强直性脊柱炎中期个案护理

强直性脊柱炎中期个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，38岁，已婚，育有1子，从事建筑施工工作，家庭经济状况中等。患者于2023年5月因“反复下腰背痛2年，加重伴双侧髋关节疼痛3个月”入院。患者自述无药物过敏史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，家族中父亲曾患有强直性脊柱炎（AS），母亲及子女身体健康。（二）现病史患者2年前无明显诱因出现下腰背部隐痛，以夜间及晨起时明显，晨起后需活动30分钟左右僵硬感方可缓解，初始未重视，自行服用“布洛芬片”后疼痛可暂时缓解。近1年症状逐渐加重，腰背痛频率增加，夜间常因疼痛惊醒，需起身活动后才能再次入睡，晨僵时间延长至1小时。3个月前出现双侧髋关节疼痛，行走时疼痛加剧，上下楼梯困难，无法长时间站立或久坐（持续站立/坐立超20分钟即出现明显疼痛），日常活动受限，遂至我院风湿免疫科就诊，门诊以“强直性脊柱炎（中期）”收入院。（三）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重68kg，身高175cm，体重指数（BMI）22.2kg/m²。一般状况：神志清楚，精神稍差，情绪略显焦虑，面色正常，营养中等，主动体位但行走步态蹒跚，需缓慢移动。专科评估：疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，下腰背部疼痛评分7分，双侧髋关节疼痛评分6分，疼痛以钝痛为主，夜间及活动时加重。脊柱活动度：枕墙距3cm（正常0cm），指地距45cm（正常0cm），Schober试验阳性（弯腰后骶髂关节连线中点上10cm处上升距离为2.0cm，正常应≥3.0cm），胸廓活动度3cm（正常≥5cm）。关节活动度：双侧髋关节屈曲受限（左侧屈髋85°，右侧屈髋80°，正常≥120°），内旋、外旋均受限（左侧内旋15°、外旋20°，右侧内旋10°、外旋15°，正常均≥30°），膝关节、踝关节活动度正常。其他：骶髂关节压痛（+），脊柱棘突压痛（+），无下肢麻木、无力，无晨僵时的外周关节肿胀。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（正常50%-70%），红细胞计数4.9×10¹²/L（正常4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（正常130-175g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）。炎症指标：血沉（ESR）38mm/h（正常男性0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）32mg/L（正常0-10mg/L），均高于正常范围，提示存在炎症活动。免疫指标：人类白细胞抗原B27（HLA-B27）阳性，类风湿因子（RF）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性，排除类风湿关节炎。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（正常13-35U/L），血肌酐（Scr）85μmol/L（正常57-111μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），肝肾功能未见异常。