妊娠合并糖尿病酮症酸中毒昏迷个案护理

妊娠合并糖尿病酮症酸中毒昏迷个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，28岁，孕28+3周，因“意识模糊2小时，加重伴昏迷1小时”于2025年5月12日14:30急诊入院。患者既往无糖尿病病史，孕期未规律产检，末次月经2024年10月5日，预产期2025年7月12日。入院前3天出现口渴、多饮、多尿症状，每日饮水量约3000ml，尿量与饮水量相当，未予重视；入院前1天出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共4次，伴乏力、食欲减退；入院前2小时家属发现患者意识模糊，呼之能应但回答不切题，1小时前意识丧失，呼之不应，遂急送我院。（二）入院查体体温37.8℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血压90/60mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。患者呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。皮肤弹性差，口唇干燥，眼窝凹陷。呼吸深大，有烂苹果味。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，宫高26cm，腹围88cm，胎心142次/分，无宫缩。四肢肌张力减弱，病理征未引出。（三）辅助检查1.血糖：入院急查末梢血糖＞33.3mmol/L（血糖仪最大值），静脉血糖35.6mmol/L。2.血气分析：pH7.12，PaCO₂18mmHg，PaO₂85mmHg，HCO₃⁻6.5mmol/L，BE-22mmol/L，乳酸2.8mmol/L。3.尿常规：尿糖（++++），尿酮体（++++），尿蛋白（+），比重1.030。4.血生化：血钾5.8mmol/L，血钠128mmol/L，血氯95mmol/L，血尿素氮12.5mmol/L，血肌酐135μmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白32g/L。5.血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白110g/L，血小板计数220×10⁹/L。6.凝血功能：PT13.5秒，APTT35秒，TT16秒，FIB3.5g/L。7.胎心监护：基线140次/分，变异可，无晚期减速及变异减速。8.腹部B超：宫内单活胎，双顶径7.2cm，股骨长5.1cm，羊水最大深度4.5cm，胎盘功能Ⅱ级。（四）诊断1.妊娠合并糖尿病酮症酸中毒昏迷（DKA）2.孕28+3周单活胎3.电解质紊乱（高钾血症、低钠血症）4.代谢性酸中毒5.脱水状态二、护理问题与诊断（一）体液不足与糖尿病酮症酸中毒导致的渗透性利尿、呕吐丢失体液有关依据：患者皮肤弹性差，口唇干燥，眼窝凹陷，血压90/60mmHg，心率128次/分，尿量虽入院前多但入院时因昏迷未准确记录，血钠128mmol/L提示体液丢失过多。（二）电解质紊乱（高钾血症、低钠血症）与DKA时钾离子转移、补液及利尿有关依据：入院查血钾5.8mmol/L，血钠128mmol/L，符合高钾血症、低钠血症诊断。（三）代谢性酸中毒与酮体生成过多、酸碱平衡失调有关依据：血气分析pH7.12，HCO₃⁻6.5mmol/L，BE-22mmol/L，呼吸深大且有烂苹果味，提示严重代谢性酸中毒。（四）有胎儿受伤的危险与母体代谢紊乱、缺氧有关依据：患者处于DKA昏迷状态，母体存在严重代谢性酸中毒、电解质紊乱，可能影响胎盘血流及氧气供应，进而危及胎儿安全。（五）意识障碍与严重代谢性酸中毒、脑缺氧有关依据：患者入院时呈浅昏迷状态，呼之不应，对光反射迟钝。