透析病人教育手册－透析病人的营养

透析患者的营养问题目录一、营养与合理膳食 2三、透析患者的营养 3四、透析患者营养不良的原因 4五、营养不良的判断指标 5六、营养不良的类型 6七、透析相关因素与营养不良 6八、什么是营养不良—炎症—动脉粥样硬化综合症 7九、肾脏病患者营养状况的评估与监测的方法 7十、透析患者营养管理的内容 8十一、结束语 9十二、主要食物营养成分表 10

与正常人群相比，透析患者常经历更多的消耗、营养不良、并发症增加。蛋白质-能量营养不良表现为血清蛋白减低，营养摄入减少，人体测量学指标的异常、低体重以及自我感觉的不适等，严重影响病人的生活质量。本期主要向广大的透析朋友讲述一些有关营养方面的知识。一、营养与合理膳食营养是人类摄取食物满足自身生理需要的必要生物学过程。机体为了维持生命与健康，保证正常的生活与劳动，每日必须摄取一定数量的食物以获取各种所需营养素。人们把获取和利用食物的过程称之为营养过程。把食物中具有营养功能的物质称为营养素，而营养素的功能大致具备下列生物效能：供给能量、构成机体组织及调节生理功能。不同营养素的效能可能存在区别，如蛋白质以构成机体组织结构为主，脂肪与碳水化物以供给机体能量为主，维生素则以调节代谢为主。营养的全过程包括摄食、消化、吸收和中间代谢等几个主要环节，任何一个环节发生障碍都将对机体造成不利影响。

食物所含营养素各不相同，任何一种食物都不能在质和量上满足人类营养的全部需要，必须通过各种食物相互搭配方能达到合理营养的要求。通常将这种全面达到营养要求的膳食称为合理膳食或平衡膳食。

二、合理营养与健康合理营养的基础是合理膳食，合理膳食应达到下列基本要求：①能保证供给用膳者必需的热能和各种营养素，而且各种营养素之间的比例要恰当；②通过合理加工烹饪、尽可能减少食物中各种营养素的损失，并提高其消化吸收率；③改善食物的感官性状，使其多样化，促进食欲，满足饱腹感；④食物应清洁无毒害，不受污染，不含对机体有害物质，食之无害；⑤有合理的膳食制度，三餐定时定量，比例合适。

当人们的膳食结构合理，营养平衡时，必能满足机体对热能和各种营养素的需要，促进机体的抗病能力，提高工作与劳动效率，而且还能预防和治疗某些疾病；当膳食结构不合理，某个或某些营养素摄入不足，或摄入的热能与营养素不平衡（即营养失调）时，就不能满足机体的需要。这种状态得不到及时改善，就会发生临床上可见的营养缺乏病。反之，过量摄入热能和某些营养素，则可导致肥胖，容易出现代谢性疾病及心血管疾病。因此，平衡膳食、合理营养是维持人体健康与生存的重要条件。三、透析患者的营养肾脏病与机体营养及代谢有密切的联系。肾功能衰竭时容易出现水、电解质紊乱及营养不良，如脱水与水中毒、高钾与低钾血症、低钠血症、高钙或低钙血症及低白蛋白血症等。因此应该积极予以纠正。

1．能量：透析病人的能量消耗与健康的正常人相似。透析患者的能量供给必须充足。如供给不足，食物和体内组织的氨基酸将通过糖原异生途径产生能量，在此过程中产生的非蛋白质氮会引起体内尿素氮水平的升高。一般要求每日热卡的摄入应达到35kcal/公斤体重，60岁以上的病人活动量较小，达到30～35kcal/公斤体重即可。肥胖患者所需的能量摄入可少一些。需要注意的是，很多病人都不能达到推荐的能量摄入水平。对于这些病人，应由有经验的营养师对其进行饮食指导。若仍不能奏效，建议给予口服的含高能量的营养添加剂。管饲和胃肠道营养也应考虑。

