疟疾诊疗规范课件

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讲师

李四CONTENTS目录01

疾病概述02

病原学与传播途径03

临床表现04

诊断方法CONTENTS目录05

治疗原则与药物选择06

预防与控制07

输入性疟疾防控要点疾病概述01疟疾的定义与危害疟疾的定义

疟疾（Malaria）俗称“打摆子”“冷热病”，是由疟原虫感染引起的全球性寄生虫传染病，主要通过雌性按蚊叮咬传播，临床以周期性寒战、发热、出汗、贫血及脾肿大为特征。病原体与分类

病原体为疟原虫，隶属囊泡藻界，感染人体的主要有间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟原虫和卵形疟原虫，其中恶性疟致死率最高，可引发脑型疟等凶险发作。全球流行现状

据世界卫生组织统计，2023年全球约2.63亿疟疾病例，59.7万人死亡，95%病例集中在非洲，5岁以下儿童为主要受害人群；我国虽已消除疟疾，但输入性病例仍需警惕。主要危害表现

疟疾可导致严重贫血、脾肿大，重症病例出现黄疸、意识障碍、昏迷甚至死亡；恶性疟病情进展迅速，若不及时治疗可在短时间内危及生命，是全球重要的公共卫生问题。全球流行现状与趋势全球流行概况据世界卫生组织统计，2023年全球约有2.63亿疟疾病例，其中95%集中在非洲地区，导致约59.7万人死亡，大多数为5岁以下儿童。主要流行区域疟疾主要流行于非洲中部、南亚、东南亚及拉丁美洲等地区。此外，中东、中亚部分地区及美洲的墨西哥、海地、多米尼加共和国等也有疟疾流行。流行趋势与挑战2000年至2020年间，由于全球防控努力，疟疾相关死亡率下降约30%。但自2020年以来，受COVID-19大流行影响，疟疾控制干预措施中断、医疗资源获取减少，死亡人数呈上升趋势。我国流行现状我国于2021年通过世界卫生组织消除疟疾认证，但输入性病例仍需警惕，尤其春节等人员流动高峰时期，输入性疟疾风险上升。我国消除疟疾进展与挑战