（六）有感染的危险与机体抵抗力下降、留置导尿管及静脉通路有关依据：患者白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，提示可能存在感染倾向，且入院后需留置导尿管监测尿量，建立多条静脉通路，增加感染风险。（七）营养失调：低于机体需要量与呕吐、食欲减退、能量消耗增加有关依据：患者入院前1天出现恶心、呕吐，食欲减退，孕期为特殊生理阶段，能量需求增加，现存在营养摄入不足情况。（八）焦虑（家属）与患者病情危急、担心母儿预后有关依据：家属在患者入院时表现出紧张、焦虑，频繁询问病情，对治疗及预后充满担忧。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24小时内）1.纠正脱水状态，使患者皮肤弹性改善，口唇湿润，血压维持在100/60mmHg以上，心率降至100次/分以下，尿量维持在30ml/h以上。2.纠正电解质紊乱，使血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L。3.改善代谢性酸中毒，使pH升至7.2以上，HCO₃⁻升至10mmol/L以上，呼吸频率恢复正常，烂苹果味消失。4.患者意识逐渐恢复，能简单应答。5.胎儿胎心监护正常，无宫内窘迫征象。（二）中期目标（入院2-7天）1.患者血糖稳定在8-12mmol/L（孕期糖尿病控制目标），无低血糖发生。2.电解质及酸碱平衡完全纠正，各项生化指标恢复正常。3.患者意识清楚，生命体征平稳，能配合治疗及护理。4.无感染等并发症发生。5.孕妇营养状况得到改善，能遵循糖尿病饮食原则。（三）长期目标（出院前）1.患者及家属掌握妊娠合并糖尿病的自我管理知识，包括血糖监测、饮食控制、适当运动及胰岛素使用方法。2.患者情绪稳定，积极配合孕期保健，按时产检。3.胎儿生长发育正常，无并发症发生，顺利维持妊娠至足月。四、护理过程与干预措施（一）急救护理与病情监测1.立即将患者安置于抢救室，取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息。给予面罩吸氧5L/min，监测血氧饱和度，维持在95%以上。2.迅速建立两条以上静脉通路，一条用于快速补液纠正脱水，另一条用于输注胰岛素及其他药物。选用18G静脉留置针，确保输液通畅。第一条通路先输注0.9%生理盐水，初始补液速度为1000ml/h，持续1-2小时，随后根据血压、心率、尿量及末梢循环情况调整补液速度，第2-6小时补液500-1000ml/h，之后每6-8小时补液250-500ml/h，24小时补液总量约4000-6000ml，根据脱水程度调整。补液过程中密切观察患者有无心力衰竭、肺水肿征象，如呼吸急促、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音等，及时调整补液速度。3.胰岛素治疗：采用小剂量胰岛素静脉滴注，将普通胰岛素25U加入0.9%生理盐水250ml中，配制成0.1U/（ml·h）的浓度，初始以0.1U/（kg·h）的速度输注（患者体重60kg，初始速度为6ml/h）。每小时监测末梢血糖一次，当血糖降至13.9mmol/L时，将输液改为5%葡萄糖注射液加胰岛素（按每3-4g葡萄糖加1U胰岛素），维持血糖在8-12mmol/L。避免血糖下降过快，以防发生低血糖及脑水肿，血糖下降速度以每小时3.9-6.1mmol/L为宜。4.病情监测：①生命体征监测：每15-30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压一次，待病情稳定后改为每1-2小时监测一次。②意识状态监测：每30分钟观察患者意识状态，记录GCS评分，直至意识恢复。③血糖监测：每小时监测末梢血糖，血糖稳定后改为每2-4小时监测一次，同时每日监测静脉血糖2-3次。④血气分析及电解质监测：入院后每2小时复查血气分析及电解质一次，直至pH、HCO₃⁻及电解质恢复正常，之后改为每日复查1-2次。