影像学检查：骶髂关节X线片：示双侧骶髂关节间隙变窄（左侧间隙约1.5mm，右侧约1.2mm，正常约2-4mm），关节面模糊，软骨下骨密度增高，可见散在小囊状骨质破坏，符合强直性脊柱炎骶髂关节改变Ⅱ级（修订纽约标准）。脊柱X线片：示腰椎椎体边缘骨质增生，椎小关节间隙变窄，腰椎生理前凸减小，未见明显“竹节样”改变，符合强直性脊柱炎中期脊柱改变。骶髂关节CT：示双侧骶髂关节软骨下骨侵蚀，关节面硬化，关节间隙内可见少量积液，进一步明确骶髂关节炎症程度。脊柱MRI：示腰椎椎体骨髓水肿，骶髂关节骨髓水肿，未见脊髓受压或神经损伤表现。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛：与骶髂关节、脊柱及髋关节炎症反应导致的组织损伤有关临床表现：患者下腰背部NRS评分7分，双侧髋关节NRS评分6分，夜间疼痛加剧，影响睡眠；晨僵持续1小时，活动后疼痛可部分缓解。相关依据：炎症指标ESR38mm/h、CRP32mg/L升高，影像学提示骶髂关节、脊柱及髋关节存在炎症改变，符合疼痛与炎症相关的护理诊断依据。（二）躯体活动障碍：与关节疼痛、脊柱及髋关节活动受限有关临床表现：患者Schober试验阳性（上升距离2.0cm），枕墙距3cm，指地距45cm，双侧髋关节屈曲、旋转受限，行走步态蹒跚，无法长时间站立或久坐，日常穿衣、系鞋带等动作完成困难。相关依据：专科评估显示脊柱及髋关节活动度下降，影像学提示关节结构改变，患者因疼痛主动限制活动，导致活动能力进一步下降。（三）焦虑：与疾病慢性迁延、担心病情进展导致残疾及影响工作生活有关临床表现：患者精神稍差，情绪低落，主动询问“会不会变瘫痪”“以后还能不能干活”，夜间入睡困难（需30分钟以上才能入睡），睡眠质量差（夜间易醒2-3次）。相关依据：患者疾病持续2年且逐渐加重，家庭经济来源依赖其工作，担心疾病影响家庭生活，符合焦虑与疾病预后担忧相关的诊断依据。（四）知识缺乏：与缺乏强直性脊柱炎疾病知识、治疗方案及自我护理技能有关临床表现：患者入院时不清楚疾病病因，自行停用门诊开具的“塞来昔布”（因担心副作用），未进行规律功能锻炼，询问“吃药能不能根治”“锻炼会不会加重疼痛”。相关依据：患者对疾病的治疗目标、药物副作用应对及功能锻炼的重要性认知不足，存在自行调整用药的行为，符合知识缺乏的诊断依据。（五）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床（若活动受限加重）、皮下注射药物（如生物制剂）有关临床表现：患者目前可自主活动，暂未出现皮肤损伤，但需长期接受依那西普皮下注射治疗，且若疼痛控制不佳可能增加卧床时间，存在皮肤受压或注射部位感染风险。相关依据：皮下注射药物可能导致局部皮肤红肿、硬结，长期卧床或体位固定易导致局部皮肤受压，符合皮肤完整性受损风险的诊断依据。三、护理计划与目标（一）针对“慢性疼痛”的护理计划与目标短期目标（入院1周内）：患者下腰背部NRS评分降至4分以下，双侧髋关节NRS评分降至3分以下，晨僵时间缩短至30分钟以内，夜间入睡时间缩短至15分钟以内，夜间觉醒次数≤1次。长期目标（入院4周内）：患者疼痛症状稳定控制，下腰背部及髋关节NRS评分持续≤3分，晨僵时间≤20分钟，睡眠质量恢复正常，可耐受日常活动中的疼痛刺激。护理计划：遵医嘱给予抗炎镇痛药物，观察药物疗效及副作用；实施物理镇痛措施（热敷、按摩）；指导患者掌握疼痛自我管理技巧（深呼吸、放松训练）；定期评估疼痛变化，调整护理措施。