消除疟疾的里程碑成就我国于2021年通过世界卫生组织消除疟疾认证，实现了从疟疾高流行国家到无本地传播的历史性跨越，为全球疟疾防控贡献了中国方案。

当前面临的主要挑战输入性病例仍是主要威胁，春节等节假日期间返乡人员增多，可能导致输入性疟疾传播风险上升，需加强入境人员健康监测与管理。

持续防控的关键策略需强化疟疾病例早期发现与规范治疗，加强医务人员培训以提高诊断能力，同时加强公众健康教育，特别是出国人员的疟疾防护意识。

国际合作与全球责任我国在自身消除疟疾后，积极参与全球疟疾防控，通过技术援助、药品提供等方式支持其他疟疾流行国家，共同推动全球疟疾消除目标的实现。病原学与传播途径02疟原虫种类与特征01间日疟原虫（P.vivax）潜伏期约14天，偏好侵入较早期网织红细胞，可形成休眠子导致复发，典型发作周期为48小时。02恶性疟原虫（P.falciparum）潜伏期约12天，可侵入任意红细胞，无休眠子，易引发脑型疟等凶险症状，发作周期48小时，是致死率最高的疟原虫种类。03三日疟原虫（P.malariae）潜伏期约30天，裂体增殖周期72小时，无休眠子，贫血症状相对轻微，疟原虫可在血液中存留数年导致复发。04卵形疟原虫（P.ovale）潜伏期约14天，与间日疟原虫类似可形成休眠子，复发可迟至感染后6年，发作周期48小时，全球分布相对少见。05诺氏疟原虫（P.knowlesi）主要宿主为猕猴，东南亚地区流行，裂体增殖周期24小时，易被误诊为恶性疟，可引起严重感染。疟原虫生活史人体内发育阶段疟原虫在人体内发育分为红细胞外期和红细胞内期。红外期为子孢子侵入肝细胞裂体增殖，间日疟和卵形疟存在休眠子可导致复发；红内期为裂殖子侵入红细胞发育繁殖，引起周期性临床发作。蚊体内发育阶段雌性按蚊叮咬感染者后，雌雄配子体在蚊胃内结合形成合子，发育为囊合子，最终产生子孢子并移至唾液腺，当蚊再次叮咬时传播给新宿主。不同疟原虫生活史差异间日疟和卵形疟有迟发型子孢子，可引起复发；恶性疟和三日疟无休眠子，不会复发。恶性疟原虫可侵入任意红细胞，间日疟偏好网织红细胞，导致不同的临床特点。传播途径与流行环节主要传播途径疟疾主要通过受染的雌性按蚊叮咬传播，这是最主要的传播途径。少数情况下可经输血、母婴垂直传播或共用受污染针头感染。传染源疟疾现症患者或无症状带虫者，其血液中具有配子体者便成为传染源。血液中原虫密度越高，配子体密度越高，传播机率越大。传播媒介传播媒介主要为按蚊，雌蚊叮咬感染者后，疟原虫在其体内发育繁殖，再次叮咬时将病原体注入健康人体。易感人群人群普遍易感，儿童发病率高。在热带及亚热带地区一年四季都可以发病，并且容易流行。有在疟疾流行区居住或旅行史的人群感染风险高。临床表现03典型发作周期（冷-热-汗三期）发冷期：骤起畏寒与寒战患者首先出现四肢末端发凉，迅速蔓延至背部及全身，皮肤起鸡皮疙瘩，口唇、指甲发绀，颜面苍白，全身肌肉关节酸痛。继而全身发抖，牙齿打颤，即使加盖多床被子也难以缓解，此阶段持续约10分钟至1小时，随后寒战自然停止，体温开始上升。发热期：高热伴全身症状冷感消失后，面色转红，发绀消退，体温迅速攀升，可达40℃以上。患者常感痛苦难忍，可出现辗转不安、呻吟不止，部分患者伴有谵妄、撮空，甚至抽搐或不省人事，同时伴有剧烈头痛、顽固呕吐。此期持续2～6小时，个别可达10余小时，发作数次后唇鼻常见疱疹。出汗期：大汗后体温骤降高热后期，患者颜面、手心先出现微汗，随后遍及全身，大汗淋漓，衣物湿透。2～3小时内体温迅速降低，常可降至35.5℃。患者此时感觉舒适，但极度困倦，常安然入睡，醒后精神轻快，食欲恢复，进入间歇期。不同类型疟疾的临床特点

间日疟与卵形疟间日疟与卵形疟潜伏期一般为14天，典型发作周期为48小时，表现为周期性寒战、发热、出汗。间日疟与卵形疟存在迟发型子孢子，可导致复发，多见于病愈后的3-6个月。

恶性疟恶性疟潜伏期约12天，发作周期不规律，为36～72小时，常表现为持续高热、头痛、呕吐，可引发脑型疟等凶险发作，出现意识障碍、昏迷甚至死亡，病死率较高。

三日疟三日疟潜伏期长达30天，发作周期为72小时，症状相对较轻，发作类似间日疟，但发热持续时间及间隔较规律，若不治疗，症状可在10～30日内自然消退，但可能复发。

诺氏疟诺氏疟原虫是东南亚地区的病原体，主要感染在森林附近或森林中生活或工作的人，其裂体增殖周期为24小时，临床发作较为频繁，病情进展较快。重症疟疾的临床表现恶性疟为主的高危类型重症疟疾主要由恶性疟原虫感染引起，病情进展迅速，若不及时治疗可在短时间内危及生命。间日疟、卵形疟及三日疟一般较少发展为重症，但在免疫力低下人群中也可能出现严重症状。全身严重症状表现患者可出现持续高热（体温可达40℃以上）、寒战、剧烈头痛、全身肌肉酸痛、恶心呕吐等症状，同时伴有明显的全身中毒症状，如精神萎靡、乏力、食欲减退等。脑型疟的典型表现脑型疟是重症疟疾最严重的类型之一，主要表现为意识障碍、嗜睡、谵妄、昏迷，部分患者可出现癫痫发作。婴幼儿、孕妇及无免疫力的旅游者是脑型疟的高发人群，病死率较高。其他重要器官损害重症疟疾还可导致多器官功能损害，如溶血性贫血（表现为黄疸、血红蛋白尿）、急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、低血糖等，严重者可因多器官功能衰竭而死亡。特殊人群的临床表现

