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文档简介
广州捐卵合同签订前风险评估2025甲方(捐卵者):[姓名],性别:[男/女],出生日期:[年]年[月]月[日],身份证号码:[号码],住址:[地址],联系电话:[电话]。乙方(医疗机构/辅助生殖机构):[机构名称],统一社会信用代码:[代码],地址:[地址],法定代表人/负责人:[姓名],联系电话:[电话]。鉴于:1.甲方身体健康,符合国家及地方关于人类辅助生殖技术中卵子捐赠的资质要求,自愿同意捐赠其卵子用于辅助生殖目的。2.乙方是依法取得人类辅助生殖技术执业许可的医疗机构,具备开展卵子捐赠及相关辅助生殖技术的条件,同意为甲方进行健康评估、促排卵、取卵等医疗操作,并使用其卵子为意向受卵者/意向父母提供辅助生殖服务。3.双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上,依据国家有关法律、法规和政策规定,经充分协商,就甲方捐赠卵子及乙方提供相关医疗服务事宜,达成如下协议,以资共同遵守。第一条定义1.1卵子捐赠:指甲方同意将其卵子提供给乙方,用于意向受卵者/意向父母的辅助生殖治疗。1.2辅助生殖技术:指运用医学技术和方法assistingreproductivetechnology,涵盖促排卵、取卵、体外受精、胚胎培养、胚胎移植、胚胎冷冻等技术。1.3意向受卵者/意向父母:指与甲方达成协议,希望使用甲方捐赠的卵子进行辅助生殖治疗的个人或家庭。本协议不构成甲方对意向受卵者/意向父母任何承诺或保证。第二条甲方的权利与义务2.1权利:a.有权了解并要求乙方告知与卵子捐赠相关的医疗程序、风险、费用等信息。b.有权获得符合国家标准的医疗保健服务,包括全面的健康检查、心理评估和必要的医疗监护。c.有权在自愿、知情的情况下签署本协议及相关的知情同意书。d.有权获得与其捐赠卵子数量相当的、符合国家规定的补偿,用于覆盖其因捐赠行为直接产生的合理医疗费用、误工损失及必要的交通费用等。补偿方式和标准由双方根据国家规定协商确定,具体明细附后。e.有权要求乙方对其个人信息、捐赠记录严格保密,未经同意不得泄露给任何第三方。f.有权在捐赠完成后,根据国家规定和相关伦理指引,选择是否被告知以及被告知的程度关于由其捐赠的卵子所形成的胚胎、后代的相关信息。g.有权随时在无合理理由的情况下终止本协议,但已产生的、合理的医疗费用仍需承担。2.2义务:a.必须如实向乙方提供个人健康信息、病史、用药史等,并配合完成所有必需的检查和评估。b.必须保证其符合卵子捐赠的资质要求,若签订协议后发现自己不符合要求或存在可能影响捐赠安全的疾病,应立即通知乙方。c.必须严格遵守乙方的医疗指示,按医嘱进行促排卵治疗、配合取卵操作等。d.必须保证捐赠行为是自愿做出的,未受任何胁迫或不当利益诱惑。e.必须遵守乙方关于捐赠过程的各项规定,不得擅自离开医院或干扰医疗秩序。f.必须配合乙方进行必要的随访和检查,特别是关于卵子捐赠后可能出现的远期健康影响。g.必须尊重乙方对捐赠信息的保密要求,不得向无关第三方泄露。h.捐赠完成后,不得以任何理由要求乙方提供由其捐赠卵子形成的胚胎或后代的医疗信息、费用承担或建立亲子关系。第三条乙方的权利与义务3.1权利:a.有权根据国家法律法规和医疗规范,对甲方进行严格的健康筛查和心理评估,确保其具备捐赠资质。b.有权根据评估结果,制定并执行个性化的促排卵和取卵医疗方案。c.有权要求甲方遵守医疗流程和规定。d.有权按照本协议约定及国家规定收取相应的服务费用。3.2义务:a.必须确保其机构合法执业,具备开展卵子捐赠及相关辅助生殖技术的资质和条件。b.必须为甲方提供符合标准的医疗环境、设备和医疗服务。c.必须对甲方进行全面的健康检查、心理评估,并详细告知捐赠流程、技术风险、可能并发症、费用明细等信息,确保甲方在完全知情的情况下同意捐赠。d.必须遵循医疗伦理原则,保护甲方的隐私权和知情同意权。e.必须按照约定的方案和标准为甲方提供促排卵、取卵等医疗服务,并确保医疗操作符合规范。f.必须妥善保存甲方捐赠的卵子,并按照约定或规定处理剩余卵子。g.必须对甲方的个人信息、捐赠记录严格保密,建立完善的保密制度。h.必须承担因自身医疗过错导致甲方出现损害的医疗责任,依法进行赔偿。i.必须按照约定向甲方支付补偿费用。