⑤尿量监测：留置导尿管，准确记录每小时尿量及24小时出入量，维持尿量在30ml/h以上。⑥胎心监护：每2小时进行一次胎心监护，密切观察胎心变化，如有异常及时报告医生。⑦实验室指标监测：每日复查血常规、血生化、尿常规、凝血功能等，了解病情变化及治疗效果。（二）电解质紊乱的护理1.高钾血症的护理：入院时血钾5.8mmol/L，遵医嘱暂停含钾补液，密切观察患者有无心律失常、肌无力等症状。每2小时监测血钾一次，当血糖下降、补液量增加后，钾离子随尿液排出增多，易出现低钾血症，故当血钾降至5.0mmol/L时，开始补充氯化钾，将10%氯化钾15ml加入500ml液体中缓慢输注，补钾速度不超过20mmol/h，每日补钾量根据血钾结果调整，一般为3-6g。补钾过程中密切观察心电图变化，防止高钾血症或低钾血症引起心律失常。2.低钠血症的护理：入院时血钠128mmol/L，随着补液（0.9%生理盐水）的进行，血钠逐渐恢复。避免过快纠正低钠血症，以防发生渗透性脱髓鞘综合征，血钠升高速度控制在每小时0.5-1mmol/L，每日升高不超过8-10mmol/L。定期监测血钠水平，根据结果调整补液种类，必要时遵医嘱输注3%氯化钠注射液。（三）胎儿护理1.密切监测胎心：每2小时进行胎心监护，每次监护时间不少于20分钟，观察胎心基线、变异及有无减速。如出现胎心基线变异减少、晚期减速等宫内窘迫征象，立即报告医生，给予吸氧、改变体位等处理，必要时做好提前终止妊娠的准备。2.观察胎动：待患者意识恢复后，指导其每日数胎动3次，每次1小时，记录胎动次数，正常每小时胎动3-5次，12小时胎动不少于10次。如胎动异常，及时告知医护人员。3.定期复查B超：入院后第3天复查腹部B超，了解胎儿生长发育情况、羊水指数及胎盘功能，之后根据病情每周复查一次。（四）感染预防与护理1.严格执行无菌操作：进行静脉穿刺、导尿等操作时，严格遵守无菌技术规范，避免医源性感染。定期更换静脉留置针敷料，一般每72-96小时更换一次，如有渗血、渗液及时更换。2.留置导尿管护理：每日用0.5%聚维酮碘消毒尿道口及会阴部2次，更换引流袋一次，保持引流管通畅，避免扭曲、受压，引流袋低于膀胱水平，防止尿液反流。观察尿液颜色、性状及量，如出现尿液浑浊、异味等感染征象，及时报告医生，遵医嘱留取尿培养及药敏试验，给予抗感染治疗。患者意识恢复、能自行排尿后，及时拔除导尿管。3.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每2小时翻身一次，按摩受压部位，防止压疮发生。因患者皮肤弹性差，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。4.口腔护理：每日进行口腔护理2-3次，使用生理盐水擦拭口腔，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。5.病情观察：密切观察患者体温变化及有无感染灶，如肺部、尿路等，定期复查血常规，如有异常及时处理。（五）营养支持护理1.急性期护理：患者昏迷期间，遵医嘱禁食，通过静脉补液提供能量及营养物质，保证每日能量供应约1500-1800kcal，同时补充维生素、矿物质等。2.恢复期护理：当患者意识恢复、血糖稳定、呕吐停止后，逐渐给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等，每次50-100ml，每日5-6次。之后根据患者耐受情况逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后到普通糖尿病饮食。饮食原则为低糖、低脂、适量蛋白质、高膳食纤维，合理分配三餐，早餐占10%-15%，午餐占30%-35%，晚餐占30%-35%，加餐占15%-20%。控制总热量摄入，根据孕周及体重计算，孕中期每日增加300kcal，孕晚期每日增加450kcal。