婴幼儿疟疾婴幼儿疟疾发热多不规则，可表现为持续高热或体温忽高忽低，在发热前可以没有寒战表现，或仅有四肢发凉、面色苍白等症状。婴幼儿疟疾高热时往往容易发生惊厥。

孕妇疟疾孕妇感染疟疾可能对母婴健康造成严重影响，可能导致流产、早产、低出生体重儿等不良妊娠结局。孕妇感染恶性疟时，病情可能更为严重，且感染的孕妇可能通过胎盘将疟原虫传给胎儿。

脑型疟患者脑型疟是恶性疟的严重并发症，常见于婴幼儿、孕妇和去高疟区的旅游者。症状有40℃以上高热，严重头痛，嗜睡，谵妄，神志错乱，甚至死亡。诊断方法04流行病学史采集

流行区居留史询问患者是否曾在非洲中部、南亚、东南亚及拉丁美洲等疟疾流行区居住或旅行，这些地区是疟疾的主要流行区域。

近期发作史了解患者近年是否有疟疾发作史，有发作史者再次感染或复发的风险较高。

输血或血制品接触史确认患者近期是否接受过输血或血制品，因输入带疟原虫者的血液可能感染疟疾，输血感染潜伏期通常为7～10天。

蚊虫叮咬史询问患者在流行区是否有被蚊虫叮咬的经历，按蚊叮咬是疟疾最主要的传播途径。实验室检查：血涂片镜检

血涂片镜检的意义血涂片镜检是诊断疟疾的金标准，通过显微镜直接观察疟原虫形态，可明确疟原虫种类及密度，为临床治疗方案选择提供依据。

血涂片制作要求通常采集患者末梢血液，制作薄血片和厚血片。薄血片便于疟原虫种类鉴别，厚血片可提高检出率，尤其适用于低原虫密度感染者。

最佳采血时机应在患者寒战发作时采血，此时疟原虫密度较高，易于检出。对于临床高度怀疑疟疾而血片多次阴性者，需多次重复检查或结合骨髓穿刺涂片查找疟原虫。

染色与镜检方法常用吉姆萨染色或瑞氏染色法，染色后在显微镜下观察疟原虫的环状体、滋养体、裂殖体及配子体等不同发育阶段形态特征，以确定疟原虫种类。快速诊断试纸（RDTs）应用

RDTs的检测原理快速诊断试纸（RDTs）通过检测疟原虫特异性抗原进行诊断，适用于医疗条件较差的地区。

RDTs的优势特点RDTs操作简便，无需复杂设备，可快速获得检测结果，有助于疟疾的现场快速筛查和早期诊断。

RDTs的适用场景尤其适用于基层医疗机构、疟疾流行区现场以及不具备显微镜检查条件的场合，能及时为临床诊疗提供依据。分子生物学检测技术

聚合酶链反应（PCR）检测PCR检测具有高灵敏性和特异性，可直接检测血样或滤纸干血滴中的疟原虫，已发展出巢式PCR、反转录酶PCR、PCR-ELISA等多种方法，能检测恶性疟原虫及间日疟原虫。

DNA探针检测DNA探针检测具有良好的特异性和稳定性，可用于疟原虫的鉴别诊断，为疟疾检测提供了另一种可靠的分子生物学手段。鉴别诊断要点

与常见感染性疾病的鉴别血吸虫病：有疫水接触史，伴腹泻、黏血便，嗜酸性粒细胞增多，血吸虫病试剂盒检测抗体、抗原阳性。阿米巴肝脓肿：不规则发热，肝肿大伴压痛，超声可见肿块，白细胞及中性粒细胞增多。败血症：有感染灶，寒战高热，迁徙性脓肿，血细菌培养阳性。

