妊娠期肝内胆汁淤积症个案护理

妊娠期肝内胆汁淤积症个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，29岁，汉族，已婚，G1P0，末次月经2024年2月10日，预产期2024年11月17日，于2024年8月12日（孕30⁺2周）因“皮肤瘙痒1周，加重3天”入院。患者职业为公司职员，无吸烟、饮酒史，否认家族性肝病、皮肤病及妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）病史，家庭经济状况良好，医保类型为城镇职工医保，丈夫及家属陪伴入院，支持度高。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现双侧小腿皮肤瘙痒，夜间加重，无皮疹、红斑，无皮肤黄染，未予特殊处理；3天前瘙痒逐渐蔓延至大腿、腹部及上肢，夜间因瘙痒难以入睡，偶有轻微恶心，无呕吐、腹痛，无食欲下降，无尿色加深、粪便颜色变浅。于当地医院就诊，查肝功能示总胆汁酸（TBA）32μmol/L、谷丙转氨酶（ALT）175U/L，为进一步诊治转入我院，门诊以“妊娠期肝内胆汁淤积症”收住产科。（三）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无病毒性肝炎、胆囊炎、胆结石病史，无手术、外伤史，无药物过敏史（包括食物、药物及接触性过敏）。平素月经规律，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经。否认输血史，预防接种史随当地计划进行。（四）入院检查结果生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），体重68kg，较孕前增加12kg，宫高28cm，腹围90cm。产科检查：腹部膨隆，呈纵椭圆形，宫底位于脐上3横指，胎方位为左枕前（LOA），胎心音140次/分，律齐，无宫缩，阴道无流血、流液，宫颈管长度3.5cm（超声测量），未消失，宫口未开。实验室检查：肝功能：总胆汁酸（TBA）35μmol/L（参考值0-10μmol/L），谷丙转氨酶（ALT）180U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）150U/L（参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）18μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素（DBIL）8μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）10μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L）。血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L（参考值3.5-9.5×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（参考值40-75%），血红蛋白120g/L（参考值115-150g/L），血小板计数200×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L）。凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5s（参考值11-13s），活化部分凝血活酶时间（APTT）32s（参考值25-35s），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.5mg/L（参考值0-1mg/L）。其他：空腹血糖5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围，乙肝表面抗原（-），丙肝抗体（-），梅毒螺旋体抗体（-），人类免疫缺陷病毒抗体（-）。