指导患者多吃新鲜蔬菜、适量水果（选择低糖分水果，如苹果、梨、柚子等，在两餐之间食用），避免食用高糖、高脂肪食物，如甜点、油炸食品等。3.饮食指导：由营养师根据患者具体情况制定个性化饮食方案，向患者及家属详细讲解饮食计划，包括食物种类、摄入量、烹饪方法等，确保患者能严格遵守。定期评估患者营养状况，根据体重增长情况调整饮食方案。（六）心理护理1.家属心理支持：患者病情危急，家属易产生焦虑、恐惧情绪。护理人员主动与家属沟通，及时告知患者病情变化、治疗方案及预后情况，用通俗易懂的语言解释医学术语，减轻家属的疑惑和担忧。鼓励家属表达内心感受，给予心理安慰和支持，让家属感受到医护人员的关心和重视。同时指导家属配合治疗，如协助观察患者病情、提供生活照顾等，增强家属的信心。2.患者心理护理：待患者意识恢复后，耐心向其解释病情，告知目前治疗进展及胎儿情况，减轻患者的心理负担。鼓励患者表达内心感受，对于患者的担忧和恐惧给予及时的疏导和安慰。向患者介绍成功案例，增强其战胜疾病的信心。在护理过程中，态度和蔼、动作轻柔，给予患者充分的关爱和照顾，建立良好的护患关系。（七）健康教育1.糖尿病知识教育：向患者及家属讲解妊娠合并糖尿病的病因、临床表现、并发症及危害，提高其对疾病的认识。告知患者孕期血糖控制的重要性，以及血糖控制不佳对母儿的影响。2.血糖监测指导：教会患者及家属正确使用血糖仪监测末梢血糖，包括采血方法、血糖仪校准、结果记录等。指导患者每日监测血糖4-7次，包括空腹、三餐前30分钟、三餐后2小时及睡前，如有不适及时监测。记录血糖监测结果，以便医生调整治疗方案。3.胰岛素使用指导：患者出院后需继续使用胰岛素控制血糖，护理人员教会患者正确的胰岛素注射方法，包括注射部位（腹部、上臂外侧、大腿外侧等）、注射角度、注射深度及轮换注射部位的方法。告知患者胰岛素的保存方法、注射时间及注意事项，如注射前需摇匀胰岛素（预混胰岛素）、注射后观察有无低血糖反应等。4.饮食与运动指导：再次强调糖尿病饮食原则，指导患者合理安排饮食，避免暴饮暴食。根据患者身体状况，指导其进行适当的运动，如散步、孕妇瑜伽等，每次运动时间20-30分钟，每周运动3-5次，运动强度以不感到疲劳为宜。避免在空腹或血糖过高、过低时运动，运动过程中如出现不适及时停止并监测血糖。5.孕期保健指导：指导患者按时进行产检，告知产检时间及项目。提醒患者注意休息，避免劳累，保持心情舒畅。指导患者观察胎动、宫缩等情况，如有异常及时就医。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.急救反应迅速：患者入院后，护理人员立即启动急救流程，迅速建立静脉通路、给予吸氧、监测生命体征等，为抢救患者生命争取了时间。在补液过程中，严格按照DKA补液原则进行，初始快速补液纠正脱水，随后根据病情调整速度，避免了心力衰竭等并发症的发生。2.病情监测细致：护理人员密切监测患者的意识状态、血糖、血气分析、电解质、胎心等指标，及时发现病情变化并报告医生，为医生调整治疗方案提供了准确依据。例如，在血糖降至13.9mmol/L时，及时改为葡萄糖加胰岛素补液，防止了低血糖的发生。3.并发症预防到位：针对感染、压疮、电解质紊乱等并发症，采取了一系列有效的预防措施，如严格无菌操作、加强皮肤护理、密切监测电解质等，患者在住院期间未发生感染、压疮等并发症。4.心理护理与健康教育并重：在治疗过程中，不仅注重患者的生理护理，还关注患者及家属的心理状态，给予及时的心理支持。同时，针对患者的病情，开展了系统的健康教育，提高了患者及家属的自我管理能力，为患者出院后的继续治疗和孕期保健奠定了基础。（二）存在的问题1.病情观察的预见性有待提高：在患者入院初期，虽然密切监测了各项指标，但对于患者可能出现的脑水肿等并发症的警惕性不够高，未提前做好相关预防措施的准备工作。2.与家属的沟通技巧有待加强：在与家属沟通时，虽然及时告知了病情变化，但对于家属提出的一些疑问，解释不够