盂肾炎（缓解期急性加重）【中医诊断】劳淋（气阴两虚，湿热留恋证）【辨证分析】患者病程迁延3年，反复不愈，属中医“劳淋”范畴。慢性肾盂肾炎病程日久，湿热之邪久羁下焦，耗伤正气，致肾气阴不足，形成正虚邪恋、虚实夹杂之证，此与临床常见的慢性肾盂肾炎核心病机相契合——正虚为本，湿热为标，本虚标实并存。劳作后正气更虚，湿热伺机作祟，故症状加重。肾阴不足，虚热内生，故见口干咽燥、手足心热、大便偏干；肾气亏虚，膀胱气化失司，故尿频、尿急、夜尿增多；腰为肾府，肾气虚则腰部酸痛，活动后加重；正气亏虚，脾失健运，故倦怠乏力、纳差、面色萎黄；舌体偏红、少苔、脉细带数，均为气阴两虚、湿热留恋之征。本病与单纯湿热下注之热淋不同，其核心在于“虚”与“邪”并存，若一味清利湿热，恐耗伤正气，加重病情；若单纯补益，又会助湿生热，使湿热更盛，故辨证关键在于把握气阴两虚与湿热留恋的主次关系。【治法】益气养阴，清热利湿，通淋止痛【方药】清心莲子饮合八正散加减处方：党参15g，黄芪20g，麦冬12g，莲子10g，地骨皮12g，黄芩10g，茯苓15g，车前子15g（包煎），萹蓄12g，瞿麦12g，滑石20g（包煎），甘草6g，山药15g，枸杞12g。7剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次温服，每次200ml。【方解】方中党参、黄芪益气健脾，补肺气以助水道通调，为益气之要药；麦冬、地骨皮、枸杞滋阴补肾，清退虚热，兼顾肾阴不足之证；莲子清心益肾，固涩而不恋邪，兼具收敛之功；黄芩清热泻火，清上焦心肺之热，间接助下焦湿热清除；茯苓健脾利湿，车前子、萹蓄、瞿麦、滑石清热利湿、通淋止痛，使下焦湿热之邪从小便而去，契合慢性肾盂肾炎湿热留恋的标证；山药健脾益肾，兼顾脾肾功能，增强正气；甘草调和诸药，兼能清热通淋。全方配伍，标本兼顾，益气养阴以固其本，清热利湿以治其标，补而不助邪，清而不伤正，贴合气阴两虚、湿热留恋的病机特点。【医嘱】1.饮食调理：低盐饮食（每日≤5g），优质蛋白摄入，多食山药、莲子、百合等益气养阴之品，忌辛辣、油腻、生冷及发物，避免加重湿热；2.生活调护：多饮水，每日饮水量2000-2500ml，以冲刷尿路，促进湿热排出；避免劳累，保证充足睡眠，忌熬夜，避免久坐，适度进行舒缓运动（如散步），增强体质；注意外阴清洁，每日用温水清洗，避免秽浊之邪侵入膀胱；3.用药指导：严格遵医嘱服药，不可自行增减药量或停药；服药期间若出现恶心、呕吐等不适，及时复诊；4.病情监测：每日监测体温，观察小便颜色、次数及排尿感觉，每周复查尿常规1次，不适随诊。【复诊记录】一诊（2026年3月12日）：患者服药7剂后，尿频、尿急明显缓解，每日小便8-10次，夜间小便2-3次，腰部酸痛减轻，倦怠乏力、口干咽燥症状改善，手足心热减轻，纳食稍增，大便通畅。舌体偏红，苔薄白，脉细。复查尿常规：白细胞（+），尿蛋白（±），红细胞（-），白细胞管型（-）。辨证为气阴渐复，湿热未清，守原方减滑石至15g，加炒麦芽15g、炒谷芽15g，健脾和胃，增强纳食，继服7剂，医嘱同前。二诊（2026年3月19日）：患者服药7剂后，尿频、尿急症状消失，腰部无酸痛，倦怠乏力、口干咽燥、手足心热均消失，纳食正常，二便调。舌淡红，苔薄白，脉平和。复查尿常规：白细胞（-），尿蛋白（-），尿细菌培养阴性；肾功能无明显异常。辨证为气阴得复，湿热已清，予原方去萹蓄、瞿麦，减黄芩至8g，加白术12g，健脾益气，巩固疗效，继服7剂。停药后1周复查，各项指标均正常，随访1个月，未复发。【按语】慢性肾盂肾炎属中医“劳淋”范畴，其病程迁延，反复发作，核心病机为正虚邪恋，多表现为气阴两虚、湿热留恋，与现代医学中慢性肾盂肾炎反复感染、肾脏结构和功能轻度受损的特点相呼应。临床治疗需兼顾扶正与祛邪，不可偏废——若单纯清利，易耗伤气阴；若单纯补益，易助湿生热。本例患者采用清心莲子饮合八正散加减，以益气养阴、清热利湿为治法，贴合其气阴两虚、湿热留恋的证型。清心莲子饮源自《太平惠民和剂局方》，擅长益气养阴、清心利湿，适用于气阴两虚、湿热内蕴之证；八正散为清热通淋之经典方剂，可清除下焦湿热，缓解尿路刺激症状。两方合用，标本兼顾，随症调整用药，既补正气之虚，又清残留之邪，同时配合饮食、生活调护，增强体质，减少复发。临床需注意，慢性肾盂肾炎患者常因劳累、受凉、饮食不当等诱因导致病情反复，故治疗后期需注重巩固疗效，调理脾肾，增强正气，同时定期复查尿常规、