（二）针对“躯体活动障碍”的护理计划与目标短期目标（入院2周内）：患者脊柱活动度改善，Schober试验上升距离≥2.5cm，枕墙距≤2cm，指地距≤40cm；双侧髋关节屈曲度≥90°，可独立完成穿衣、洗漱、行走等日常活动，站立/坐立时间延长至30分钟以上。长期目标（入院4周内）：患者脊柱活动度进一步改善，Schober试验上升距离≥3.0cm，枕墙距≤1cm，指地距≤35cm；双侧髋关节屈曲度≥100°，可独立上下楼梯、短距离步行（500米以上），恢复部分工作能力（如轻度体力劳动）。护理计划：制定个性化功能锻炼方案，指导患者进行脊柱、髋关节针对性锻炼；协助患者调整体位，避免不良姿势；使用辅助器具（如手杖）改善行走能力；定期评估关节活动度，调整锻炼强度。（三）针对“焦虑”的护理计划与目标短期目标（入院1周内）：患者焦虑情绪缓解，主动与医护人员沟通疾病相关问题，睡眠入睡时间≤20分钟，夜间觉醒次数≤1次；采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分降至50分以下（正常范围）。长期目标（入院4周内）：患者焦虑情绪明显改善，SAS评分≤45分，能以积极心态面对疾病，主动参与治疗与护理，对疾病预后有合理认知，可与家属共同规划出院后生活与工作。护理计划：与患者建立良好护患关系，倾听其顾虑并给予针对性解释；邀请康复期患者分享经验；指导患者进行放松训练（渐进式肌肉放松、冥想）；鼓励家属参与心理支持，营造良好家庭氛围。（四）针对“知识缺乏”的护理计划与目标短期目标（入院1周内）：患者能说出强直性脊柱炎的病因、主要临床表现及治疗目标；能正确描述所用药物（塞来昔布、依那西普）的用法、作用及常见副作用；能掌握2-3种基础功能锻炼动作。长期目标（入院4周内）：患者能完整叙述疾病自我护理要点（饮食、作息、锻炼、复查）；能独立进行依那西普皮下注射（出院后需自行注射）；能识别疾病加重的预警信号（如疼痛骤增、发热），并知晓应对措施。护理计划：采用“一对一”讲解、发放图文手册、视频演示等方式进行健康教育；针对药物使用、锻炼方法进行现场指导与考核；定期提问巩固知识，纠正认知误区。（五）针对“有皮肤完整性受损的风险”的护理计划与目标短期目标（入院期间）：患者注射部位皮肤无红肿、硬结、感染，皮肤完整无破损；掌握皮下注射部位轮换方法及注射后护理要点。长期目标（出院后1个月内）：患者自行注射期间，注射部位皮肤保持完整，无皮肤损伤相关并发症；能主动观察皮肤状况，发现异常及时就医。护理计划：指导患者选择正确注射部位（腹部、大腿外侧），每次注射轮换部位（间隔≥2cm）；注射后按压注射部位5-10分钟，观察有无出血、红肿；定期检查患者皮肤状况，尤其是骨突部位（骶尾部、足跟）；指导患者保持皮肤清洁干燥，选择宽松衣物。四、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛的护理干预药物护理：遵医嘱给予塞来昔布胶囊0.2g口服，每日2次，指导患者于饭后服用，以减少胃肠道刺激；告知患者若出现胃痛、反酸、黑便等症状需立即告知医护人员，入院期间每日观察患者有无胃肠道不适，患者未出现相关副作用。给予依那西普注射液25mg皮下注射，每周2次。首次注射时，护士现场演示注射方法：选择腹部（避开脐周2cm）或大腿外侧，用75%乙醇消毒皮肤，待干后垂直进针，推注药液后停留5秒再拔针，拔针后用干棉签按压5分钟。指导患者及家属观察注射部位，若出现红肿、瘙痒，可局部冷敷（每次15分钟，每日3次），避免抓挠；患者第2次注射时，在护士指导下由家属协助完成，第3次可独立完成注射，注射部位未出现异常反应。