第十人民医院临床三级医师查房制度

第十人民医院临床三级医师查房制度第一条

三级查房（一）科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房不少于2次：1.1重点解决疑难病例。1.2审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划。1.3决定重大手术及特殊检查及治疗。1.4对本科难以解决的病例，决定院内、外的会诊。1.5抽查病历和其他医疗文件书写质量。1.6结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况。1.7分析病例，介绍国内、外先进的理论及诊断、治疗新方法。1.8参加危重病人的抢救工作及科内突发事件的处理。1.9听取医师、护士对医疗、护理的意见。（二）主治医师每日查房至少1次：2.1对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查。2.2听取并指导住院医师、进修医师对诊断、治疗的分析及计划。2.3检查医嘱执行情况。2.4决定一般手术和必要的检查及治疗。2.5决定院内会诊。2.6有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录。2.7决定病人出院和转科。2.8参加对危重病人的抢救工作，及时掌握病情变化，采取有效的治疗措施，必要时应报请主任医师（含副主任医师）诊治。（三）住院医师对经治病人每日查房至少2次：3.1巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人，随时观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师检查病人。3.2主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断及治疗情况。3.3检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见。3.4检查当日医嘱执行情况，开写次晨特殊检查医嘱和临时医嘱。3.5记录相关资料，了解病人饮食情况。3.6征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。（四）上级医师查房时,下级医师要做好各项准备工作：4.1科主任、主任医师（含副主任医师）查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长必须参加；主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师必须参加。4.2准备好病历、影像学图片、各项检查报告及所需用的检查器材。4.3经治住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。4.4上级医师根据情况做必要的检查和病情分析，并修改处理意见。经修改的处理意见应记录在病程记录中，并请上级医师签名。（五）查房时应注意保护性医疗制度，对预后不良的疾病、或对病人有精神刺激的情况，不能在病人面前谈论。但对上述病情必须向家属讲解清楚。（六）各级医师对危重、大手术前后及特种检查后病人，应随时巡视、检查，掌握病情变化并及时予以处理。第二条

三级查房时限及要求（一）住院医师必须在新病人入院后2小时内进行一级查房。（二）主治医师在正常工作日必须在新病人入院后24小时内完成二级查房。（三）一般病例：主任/副主任医师必须在新病人入院72小时内进行三级查房。经三级查房后，如临床诊断明确，治疗方案确定，治疗效果良好，病情无反复，在以后住院期间可维持二级查房（统计时按三级查房计算）。（四）危重病例：对重危病人发出病危通知后当日内应有主任/副主任医师查房，连续三天。住院医师（包括进修医师、实习医师）应随时观察病情变化，必要时可随时请上级医师临时查房，被请医师不得拒绝。（五）疑难病例（指入院时诊断不明确；或住院期间辅助检查有重要发现，并将导致诊断治疗更改者；或治疗效果不好的病例）每周必须进行三级查房，入院二周诊断仍未明确必须有科内讨论，必要时可申请院内、外会诊和讨论。（六）出院/转院病例：对一般病例，在出院/转院前夕应进行二级查房（统计时按三级查房计算）；对危重、疑难病例，在出院/转院前夕进行三级查房。（七）急诊留观病例：当班医师必须在急诊留观病员入观后半小时内进行查房；住院总/主治医师必须在急诊留观病员入观后6小时内进行查房；主任/副主任医师必须在急诊留观病员人观后48小时内进行查房。（八）急诊危重留观病例，应随时观察病情变化并及时处理，必要时应请上级医师临时查房。第三条

三级查房内容（一）住院医师（进修医师、实习医师）对新入院病人首次查房，应详细询问病员的现病史（起病时间、主要症状、病情的演变过程、伴随症状、与本病有鉴别意义的阴性症状、诊治经过及发病后精神、食欲、体重、睡眠和大小便有无异常情况），既往病史（包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、重要药物应用史）系统性疾病回顾，个人史、月经史、婚育史及家族史，进行全面的体格检查，分析实验室与特殊检查结果，并对资料进行归纳，做出诊断和治疗计划；后续查房应包含病员症状、体征的变化、临床处理的依据、疗效的评价、实验室检查结果对诊断治疗意义的分析和疾病诊断、治疗计划变更的依据以及伙食生活等内容。危重病员应随时观察病情演变及救治效果。（二）主治医师首次查房应包含对疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查）进行核查、审核治疗计划、指出治疗过程中应该注意的问题；后续查房应根据病情演变及诊疗经过，着重疗效的评价、实验室检查结果对诊断、治疗意义的分析，对危重、疑难病例，查房应抓住病员目前的主要矛盾和解决矛盾的措施和方法。（三）主任/副主任医师首次查房，应包括对疾病诊断、治疗计划的意见以及治疗过程中应该注意的问题；后续查房应着重对诊断有无变更、治疗计划修订、疗效评估及诊治过程中注意事项。对危重、疑难病例查房应着重解决主要矛盾的措施和方法。第四条

下午交班查房（一）各病区由一位主治/副主任医师带领下级医师查房。（二）查房时间：16:00-16:30。（三）重点检查重危病人、当天和近期手术病人、特殊病人等，并作相应处理，同时应对一般病人做一次巡视查房。（四）检查当天的各种辅助检查报告，对未完成的诊疗工作及时向值班医师交班。（五）有危重病员须向当天夜值班医师床边交班，并填写病程记录和交班记录，值班医师应负责记录于值班本中。（六）下午交班查房，需填写日交班记录。第五条

晚间值班查房（一）由当天值班医师负责带领实习医师进行。（二）查房时间：19:30开始。（三）对一般病人进行巡视查房，重点检查下午交班所涉及的重危病人、当天和近期手术病人等，密切观察病情变化，并做相应处理，处理有困难应请示上级。（四）检查当天的各种辅助检查报告，及时给予相应处理（如：血气分析、血电解质、E