第十人民医院不良事件主动上报制度

第十人民医院不良事件主动上报制度第一条为持续深入贯彻落实《国家卫生健康委办公厅关于印发2023年国家医疗质量安全改进目标的通知》（国卫办医政函【2023】45号）、《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》（国卫医政发【2023】12号）等文件关于提高医疗质量安全不良事件报告率的要求，结合上海申康医院发展中心《市级医院不良事件统筹管理要点（2023版）》，特修订本制度。第二条不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者诊疗结果、增加患者负担，以及影响医院正常运行或使员工受到伤害的事件。第三条加强医院不良事件管理工作，有助于提高医疗安全负性事件的快速处置干预能力，防范医疗风险、减少意外伤害及相关损失。开展工作的重点在于提高不良事件的识别率和报告率，正确、及时上报不良事件，对于构建医疗机构医疗质量安全文化和学习平台，提升医疗质量安全水平具有重要意义。第四条我院对不良事件分类及责任部门分工如下：（一）医疗处置相关（责任部门：医务处、门急诊办公室）：诊疗过程中发生的医疗、护理等处置相关错误，包括但不限于患者身份识别或诊疗部位错误、误诊、漏诊、错误治疗、技术操作失误、标本遗失、报告标本差错、未按规范程操作等事件（手术或有创操作除外）；（二）手术（有创操作相关）（责任部门：医务处）：手术（有创操作）相关事件，包括但不限于非计划再次手术、麻醉不良事件、手术不良事件等；（三）药物相关（责任部门：临床药学部）：各类药物相关不良事件，包括但不限于药物不良反应、给药错误、药物过期等事件；（四）仪器设备器械耗材相关（责任部门：医学装备处）：因使用医疗仪器设备器械耗材造成的各类相关事件，包括但不限于器械耗材质量、不良反应等事件；（五）院感相关（责任部门：院感疾控处）：医院感染控制相关事件，包括但不限于医源性感染、术后感染、导管感染等事件；（六）输血相关（责任部门：输血科）：输血相关事件，包括但不限于用血错误、输血反应等事件；（七）意外事件（责任部门：后勤保障处、保卫科）：因不能预见的原因所引起的（非故意或过失）事件，包括但不限于跌倒、坠床、烧烫伤、意外拔管、自杀、失踪等事件；（八）防保相关（责任部门：院感疾控处）：防保类相关如放射防护、职业暴露、患者暴露等事件；（九）行政相关（责任部门：后勤保障处、基本建设处等各职能部门）：由于非医疗直接相关行政职能部门提供的业务职能未达预期，导致医疗运行受到损害，包括但不限于后勤、基建、治安、财务、信息、人事、科研、教学等事件；（十）医患沟通（责任部门：综合接待办、保卫科、患者体验科）：因医患沟通不良造成的各类相关事件，包括但不限于不遵医嘱、医患语言冲突、医患行为冲突、医疗纠纷等事件；（十一）其他：非以上分类事件。第五条我院对不良事件采取分级管理，按事件严重程度采用严重度评估等级矩阵（SeverityAssessmentCode），以严重结果与发生率作为评价参数，将不良事件分为4级。第六条我院不良事件主动上报原则：不良事件实行逢疑必报原则，院内各科室通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照本规定报告：（一）日常管理中发现医疗质量安全事件的；（二）患者以医疗损害为由直接向法院起诉的；（三）患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；（四）患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的；（五）患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。第七条我院不良事件主动上报流程：（一）发生或发现已导致或可能导致医疗事故的不良事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向相关职能部门报告。1级事件要求30分钟内上报，2-4级事件要求2天内上报。（二）上报人通过“OA系统-发起流程-医务处-不良事件上报”进行上报，填写联系方式、事件概述、选择相应职能部门，及时提交给医务处；（三）医务处根据不良事件情况选择相应职能部门并进行督办；（四）职能部门及时反馈后，由医务处进行确认并归档；1级事件上报院领导，由分管院长与院长批复后归档。第八条我院鼓励各科室对不良事件进行主动上报，并将上报结果