第四条费用与补偿4.1乙方应为甲方提供卵子捐赠相关的医疗服务所产生的费用(包括但不限于检查费、促排卵药物费、取卵手术费、麻醉费、实验室操作费等)由[甲方/双方按照国家规定协商分担/其他约定方式]承担。4.2甲方有权获得与其捐赠行为直接相关的补偿,具体补偿标准、方式和总额根据国家最新规定及双方协商确定,具体明细作为本协议附件一。补偿支付时间及条件:[具体约定]。4.3任何一方不得收取非法利益或索要额外费用。若涉及中介服务,相关费用由[中介方/意向受卵者/意向父母]承担,具体约定见本协议附件二或另行约定。第五条风险告知与责任承担5.1乙方必须向甲方充分告知卵子捐赠及相关辅助生殖技术可能存在的风险,包括但不限于:a.促排卵药物引起的卵巢过度刺激综合征(OHSS)、出血、感染、内分泌紊乱等。b.取卵手术可能导致的盆腔损伤、出血、感染等。c.体外受精及胚胎移植过程中的技术风险,如胚胎发育不良、移植失败等。d.多胎妊娠及其并发症的风险。e.胚胎冷冻和解冻的损失风险。f.捐赠后远期潜在的未知健康风险。g.知情同意方面可能存在的误解或未来发展的不确定性。5.2甲方确认已充分了解并理解上述风险,自愿承受与捐赠行为相关的潜在风险。5.3因乙方医疗过错或操作不当直接导致的甲方身体损害,由乙方承担相应的医疗责任和赔偿责任,依法处理。5.4因不可抗力(如自然灾害、政府行为等)导致协议无法履行或造成损失的,根据不可抗力的影响,部分或全部免除责任,但应及时通知对方并采取措施减少损失。5.5因甲方自身健康原因或非乙方医疗过错导致的损害,乙方不承担责任,但应尽到合理的告知和解释义务。第六条保密条款6.1甲乙双方应对在本协议签订及履行过程中知悉的对方的商业秘密、技术秘密以及甲方的个人隐私信息、健康信息、捐赠记录等承担保密义务。6.2未经对方书面同意,任何一方不得向任何第三方泄露上述信息,但法律法规另有规定或监管机构要求披露的除外。6.3保密期限不因本协议的终止而解除,持续有效[例如:直至信息公开为止/或其他约定年限]。6.4违反保密义务的一方应承担相应的法律责任,赔偿由此给对方造成的全部损失。第七条信息的处理与使用7.1甲方捐赠的卵子由乙方在符合规定的前提下进行管理和使用。7.2乙方应确保由甲方捐赠的卵子形成的胚胎,其后续使用(如移植、捐赠给其他意向者等)符合国家法律法规和伦理要求。7.3除非甲方明确同意或法律要求,乙方不得将涉及甲方捐赠信息的具体数据用于科研或其他商业目的,且需确保数据匿名化处理。7.4关于捐赠后子女的身份识别和信息获取,遵循国家相关规定和双方在本协议签订时或后续约定的方式处理。第八条协议的变更、解除与终止8.1本协议的任何变更,须经双方协商一致并签署书面补充协议。8.2除本协议另有约定外,任何一方单方面解除本协议,应提前[例如:30]日书面通知对方,并承担相应的违约责任(如已产生费用结算、补偿支付等)。8.3协议在以下情况下终止:a.双方约定的协议目的已实现(如卵子成功捐赠并用于移植)。b.协议因履行完毕而自然终止。c.因不可抗力导致协议无法继续履行。d.双方协商一致同意终止。e.一方严重违约,导致协议目的无法实现,守约方有权解除。8.4协议终止或解除后,双方应结清所有费用,乙方应向甲方支付约定补偿(如尚未支付),并应继续履行保密等后合同义务。第九条争议解决9.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议,双方应首先通过友好协商解决。9.2协商不成的,任何一方均有权向[乙方所在地/甲方所在地/协议签订地]有管辖权的人民法院提起诉讼。9.3在争议解决期间,除争议事项外,双方应继续履行本协议的其他条款。第十条法律适用本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。第十一条其他11.1本协议未尽事宜,由双方另行协商并签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。11.2本协议附件(如有)是本协议不可分割的组成部分,与本协议具有同等法律效力。11.3本协议一式[贰/叁]份,甲方、乙方各执[壹/贰]份,具有同等法律效力。11.4本协议自双方签字或盖章之日起生效。(以下无正文)甲方(签字):_________
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