每日早晚各1次采用NRS评分评估疼痛，记录评分变化：入院第1天NRS（腰背部7分、髋关节6分），第3天（腰背部5分、髋关节4分），第7天（腰背部3分、髋关节2分），达到短期目标。物理护理：热敷护理：每日晨起患者出现晨僵时，用热水袋（温度40-45℃）热敷下腰背部及双侧髋关节，每次20分钟，热敷后协助患者进行轻柔的关节活动，缓解僵硬感；入院1周后，患者晨僵时间缩短至25分钟，可自行完成热敷操作。按摩护理：每日下午协助患者取俯卧位，用手掌沿脊柱两侧肌肉由上至下轻柔按摩，力度以患者感觉舒适、无疼痛为宜，每次15分钟，促进局部血液循环，缓解肌肉紧张；患者反馈按摩后腰部酸痛感明显减轻。疼痛自我管理指导：指导患者进行深呼吸放松训练：取舒适卧位，缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒，重复10-15次，每日3次（晨起、午间、睡前），帮助缓解疼痛相关的焦虑情绪，减轻疼痛感知。告知患者避免诱发疼痛的因素：如避免长时间弯腰（如弯腰搬重物）、久坐（每坐30分钟起身活动5分钟）、睡软床（更换为硬板床，仰卧时在膝下垫软枕，侧卧位时在两腿间夹软枕），减少疼痛发作频率。（二）躯体活动障碍的护理干预个性化功能锻炼指导：脊柱锻炼：①颈椎运动：取坐位，缓慢左右转头（0-45°），每个方向停留5秒，重复10次；缓慢低头（下颌贴胸）、仰头（视线向上），每个动作停留5秒，重复10次，每日3次，每次5分钟，避免颈部剧烈运动。②腰椎运动：猫式伸展，跪姿，双手、双膝着地，抬头塌腰（腹部下沉）5秒，低头弓背（腹部上抬）5秒，重复10次；靠墙站立，脚跟、臀部、肩背贴墙，双手上举至头顶，缓慢下滑（沿墙面）至腰部，再缓慢上举，重复10次，每日3次，每次10分钟。③胸廓运动：取坐位，双手交叉置于胸前，缓慢深吸气后挺胸，双手向两侧推开，缓慢呼气后还原，重复10次；或进行深呼吸训练，每日3次，每次5分钟，改善胸廓活动度。髋关节锻炼：①仰卧位屈髋：仰卧，双腿屈膝，缓慢抬高一侧下肢（屈髋），尽量使膝关节贴近胸部，停留5秒后放下，换腿，每侧重复10次；②站立位髋关节旋转：扶墙站立，单腿站立，另一侧下肢缓慢向外侧旋转（外旋）、内侧旋转（内旋），每个方向停留5秒，每侧重复10次，每日3次，每次10分钟。整体活动：每日下午指导患者进行散步锻炼，初始每次10分钟，速度以患者无明显疼痛为宜，逐渐增加至每次30分钟，每日1次；入院3周后，患者可独立散步500米以上，无明显疲劳感。体位与姿势护理：指导患者保持正确姿势：站立时挺胸抬头，收腹提臀，避免含胸驼背；坐立时选择有靠背的座椅，腰部放置靠垫支撑，避免弯腰或久坐；睡眠时采用仰卧位或侧卧位，避免俯卧，使用硬板床，防止脊柱畸形加重。协助患者调整日常活动：如穿衣时先穿患侧肢体，再穿健侧；脱衣时先脱健侧，再脱患侧；系鞋带时可坐于矮凳上，避免弯腰过度；上下楼梯时，一步一级，扶扶手缓慢行走，减少髋关节负担。辅助器具使用指导：因患者行走时髋关节疼痛，遵医嘱为其配备手杖，指导患者正确使用：手杖握于健侧手（右侧），行走时先迈患侧腿（左侧），再迈健侧腿，手杖与患侧腿同步移动，减轻患侧髋关节负重；患者使用后反馈行走时疼痛明显减轻，可独立行走更长距离。（三）焦虑的护理干预心理沟通与支持：每日安排30分钟与患者单独沟通，倾听其对疾病的顾虑（如“担心以后不能干活，家里经济压力大”“害怕病情加重变瘫痪”），用通俗易懂的语言解释强直性脊柱炎的疾病特点：“这是一种慢性炎症性疾病，中期规范治疗后，大部分患者能控制病情，不会发展为瘫痪，很多人还能正常工作生活”；同时结合患者父亲的病情（“您父亲患病后坚持治疗，现在也能做日常家务，您只要积极配合，效果会更好”），增强患者治疗信心。