影像学检查：产科超声：胎儿双顶径7.5cm，股骨长5.6cm，头围26.8cm，腹围24.5cm，估测胎儿体重1400g，符合孕30周大小；羊水最大深度4.8cm，羊水指数13.5cm（参考值8-25cm）；胎盘位于前壁，厚度3.2cm，成熟度Ⅰ级，胎盘血流信号正常；肝、胆、胰、脾超声未见明显异常，胆囊壁无增厚，胆管无扩张。胎心监护（NST）：反应型，基线胎心135-145次/分，变异幅度5-10次/分，20分钟内出现3次胎动，每次胎动后胎心加速≥15次/分，持续≥15秒，无减速。（五）护理评估生理评估：患者四肢、躯干皮肤可见散在抓痕，无皮疹、破溃及感染迹象；夜间因瘙痒睡眠质量差，每日睡眠时间约4-5小时；饮食正常，每日进食3餐，每餐主食约100g，蛋白质（如鸡蛋、瘦肉）摄入约50g，无恶心、呕吐；大小便正常，每日尿量约1500ml，尿液颜色淡黄色，粪便为黄褐色；活动能力良好，可自主下床行走，无头晕、乏力。心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）测评，得分为58分（轻度焦虑）；患者自述“担心瘙痒影响胎儿，不知道这个病会不会让宝宝缺氧，晚上越想越睡不着”，对疾病预后及分娩安全性存在担忧，主动向护士询问治疗方案及胎儿监测方法，渴望获取疾病相关知识。社会评估：患者丈夫每日陪伴，能协助患者进行皮肤护理及胎动计数，家庭支持系统完善；患者可通过手机查阅疾病信息，但对网络信息的准确性存疑；单位已批准病假，无工作压力；与医护人员沟通顺畅，依从性良好。二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损的风险相关因素：胆汁淤积导致胆汁酸升高，刺激皮肤神经末梢引起瘙痒；夜间瘙痒加重，患者易无意识抓挠。诊断依据：患者存在全身皮肤瘙痒（视觉模拟评分VAS6分），皮肤可见散在抓痕，若不及时干预，可能出现皮肤破溃及感染。（二）焦虑相关因素：缺乏妊娠期肝内胆汁淤积症的疾病知识，担心胎儿预后（如胎儿窘迫、早产）及疾病对分娩的影响；夜间瘙痒导致睡眠质量下降，加重情绪紧张。诊断依据：SAS评分58分（轻度焦虑），患者主动表达对胎儿安全的担忧，睡眠时长缩短，情绪紧张，易烦躁。（三）知识缺乏：与对妊娠期肝内胆汁淤积症的病因、治疗、自我护理及胎儿监测方法认知不足有关诊断依据：患者询问“为什么会得这个病”“吃的药对宝宝有没有影响”“怎么知道宝宝在肚子里好不好”，无法准确复述胎动计数方法及复查时间，对出院后护理要点不了解。（四）潜在并发症：胎儿窘迫、早产、产后出血相关因素：胆汁酸升高影响胎盘血流及氧供，导致胎盘功能下降；肝功能异常可能影响凝血功能；ICP患者早产发生率较普通孕妇高；产后子宫收缩乏力或凝血异常可能引发产后出血。诊断依据：患者TBA35μmol/L、ALT180U/L（肝功能异常），ICP病史为胎儿窘迫、早产的高危因素；肝功能异常可能间接影响凝血功能，增加产后出血风险。三、护理计划与目标（一）针对“皮肤完整性受损的风险”的护理计划与目标护理计划：通过环境调整、皮肤护理、药物干预及瘙痒监测，缓解瘙痒症状，减少抓挠行为。护理目标：住院期间患者皮肤瘙痒VAS评分降至3分以下，皮肤抓痕逐渐愈合，无新的皮肤破损及感染发生。（二）针对“焦虑”的护理计划与目标护理计划：通过疾病知识宣教、心理疏导、家庭支持及放松训练，缓解患者焦虑情绪，改善睡眠质量。护理目标：出院前患者SAS评分降至40分以下，能主动表达内心感受，情绪稳定，睡眠时长恢复至每日7-8小时，对疾病预后及分娩有信心。（三）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理计划：采用“讲解-示范-复述”的方式，开展疾病知识、用药指导、胎动监测、饮食及出院护理等方面的健康教育。护理目标：出院前患者能准确复述ICP的常见病因、所用药物（熊去氧胆酸、炉甘石洗剂）的作用及注意事项，正确掌握胎动计数方法、饮食禁忌及复查时间，知晓异常症状（如胎动减少、瘙痒加重）的处理措施。（四）针对“潜在并发症”的护理计划与目标护理计划：通过密切监测胎心、胎动、肝功能及凝血功能，落实早产预防措施，备好急救物品，做好产后出血预防准备。