与非感染性疾病的鉴别伤寒：初为弛张热后转为稽留热，伴玫瑰疹、胃肠道症状，血、骨髓细菌培养及肥达氏反应阳性。钩端螺旋体病：有腓肠肌痛、皮肤黏膜出血，血清免疫学试验阳性。急性肾盂肾炎：伴腰酸、尿频尿痛，尿中红白细胞及蛋白阳性，尿液细菌培养阳性。

与脑性疟昏迷的鉴别需与脑膜炎、脑炎、癫痫、脑脓肿、脑瘤、脑血管意外等鉴别。脑性疟患者多有近期疟疾流行区居留史，临床表现为高热寒战、昏迷抽搐，血涂片或骨髓涂片可查见疟原虫。

不典型症状疟疾的鉴别要点婴幼儿疟疾发热多不规则，可无寒战，易惊厥；部分患者仅表现为不规律发热伴脾肝肿大及贫血，需结合流行病学史，多次血涂片或骨髓穿刺查找疟原虫，必要时行治疗性诊断（试用氯喹48小时发热控制者可能为疟疾）。治疗原则与药物选择05基础治疗与对症支持

休息与隔离要求发作期及退热后24小时应卧床休息，避免劳累。按虫媒传染病做好隔离，患者所用注射器需洗净消毒，防止交叉感染。

饮食与补液原则食欲不佳者给予流质或半流质饮食，恢复期转为高蛋白饮食；吐泻不能进食者需适当补液，维持水、电解质平衡。有贫血者可辅以铁剂治疗。

症状对症处理寒战时注意保暖；大汗后及时擦干并更换衣被，避免受凉；高热时优先采用物理降温，过高热患者可药物降温。严密观察凶险发热者生命体征，详细记录出入量。抗疟药物分类与作用机制单击此处添加正文

控制临床症状药物：杀灭红细胞内疟原虫此类药物主要作用于疟原虫红内期无性体，快速控制发热等症状。常用药物包括青蒿素类（如双氢青蒿素）、氯喹（仅限敏感地区）、咯萘啶等，其中青蒿素类药物因高效低毒及与其他药物无交叉抗药性，广泛用于抗氯喹恶性疟治疗。控制复发与传播药物：杀灭肝内期疟原虫及配子体代表药物为磷酸伯氨喹，能杀灭间日疟和卵形疟肝内休眠子，防止复发；同时可抑制配子体在蚊体内发育，减少传播。但需注意其可能引发G6PD缺乏者急性血管内溶血，使用时需监测。联合用药策略：以青蒿素为基础的复方疗法（ACT）WHO推荐ACT为恶性疟一线治疗方案，如双氢青蒿素/磷酸哌喹片、青蒿琥酯/阿莫地喹片等。通过不同作用机制药物联合使用，可缩短疗程、提高疗效，并延缓疟原虫抗药性产生。特殊人群用药：孕妇与肝肾功能不全者孕妇感染疟疾首选青蒿素类药物（如青蒿琥酯），避免使用伯氨喹；肝肾功能不全者需调整氯喹、哌喹等经肝肾代谢药物的剂量，严密监测不良反应。不同类型疟疾的治疗方案

间日疟与卵形疟治疗方案采用氯喹与伯氨喹联合治疗。氯喹杀灭红内期疟原虫以控制发作，伯氨喹杀灭红外期疟原虫（休眠子）防止复发，并能抑制配子体发育以减少传播。需注意伯氨喹可能引发G6PD缺乏者溶血，用药前应筛查，孕妇禁用。

恶性疟治疗方案在氯喹敏感地区可使用氯喹，但因多数流行区恶性疟原虫对氯喹已产生抗性，目前推荐以青蒿素类药物为基础的复方或联合用药（ACT），如双氢青蒿素/磷酸哌喹片、青蒿琥酯/阿莫地喹片等。同时，可联合单剂低剂量伯氨喹以减少传播，不受G6PD缺陷影响。