邀请同病房一位康复期AS患者（入院时疼痛明显，治疗2周后症状缓解）与患者交流，分享治疗经验（“我刚开始也很担心，后来坚持吃药和锻炼，现在能自己去买菜了”），患者听后表示“原来真的能好，我也得好好配合”，焦虑情绪明显缓解。放松训练指导：指导患者进行渐进式肌肉放松训练：从脚部开始，先紧张肌肉5秒，再放松10秒，依次向上（小腿、大腿、腹部、胸部、手臂、颈部、面部），每日睡前1次，每次15分钟；同时播放舒缓音乐（如轻音乐、自然音效），帮助患者放松身心，改善睡眠。教会患者使用“正念冥想”技巧：取舒适卧位，专注于自己的呼吸，当注意力分散时，缓慢将思绪拉回呼吸上，每日午间1次，每次10分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，提高专注力。家属参与支持：与患者妻子沟通，告知其患者的焦虑原因，鼓励她多陪伴患者，给予情感支持（如“平时多和他聊聊家里的事，让他知道家里需要他，增强他的责任感和信心”）；同时指导家属协助患者进行功能锻炼、观察药物副作用，让患者感受到家庭的支持，减轻心理负担。入院2周后，患者妻子反馈“他现在话多了，愿意和我聊出院后的计划，晚上也能很快睡着”，SAS评分由入院时的58分降至46分，达到短期目标。（四）知识缺乏的护理干预疾病知识教育：采用“一对一”讲解结合图文手册的方式，向患者讲解强直性脊柱炎的病因（“与遗传、免疫、环境有关，您HLA-B27阳性，有家族史，患病风险较高”）、临床表现（“主要表现为腰背痛、晨僵、关节疼痛，中期可能出现关节活动受限”）、治疗目标（“控制炎症、缓解疼痛、保护关节功能，预防畸形”），避免患者误解“吃药能根治”，建立正确的治疗认知。制作“AS疾病知识问答手册”，包含常见问题（如“为什么会晨僵”“HLA-B27阳性就是AS吗”）及答案，发放给患者，让其随时查阅；每日提问1-2个问题（如“晨僵的原因是什么”），患者能正确回答后再进行下一个知识点讲解，确保知识掌握。用药知识教育：针对患者使用的药物，制作“用药指导卡”，标明药物名称、用法（“塞来昔布0.2g，每日2次，饭后吃”“依那西普25mg，每周2次，皮下注射”）、作用（“塞来昔布缓解疼痛和炎症，依那西普抑制免疫，控制病情进展”）、常见副作用（“塞来昔布可能伤胃，依那西普可能增加感染风险”）及应对措施（“出现胃痛及时告知，注射后注意保暖，避免去人多地方预防感染”），并现场演示依那西普注射方法，让患者及家属反复练习，直至能独立完成注射操作。告知患者不可自行停药或调整剂量：“炎症控制需要时间，自行停药会导致病情反复，加重疼痛和关节损伤，有任何不适先和医生说，不能自己改药”，患者表示“以后肯定遵医嘱吃药，不自己乱改”。自我护理知识教育：饮食指导：建议患者进食高蛋白、高钙、易消化食物（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、豆制品、新鲜蔬菜），补充营养，增强骨骼强度；避免辛辣刺激（如辣椒、花椒）、生冷食物，减少胃肠道刺激；戒烟戒酒（“吸烟会加重炎症，喝酒可能影响药物效果，还伤肝”），患者表示“以后戒烟，酒也不喝了”。复查指导：告知患者出院后需定期复查：“每月复查ESR、CRP，观察炎症情况；每3个月复查骶髂关节CT，看看关节变化；如果出现疼痛突然加重、发热、皮疹等，随时来医院”，并为患者制定复查时间表，标注复查项目和时间，方便患者记忆。