护理目标：住院期间及出院后至分娩前，患者无胎儿窘迫、早产发生；产后24小时内出血量＜500ml，无产后出血。四、护理过程与干预措施（一）皮肤完整性受损风险的护理干预环境与生活护理：调整病室环境：保持病室温度22-24℃，湿度50-60%，避免强光直射及空气干燥；每日开窗通风2次，每次30分钟，保持空气清新，减少环境刺激。衣物与卫生指导：指导患者穿着宽松、柔软的纯棉睡衣，避免化纤、羊毛材质衣物摩擦皮肤；每日协助患者温水擦浴1次，水温控制在38-40℃（避免过热加重瘙痒），禁用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品；擦浴后及时涂抹温和的润肤露（如凡士林），保持皮肤滋润，每日2次。抓挠预防：修剪患者指甲至指端平齐（长度约1mm），边缘打磨光滑，避免指甲尖锐划伤皮肤；夜间瘙痒明显时，为患者佩戴棉质手套，减少无意识抓挠；告知患者瘙痒时可通过轻拍皮肤或转移注意力（如听音乐、看视频）缓解，避免用力抓挠。药物护理：口服药物：遵医嘱给予熊去氧胆酸片250mg口服，每日3次，餐后服用（促进药物吸收）。用药前告知患者药物作用为“促进胆汁排泄，降低胆汁酸水平，从根本上缓解瘙痒，对胎儿安全性较高”，同时提醒可能出现的不良反应（如轻微腹泻、恶心），若出现不适及时告知护士。患者用药期间未出现明显不良反应，用药1周后复查TBA降至22μmol/L。外用药物：遵医嘱给予炉甘石洗剂外用，每日2-3次，涂抹于瘙痒明显部位（避开皮肤破损处及黏膜）。用药前摇匀药液，用无菌棉签轻柔涂抹，告知患者“炉甘石洗剂可暂时缓解瘙痒，无明显副作用”，涂抹后避免立即穿衣，待药液干燥后再穿，以防药物脱落。瘙痒监测：每日上午10点、下午4点、晚上8点采用VAS评分法（0分=无瘙痒，10分=最剧烈瘙痒）评估患者瘙痒程度，记录评分变化及皮肤情况。入院第1天VAS6分，第3天5分，第5天4分，第7天3分，第10天2分，皮肤抓痕逐渐愈合，无新破损。（二）焦虑情绪的护理干预疾病知识宣教：每日下午3点与患者进行30分钟一对一沟通，用通俗易懂的语言讲解ICP的病因（如孕期雌激素升高抑制胆汁排泄、遗传因素等）、治疗方案（药物治疗+胎儿监测）及预后（多数患者经治疗后可顺利分娩健康胎儿），避免使用专业术语过多。同时结合患者的检查结果（如“胎心监护正常，胎儿目前很安全”“胆汁酸正在下降，说明治疗有效”），增强患者信心。心理疏导与情感支持：主动倾听患者的担忧，如患者提及“担心宝宝缺氧”时，回应“我们每天都会监测胎心和胎动，一旦有异常会及时处理，而且你的胆汁酸在下降，胎盘功能会慢慢改善，宝宝缺氧的风险会降低”；告知患者“夜间瘙痒是ICP的常见症状，我们会通过药物和护理帮你缓解，睡眠好了，情绪也会更稳定”。家庭支持与放松训练：与患者丈夫沟通，鼓励其多陪伴患者，参与护理过程（如协助擦浴、记录胎动），共同学习疾病知识；指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10分钟：取左侧卧位或半坐卧位，闭上眼睛，缓慢吸气3秒（腹部鼓起），屏息1秒，缓慢呼气5秒（腹部收缩），重复进行。患者反馈“做深呼吸后感觉放松多了，晚上能睡着6个小时了”。焦虑与睡眠监测：每日评估患者情绪状态，入院第5天复查SAS评分降至45分，第10天降至38分，患者情绪明显稳定，能主动与护士交流孕期感受，睡眠时长恢复至每日7-8小时。（三）知识缺乏的护理干预疾病知识与用药指导：发放ICP健康宣教手册，结合手册内容讲解“ICP的主要危害是影响胎儿，所以需要密切监测胎儿情况”“熊去氧胆酸是治疗ICP的首选药，需遵医嘱服用，不可自行停药”；采用提问式确认患者掌握程度，如“如果忘记吃一次熊去氧胆酸，应该怎么办”，患者能正确回答“想起后及时补吃，但如果接近下一次服药时间，就跳过错过的剂量，按正常时间吃，不加倍吃”。胎动计数指导：示范正确的胎动计数方法：每日早（8:00）、中（14:00）、晚（20:00）各取左侧卧位，安静计数1小时，将3次胎动数相加后乘以4，得到12小时胎动数（正常≥10次）；若1小时胎动＜3次或12小时胎动＜10次，立即卧床休息并联系医护人员。让患者现场练习计数，护士在旁指导，确保患者能准确操作，每日检查患者的胎动记录，入院期间患者12小时胎动数均为15-20次，无异常。