出院记录精简规范版和医保精准适配总结2026

出院记录精简规范版和医保精准适配总结2026科室：老年病/康复医学科

床号：××姓名：×××

性别：男

年龄：78岁住院号：××××××

入院日期：2026-××-××

出院日期：2026-××-××住院天数：28天一、入院情况患者因“脑梗死后右侧肢体乏力伴行走困难1年”入院，慢性病程，既往高血压、2型糖尿病、冠心病病史多年，药物控制欠佳。入院查体：T36.5℃，P70次/分，BP132/75mmHg，空腹血糖7.2mmol/L；神清，查体合作，心肺腹未见明显异常；神经系统：右侧肢体肌张力Ashworth1+级，右上肢肌力3级、右下肢3+级，右侧Babinski征阳性；Berg平衡量表20/56分，Barthel指数50/100分，中度功能依赖，行走需助行器辅助。辅助检查：外院颅脑MRI示左侧基底节区陈旧性脑梗死灶。二、入院诊断1.

脑梗死后遗症伴右侧偏瘫、平衡功能障碍、行走困难（主诊断）

（备注：各地DRG特色分组有不同，这个主诊断在我这边目前是合适的，很多地方是以偏瘫为主诊断）2.

高血压病3级（极高危）3.

2型糖尿病4.

冠状动脉粥样硬化性心脏病5.

血脂异常三、诊疗经过（治疗过程，特殊情况的需要详细说明，非医嘱离院的要说明情况）入院后完善血常规、肝肾功能、凝血、心电图、心脏彩超等检查，明确病情；予抗血小板、调脂稳斑、降压、降糖等规范二级预防治疗，同步予右侧肢体肌力、平衡、步态矫正等系统康复训练，严格落实“评定-治疗-记录”闭环管理。住院期间经三级医师查房指导，患者血压、血糖控制达标，肢体功能较前明显改善，无不良反应及并发症，符合出院标准，准予出院。四、出院诊断与入院诊断完全一致（最好能一致，不一致容易背大数据监测到）1.

脑梗死后遗症伴右侧偏瘫、平衡功能障碍、行走困难

2.

高血压病3级（极高危）3.

2型糖尿病4.

冠状动脉粥样硬化性心脏病5.

血脂异常五、出院情况患者神清，无头晕、胸闷等不适，饮食睡眠可。查体：生命体征平稳，BP126/70mmHg，空腹血糖6.3mmol/L；心肺腹未见异常；神经系统：右侧肢体肌张力Ashworth1级，右上肢肌力3+级、右下肢4级，右侧Babinski征阳性；Berg平衡量表38/56分，Barthel指数70/100分，较入院明显改善。六、出院医嘱1.

低盐低脂糖尿病饮食，规律作息，专人陪护，严防跌倒，避免劳累。2.

规范用药：氯吡格雷75mgqd、阿托伐他汀40mgqn、硝苯地平控释片30mgqd、二甲双胍0.5gbid、单硝酸异山梨酯20mgbid，均长期口服；每日监测血压、血糖，目标血压＜130/80mmHg，空腹血糖4.4-7.0mmol/L；1周后复查肝功能、肌酸激酶、血脂，出现出血、肌肉酸痛、头晕心慌等不适立即停药就诊。3.

出院后继续坚持规范康复训练，建议至正规康复科系统治疗，每周复评功能。4.

出院2周门诊复诊，1个月复查颅脑MRI、心电图，后续每3-6个月定期复诊。5.

若出现肢体偏瘫加重、言语不清、胸闷胸痛、意识障碍等情况，立即急诊就诊。医师签名：×××日期：2026-××-××【精简版医保&质控核心注意事项】1.

主诊断优化核心逻辑：医保DRG/DIP审核、康复报销资质优先看首页主诊断，仅写“脑梗死后遗症”属于笼统诊断，易被判定无住院指征。将本次住院干预的偏瘫、行走困难等核心功能障碍绑定在主诊断中，既符合ICD-10编码规范，又能直接明确康复指征，匹配高权重组，从源头规避拒付。2.

填写必守红线：主诊断在入院、出院、病历首页必须100