锻炼知识强化：通过视频演示功能锻炼动作，让患者跟着练习，纠正错误动作（如患者初始做猫式伸展时弯腰过度，指导其“不要弯腰太猛，以不疼为度”）；同时告知患者锻炼注意事项：“锻炼要循序渐进，不要急于求成，出现疼痛加重就暂停，等缓解后再练”，患者能独立完成所有锻炼动作，并掌握注意事项。（五）皮肤完整性受损风险的护理干预皮下注射部位护理：每次注射依那西普前，指导患者选择注射部位：腹部（脐周2cm以外区域）、大腿外侧（避开膝盖上10cm、下5cm范围），每次注射部位轮换，间隔≥2cm，避免在同一部位反复注射；注射时严格无菌操作，用75%乙醇消毒皮肤，待干后再注射，防止感染。注射后指导患者用干棉签按压注射部位5-10分钟（力度适中，避免揉搓），观察有无出血、红肿、硬结；若出现红肿，可局部冷敷（4℃冰袋包裹毛巾，每次15分钟，每日3次），避免抓挠；入院期间，患者注射部位无红肿、硬结，皮肤完整。皮肤日常护理：指导患者保持皮肤清洁干燥，每日用温水洗澡（水温38-40℃，避免过热刺激），洗澡后涂抹温和润肤露，防止皮肤干燥瘙痒；选择宽松、柔软的棉质衣物，避免化纤衣物摩擦皮肤。定期检查患者皮肤状况，尤其是骶尾部、足跟等骨突部位（若患者活动受限卧床，易受压），入院期间患者可自主活动，无皮肤受压情况；告知患者若出现皮肤发红、瘙痒、破损，及时告知医护人员，避免加重。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者入院4周后，各项护理目标均基本达成：疼痛控制：下腰背部NRS评分2分，双侧髋关节NRS评分2分，晨僵时间15分钟，夜间睡眠正常（入睡时间10分钟，无夜间觉醒），炎症指标恢复正常（ESR18mm/h，CRP8mg/L）。躯体活动：Schober试验上升距离3.2cm，枕墙距1cm，指地距32cm；双侧髋关节屈曲度左侧105°、右侧100°，可独立上下楼梯、步行1000米以上，能完成轻度家务（如洗碗、扫地），可准备出院后返回工作岗位（从事轻度施工管理工作，减少重体力劳动）。心理状态：SAS评分42分，焦虑情绪明显改善，主动与医护人员交流出院后的锻炼和工作安排，对疾病预后充满信心。知识掌握：能完整叙述疾病知识、用药方法、自我护理要点，可独立完成依那西普皮下注射，知晓复查时间和预警信号。皮肤状况：注射部位及全身皮肤完整，无红肿、破损等并发症。（二）护理过程中的优点个性化护理方案：根据患者的年龄、职业、病情严重程度（中期AS）制定针对性计划，如功能锻炼结合其建筑工作需求，重点改善脊柱和髋关节活动度，为恢复工作能力奠定基础；药物护理中，考虑到患者需自行注射生物制剂，详细指导注射方法并反复考核，确保出院后可独立操作。多维度护理整合：将疼痛护理、功能锻炼、心理护理、健康教育有机结合，如在疼痛控制的同时，通过功能锻炼改善活动度，通过心理护理缓解焦虑，通过健康教育提高患者自我管理能力，形成“缓解症状-改善功能-心理支持-长期管理”的完整护理链，提升护理效果。家属参与护理：重视家属在护理中的作用，指导家属协助患者锻炼、观察药物副作用、提供情感支持，增强患者治疗依从性，同时让家属掌握护理技能，为患者出院后的家庭护理提供保障。（三）护理过程中的不足功能锻炼的多样性不足：患者入院期间的功能锻炼以基础动作（如颈椎运动、猫式伸展）为主，缺乏趣味性，患者后期反馈“锻炼有点单调，有时候不想练”；且未结合患者兴趣（如患者喜欢散步），未将兴趣融入锻炼计划，影响锻炼依从性。心理护理的深度不够：初期仅关注患者的焦虑情绪，未深入挖掘其潜在心理需求（如患者