饮食与休息指导：指导患者进食低脂、高蛋白、高维生素饮食，如清蒸鱼（每日50g）、瘦肉粥（每日100g）、新鲜蔬菜（菠菜、西兰花，每日200g）、水果（苹果、橙子，每日100g），避免油炸食品（如炸鸡）、辛辣刺激食物（如辣椒、花椒）及咖啡、浓茶（可能加重瘙痒）；告知患者每日保证7-8小时睡眠，取左侧卧位（改善胎盘血流），避免劳累，可适当下床散步（每日2次，每次15分钟），避免剧烈活动。出院护理指导：出院前1天，通过“问答+示范”的方式，让患者复述出院后要点：①继续口服熊去氧胆酸250mgtid，直至复查TBA正常；②每周复查肝功能（TBA、ALT、AST），孕34周后每周行胎心监护；③若出现瘙痒加重（VAS＞5分）、胎动减少、腹痛、阴道流血流液，立即就诊；④孕37-38周根据医生评估决定分娩时机。患者能准确复述所有要点，确认掌握。（四）潜在并发症的护理干预胎儿窘迫的预防与护理：胎心监测：每日上午9点、下午3点各用胎心监护仪监测胎心30分钟，记录胎心基线、变异及加速情况，若出现胎心减速（＜110次/分或＞160次/分），立即给予吸氧（2-3L/min，鼻导管），取左侧卧位，通知医生，遵医嘱静脉滴注5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2g（改善胎盘循环）。住院期间患者胎心均在120-160次/分，无异常减速。胎动监测：每日检查患者胎动记录，若发现胎动异常（如12小时＜10次），立即行胎心监护，排除胎儿窘迫。入院期间患者胎动正常，无异常情况。肝功能监测：每周复查肝功能（TBA、ALT、AST），观察胆汁酸及转氨酶变化，评估胎盘功能。入院第7天复查TBA22μmol/L、ALT120U/L、AST100U/L，第14天（出院前）复查TBA18μmol/L、ALT80U/L、AST70U/L，指标逐渐下降，胎盘功能改善。早产的预防与护理：宫缩监测：每日评估患者有无宫缩（如腹部发紧、腹痛），若出现不规则宫缩（每10分钟≥2次），立即让患者卧床休息，取左侧卧位，遵医嘱给予黄体酮胶囊200mg口服（抑制宫缩），并监测宫缩频率及强度。住院期间患者无宫缩，宫颈管长度稳定在3.5cm左右，无早产迹象。避免诱发因素：指导患者避免便秘（多吃膳食纤维，如芹菜、香蕉）、咳嗽（注意保暖，避免感冒）等增加腹压的动作，防止腹压升高诱发早产；告知患者避免剧烈活动，如爬楼梯、提重物，减少早产风险。产后出血的预防与护理：凝血功能监测：每周复查凝血功能（PT、APTT、FIB），入院期间患者凝血功能均在正常范围，无凝血异常。产后准备：出院前告知患者产后需密切观察阴道出血量（正常产后24小时出血量＜500ml），若出现出血量增多（如1小时湿透2片卫生巾）、血块增多或腹痛加剧，及时告知医护人员；指导患者产后尽早下床活动（产后6小时），促进子宫收缩，减少出血风险；备好产后止血药物（如缩宫素、米索前列醇）及输血用品，做好应急准备。五、护理反思与改进（一）护理工作亮点病情监测精准：通过“胎心+胎动+肝功能+瘙痒评分”的多维度监测，及时掌握患者病情变化（如胆汁酸下降、瘙痒缓解），为治疗方案调整提供依据，患者住院期间无并发症发生，护理效果显著。护理干预个性化：针对患者瘙痒程度（VAS6分）制定分层护理方案（如温水擦浴+炉甘石洗剂+熊去氧胆酸），结合患者焦虑情绪（SAS58分）开展针对性心理疏导，满足患者生理与心理的双重需求，患者依从性良好。健康教育具象化：采用“手册+示范+复述”的方式，将抽象的“胎动计数”“用药方法”转化为具体操作，如现场示范胎动计数，让患者通过“练习-纠错”掌握方法，避免了单纯“口头讲解”的局限性。（二）护理工作不足健康教育深度不足：患者对产后母乳喂养与ICP的关系了解不足，如询问“产后还能喂奶吗”，护士仅简单回答“可以喂”，未详细解释“ICP患者产后胆汁酸下降后可正常母乳喂养，熊去氧胆酸在乳汁中含量低，对新生儿影响小”，导致患者仍有顾虑。多学科协作欠缺：患者肝功能异常（ALT180U/L），未及时邀请肝病科医生会诊，仅依赖产科医生制定治疗方案，对肝功能恢复的评估不够全面（如未评估肝脏