医保内部考评及奖惩制度

PAGE医保内部考评及奖惩制度一、总则（一）目的为加强公司医保管理工作，规范医保服务行为，提高医保服务质量，保障参保人员合法权益，根据国家相关法律法规及医保行业标准，结合公司实际情况，制定本考评及奖惩制度。（二）适用范围本制度适用于公司内所有涉及医保服务的部门、岗位及工作人员。（三）基本原则1.合法合规原则：严格遵守国家医保法律法规及相关政策规定，确保医保工作合法合规开展。2.客观公正原则：考评过程和结果应客观、公正，以事实为依据，避免主观随意性。3.激励约束原则：通过合理的奖惩措施，激励工作人员积极履行医保职责，约束违规行为。4.持续改进原则：根据考评结果，不断完善医保管理工作，提高服务水平。二、考评内容及标准（一）医保政策执行情况（30分）1.对医保政策的熟悉程度（10分）工作人员应熟练掌握国家及地方医保政策法规，每季度组织政策法规考核，成绩在90分及以上得810分；8089分得47分；6079分得13分；60分以下不得分。积极参加医保政策培训，无故缺席一次扣2分。2.医保政策的准确执行（20分）在医保服务过程中，严格按照政策规定办理医保业务，无违规操作。发现一次违规操作扣5分，情节严重的该项不得分。准确解读医保政策，为参保人员提供清晰、准确的政策咨询服务。因政策解读错误导致参保人员误解或投诉的，每次扣3分。（二）医保服务质量（40分）1.服务态度（15分）对待参保人员热情、耐心、周到，使用文明用语。接到参保人员投诉服务态度不好，经核实情况属实的，每次扣5分。及时响应参保人员需求，无推诿、拖延现象。出现一次推诿、拖延情况扣3分。2.服务效率（15分）严格按照规定的办理时限完成医保业务，按时办结率达到95%及以上得1215分；90%94%得811分；85%89%得47分；85%以下得13分。优化服务流程，减少参保人员排队等候时间。因流程繁琐导致参保人员长时间等待并引发投诉的，每次扣3分。3.服务准确性（10分）医保业务办理准确无误，无错登、漏登、错报等情况。发现一处错误扣2分，因错误给参保人员造成损失的，该项不得分，并依法承担相应责任。（三）医保基金管理（20分）1.基金使用合规性（10分）严格执行医保基金财务管理制度，确保基金专款专用，无截留、挪用、套取等违规行为。发现一次违规行为，该项不得分，并依法追究相关责任。规范医保费用结算，账目清晰，数据准确。出现账目混乱、数据错误等情况，每次扣3分。2.基金风险防控（10分）建立健全医保基金风险防控机制，定期开展风险排查。未按要求开展排查工作的，每次扣5分。对发现的基金风险隐患及时采取有效措施进行整改，整改不力的，每次扣3分。（四）医保信息管理（10分）1.信息系统操作规范（5分）严格按照信息系统操作规程进行医保业务操作，确保信息安全。因违规操作导致信息系统故障或数据泄露的，该项不得分，并依法承担责任。及时准确录入医保相关信息，信息录入准确率达到99%及以上得45分；95%98%得23分；95%以下得1分。2.信息数据维护（5分）定期对医保信息数据进行备份和维护，确保数据完整、可用。未按时备份数据或数据丢失的，每次扣3分。配合医保部门做好信息数据的统计、上报等工作，无迟报、漏报现象。出现一次迟报或漏报情况扣2分。三、考评方式及周期（一）考评方式1.日常检查：由公司医保管理部门定期或不定期对各部门、岗位的医保工作进行现场检查，记录检查情况。2.参保人员评价：通过设立意见箱、在线评价系统等方式，收集参保人员对医保服务的评价意见。3.数据统计分析：对医保业务数据、费用结算数据等进行统计分析，查找存在的问题。（二）考评周期考评周期为自然年度，每年1月1日至12月31日。每年1月对上一年度的医保工作进行全面考评。四、奖惩措施（一）奖励1.年度考评得分在90分及以上的部门或个人，授予“医保工作先进集体”或“医保工作先进个人”称号，并给予一定的物质奖励。2.在医保政策执行、服务质量提升、基金管理等方面表现突出，为公司赢得荣誉或做出重大贡献的，给予特别奖励，奖励金额根据贡献大小确定。3.对提出合理化建议并被公司采纳，有效改进医保工作的部门或个人，给予相应的奖励。（二）惩罚1.年度考评得分在60分以下的部门或个人，给予警告处分，并进行全公司通报批评。2.对违反医保政策法规及公司制度，出现违规操作、服务质量问题、基金管理风险等情况的，视情节轻重给予相应的经济处罚：一般违规行为，每次扣发绩效奖金5001000元。较严重违规行为，每次扣发绩效奖金10003000元，并责令限期整改。严重违规行为，扣发绩效奖金30005000元，解除劳动合同，并依法追究相关责任。3.因违规行为给公司造成经济损失的，除给予经济处罚外，还应承担相应的赔偿责任。五、考评结果应用（一）与绩效挂钩将医保考评结果纳入工作人员年度绩效考核体系，作为绩效奖金发放、岗位晋升、评先评优的重要依据。（二）改进工作针对考评中发现的问题，各部门要制定整改措施，限期整改。医保管理部门要跟踪整改情况，确保问题得到有效解决，不断提升医保管理水