三日疟治疗方案常用氯喹杀灭红内期疟原虫以控制发作。因三日疟原虫无休眠子，无需进行抗复发治疗。治疗时需确保足量、足疗程用药，以彻底清除体内疟原虫，避免病情反复。

重症疟疾治疗方案对于出现高热、昏迷、抽搐等凶险症状的重症患者，需立即静脉注射青蒿琥酯进行抢救。同时辅以退热、补液、抗惊厥等支持治疗，密切监测生命体征变化，及时处理并发症，降低病死率。重症疟疾的救治流程

01早期识别与评估重点关注恶性疟患者出现持续高热（≥40℃）、意识障碍、抽搐、呼吸困难、少尿等凶险症状，同时评估血常规（贫血、血小板减少）、肝肾功能及乳酸水平，快速判断病情严重程度。

02抗疟原虫治疗立即采用静脉注射青蒿琥酯，成人首剂60mg（或按体重2.4mg/kg），72小时内每12小时重复给药，总疗程3天；儿童剂量按体重计算，确保快速杀灭红内期疟原虫，控制感染进展。

03支持治疗与并发症处理维持水电解质平衡，纠正低血糖（静脉输注葡萄糖）；高热者采用物理降温，避免使用阿司匹林；出现脑水肿时给予甘露醇脱水，呼吸衰竭者及时气管插管机械通气，预防多器官功能衰竭。

04监测与病情观察严密监测生命体征、意识状态、尿量及血常规、凝血功能变化，记录24小时出入量；治疗后48小时复查血涂片，评估疟原虫清除情况，及时调整治疗方案，防止病情反复或恶化。抗疟药物耐药性及其应对

耐药性现状与主要类型恶性疟原虫对氯喹的耐药性已在全球多个地区广泛出现，部分东南亚地区还出现了青蒿素部分耐药株，给疟疾治疗带来挑战。

耐药性产生的原因不规范用药（如剂量不足、疗程不够）、药物压力选择、疟原虫基因变异是耐药性产生的主要原因，尤其在医疗资源匮乏地区问题突出。

应对策略：联合用药WHO强烈推荐采用以青蒿素类药物为基础的复方或联合用药（ACT），如双氢青蒿素/磷酸哌喹片等，以延缓耐药性产生。

监测与管理措施建立疟原虫耐药性监测网络，及时掌握耐药株分布；严格遵医嘱用药，确保足量足疗程治疗，避免自行停药或更改方案。预防与控制06个人防护措施

防蚊叮咬核心手段使用长效杀虫蚊帐，推荐含拟除虫菊酯成分产品；暴露皮肤涂抹含避蚊胺（DEET）的驱蚊剂，外出时穿长袖衣裤及浅色衣物。

环境蚊虫孳生控制定期清理居住环境积水（如花盆、轮胎等），填平洼地，使用纱窗纱门阻隔蚊虫进入室内，必要时采用杀虫剂喷雾处理。

药物预防注意事项进入疟疾流行区前7天开始服用预防药物（如氯喹、多西环素等），停留期间持续用药，离开疫区后需继续服用4周，具体方案遵医嘱。

高风险人群重点防护孕妇、婴幼儿及免疫力低下者应避免前往高流行区；必须出行时加强防护，携带应急抗疟药品，出现症状立即就医。药物预防方案高风险地区预防用药选择进入疟疾流行区前，应在医生指导下服用预防药物。常用药物包括氯喹（仅限氯喹敏感地区）、阿托伐醌-氯胍固定组合、多西环素等。用药时间与疗程预防用药需在出发前一周开始服用，在流行区期间持续用药，离开疫区后仍需继续服用一个月，以确保彻底阻断疟原虫感染。特殊人群用药注意事项孕妇、8岁以下儿童及肝肾功能不全者需谨慎选择药物。例如，多西环素不建议用于8岁以下儿童和孕妇，可选择其他安全替代药物。药物预防的局限性药物预防并非100%有效，且