中医诊所诊疗服务协议模板

中医诊所诊疗服务协议模板协议编号：[请自行填写]甲方（患者或其监护人/授权人）：姓名：________________________性别：_______出生年月：_______年_______月联系电话：________________________联系地址：____________________________________（若为未成年人或无民事行为能力/限制民事行为能力人，需填写监护人/授权人信息：姓名：________________________与患者关系：________________________联系电话：________________________联系地址：____________________________________）乙方（提供服务的中医诊所）：诊所名称：____________________________________诊所地址：____________________________________联系电话：________________________医疗机构执业许可证编号：________________________鉴于：1.甲方因身体健康需要，自愿前往乙方处接受中医诊疗服务。2.乙方是一家依法设立并取得《医疗机构执业许可证》的中医诊所，具备提供中医诊疗服务的专业资质和条件。3.为明确双方在诊疗服务过程中的权利与义务，保障诊疗活动的顺利进行，维护双方合法权益，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。第一条服务内容与方式1.1服务范围：乙方根据甲方的具体病情和需求，在其执业范围内为甲方提供中医诊疗服务，包括但不限于：中医辨证、中药处方、针灸、推拿、拔罐、艾灸、理疗等（具体诊疗项目及方案由双方根据实际情况协商确定）。1.2诊疗方案：乙方医师将根据甲方的病情、体质等因素，遵循中医理论和诊疗规范，为甲方制定个体化的初步诊疗方案。诊疗过程中，乙方有权根据甲方病情变化调整诊疗方案，并向甲方说明。1.3服务方式：主要通过甲方到乙方诊所接受现场诊疗的方式进行。具体诊次、疗程等安排，由双方根据诊疗需要协商确定。第二条双方的权利与义务（一）甲方的权利与义务2.1.1权利：(1)有权知悉自身病情、中医辨证结果、拟采用的诊疗方案（包括中药方剂组成、用法用量、针灸穴位、预期效果及可能的风险等）以及相关费用。(2)有权获得乙方提供的符合中医诊疗规范的诊疗服务。(3)有权对诊疗方案提出疑问，并要求乙方医师进行解释。(4)有权选择或拒绝乙方提出的某项具体诊疗措施（但需理解可能因此影响诊疗效果），并签署相关知情同意文件（如适用）。(5)个人隐私（包括病情、病史、体检资料等）依法受到保护，未经甲方同意，乙方不得向第三方泄露。2.1.2义务：(1)应向乙方如实、完整地陈述病情、病史（包括既往病史、过敏史、家族病史、目前正在服用的其他药物或接受的其他治疗等），不得隐瞒或提供虚假信息。(2)应遵医嘱按时接受诊疗，配合医师进行检查和治疗，如实反馈病情变化。(3)应按照约定或乙方公示的收费标准，按时足额支付诊疗费用及药品费用。(4)应遵守乙方诊所的各项规章制度，爱护诊所设施，保持就诊秩序。(5)妥善保管个人财物，如有遗失，乙方不承担责任（因乙方过错导致的除外）。(6)如为未成年人或无民事行为能力/限制民事行为能力人，其监护人/授权人应履行相应的监护和配合义务。(7)尊重乙方医务人员的人格和劳动，文明就医。（二）乙方的权利与义务2.2.1权利：(1)有权要求甲方如实提供与病情相关的信息，并对甲方的配合程度进行评估。(2)在遵守相关法律法规和诊疗规范的前提下，有权根据专业判断制定和调整诊疗方案。(3)有权按照公示的收费标准收取诊疗费用和药品费用。2.2.2义务：(1)严格遵守国家有关法律法规、医疗卫生管理规章制度和中医诊疗技术操作规范，恪守职业道德。(2)由具备合法执业资质的医师亲自为甲方进行诊察、辨证，并制定和实施诊疗方案。(3)向甲方详细解释病情、辨证结果、诊疗方案、用药方法、注意事项、可能发生的不良反应及应对措施等，保障甲方的知情权。(4)按照中医诊疗规范为甲方提供安全、合理的诊疗服务，确保所用中药饮片、代煎药（如提供）及医疗器械等符合质量标准。(5)对甲方的病情资料及个人隐私予以严格保密，不得随意泄露，法律法规另有规定的除外。(6)按照规定向甲方出具收费票据。(7)告知甲方中药的煎煮方法、服用方法、饮食禁忌及可能出现的正常反应或不良反应。(8)建立和妥善保管甲方的诊疗病历资料。第三条诊疗费用与支付3.1乙方按照物价部门相关规定及公示的收费标准收取诊疗费用（包括挂号费、诊查费、治疗费、药品费等）。具体费用以实际发生并经甲方确认的项目为准。3.2甲方应在每次诊疗服务结束后，按照乙方要求的结算方式（如现金、移动支付等）及时支付相关费用。3.3如涉及外购药品或检查，乙方应向甲方说明，相关费用由甲方自行承担。第四条保密条款4.1乙方承诺对在诊疗服务过程中知悉的甲方的个人信息、病情资料、诊疗记录等隐私内容予以严格保密，非经甲方书面同意或法律法规规定的情形，不得向任何第三方泄露。4.2甲方同意乙方在内部诊疗、质量控制、学术交流（需隐去可识别个人身份信息）等必要范围内使用其相关诊疗信息。第五条免责与风险告知5.1中医诊疗强调“辨证施治”、“个体差异”，其疗效受多种因素影响，包括但不限于甲方的病情严重程度、病程长短、体质差异、对药物的反应、遵医嘱程度等，乙方不能保证对所有疾病都能100%治愈或达到预期效果。5.2中药多为天然药物，但其成分复杂，仍可能存在一定的不良反应或过敏反应风险。甲方如在服药或接受治疗过程中出现任何不适，应立即停止使用并及时告知乙方医师。5.3因甲方未如实提供病情信息、不遵医嘱（如自行增减药量、停药、不按时复诊、不注意饮食禁忌等）或隐瞒重要病史导致诊疗效果不佳、延误病情或发生不良后果的，乙方不承担相关责任。5.4对于一些疑难杂症、慢性病或急性病，中医治疗可能仅作为辅助手段或需要中西医结合治疗，乙方会根据情况建议甲方及时转诊或结合其他治疗方式。甲方如拒绝转诊或其他合理建议，应自行承担可能的风险。第六条协议的变更、解除与终止6.1本协议经双方协商一致，可以书面形式变更或解除。6.2甲方如对乙方诊疗服务不满意，有权提前终止本协议，并结清已发生的诊疗费用。6.3乙方如发现甲方存在严重不配合诊疗、提供虚假信息或严重扰乱诊所秩序等行为，有权中止或终止本协议，并向甲方说明理由。6.4当本次诊疗服务结束或双方约定的诊疗周期完成，本协议自动终止。如需后续诊疗，双方可另行协商或重新签订协议。第七条争议解决7.1因本协议履行发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。7.2协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地的卫生健康行政部门投诉，或依法向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第八条其他8.1本协议未尽事宜，由双方另行友好协商解决，可签订补充条款，补充条款与本协议具有同等法律效力。8.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日