2．蛋白质：透析患者要保证足够蛋白质的摄入。一般要求每日达到1克/公斤体重以上，其中优质蛋白应占50%以上。什麽叫优质蛋白？我们大家知道，组成蛋白质的氨基酸有20多种，其中有的氨基酸在体内物质代谢过程中可由糖或脂肪转变而来，叫做“非必需氨基酸”。而有的氨基酸必须从食物中摄取，在体内不能合成，这种氨基酸叫做“必需氨基酸”。必需氨基酸有八种，它们是：赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、氮氨酸、苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸。蛋白质的营养价值高低决定于食物蛋白质中“必需氨基酸”的种类和数量，含量多的营养价值高，即优质蛋白。食物中的蛋白质来源于植物和动物。植物蛋白主要来源于谷类，其中以大豆蛋白质营养价值最高。动物蛋白中鸡肉、鱼、牛肉、羊肉、猪肉、鸡蛋等为高生物价蛋白。四、透析患者营养不良的原因蛋白质-能量营养不良的发生是多因素的，其中蛋白质及热量摄入减少是最重要的因素。多项研究都证实饮食中营养的摄入尤其是蛋白质的摄入与慢性肾脏病患者营养不良的程度密切相关。目前慢性肾脏病导致营养摄入减少的机理尚未明确。可能与肾功能下降造成的尿毒症毒素堆积有关。肾功能下降还会导致机体对胰岛素、生长激素、胰岛素样生长因子-1这类合成激素产生抵抗。代谢和内分泌失衡可造成食欲下降和饮食中的营养摄入减少。一些特殊的伴随疾病如糖尿病、心血管病、抑郁均可使饮食中的营养摄入进一步减少。此外，胃肠功能异常，相关药物的副作用，以及酸中毒也都参与其中。代谢性酸中毒在慢性肾脏病人中很常见，会增加蛋白质的分解，刺激必需、支链氨基酸和肌肉蛋白质的降解，还会抑制白蛋白的合成，因此应该积极予以纠正。导致营养不良的因素还有氨基酸、肽类和少量蛋白质、葡萄糖的丢失，据研究显示：每次血透丢失氨基酸10～12g，蛋白质≤1～3g（包括血液丢失），若使用无糖透析液每次丢失葡萄糖12～25g。最近的研究对慢性肾脏病人的前炎症因子和急性期反应物给予了关注。研究发现，C反应蛋白作为炎症的标志物，其浓度随肾功能的下降而增加。慢性炎症状态对代谢和营养的影响很多，包括厌食、骨骼肌蛋白质分解增加，机体总蛋白质分解增加，合成代谢下降。这些研究结果表明，慢性炎症状态是导致透析患者营养不良的重要原因。五、营养不良的判断指标判断透析病人营养不良的标准包括①血清白蛋白<40g/L；血清白蛋白下降是慢性肾脏病患者蛋白质-营养不良的最重要标志之一，哪怕是仅稍稍低于40g/L。其浓度受合成及代谢速度影响（半衰期20天），在炎症时，其浓度会下降②前白蛋白是营养不良较特异和敏感的早期指标。在分解代谢增加和营养摄取不足时，前白蛋白浓度迅速改变；③胆固醇浓度<3.9mmo1/L；④转铁蛋白浓度<2g/L;⑤体重：低于理想体重的80%或干体重持续下降；⑥人体测量学指标:肱三头肌皮皱厚度减少，上臂周径降低，说明机体蛋白质贮存减少；⑦没有残余肾功能的病人，低透析前血清肌酐和尿素氮水平可能预示着蛋白质或氨基酸摄入不足；=8\*GB3⑧主观综合性营养评估方法：医生根据病史（如体重和饮食变化、消化道症状、活动能力）及体检结果（如皮下脂肪、肌肉萎缩、水肿和腹水等）对患者的营养状况进行佳、中、差的等级评价。这一方法较易掌握，评分方法方便有效。六、营养不良的类型透析患者的营养不良分为两大类：一类营养不良是由于患者相对正常人蛋白需求量增加，摄入蛋白的利用度减少，蛋白质和能量代谢异常，激素水平的异常，感染和其他并发症等所导致的蛋白质分解代谢增强。其中透析不充分是一重要原因，由于透析次数或时间不够，使得尿毒症毒素在体内蓄积可以导致厌食、恶心、呕吐，从而影响营养的摄取。另一类营养不良是由于炎症引起的，炎症可以引起肌肉蛋白质分解代谢的增强，血清白蛋白合成减少，产生低白蛋白血症。炎症还抑制食欲，降低蛋白质和能量的摄入，加重营养不良。近年来将营养不良归为两种类型：Ⅰ型Ⅱ型血浆白蛋白正常／低低合并症不普遍普遍炎症没有有食物的摄入少少／正常静息能量消耗正常升高氧化应激增加明显增加蛋白分解代谢降低增加透析和营养支持可逆转是否七、透析相关因素与营养不良透析相关因素引起营养不良包括：1.透析不充分：透析不充分是维持性血透患者发生营养不良的主要原因之一。美国透析研究协作组（NCDS）研究指出，血透患者的营养状况与透析充分性明显相关，透析不充分可以降低蛋白质摄入，导致营养不良，营养不良又可影响透析的充分性。充分透析可以彻底清除毒素，减轻消化道症状，改善食欲；纠正代谢性酸中毒及电解质紊乱，减少蛋白质的分解。透析充分则要保证足够的透析频度和时间，达到一定的血流速度。2.透析中营养成分的丢失：血液透析及腹膜透析过程均有营养成分的丢失，是造成营养不良的原因之一。每次血液透析丢失氨基酸和肽类10～30g，且有多种维生素和微量元素丢失，但蛋白质并不能通过透析膜。而腹膜透析患者每天从腹透液中丢失蛋白质约8～16g，氨基酸和肽类约4～6g，发生腹膜炎时丢失量可增加2～3倍，如果不及时补充就会导致营养不良。3.炎症反应：透析膜的生物不相容性可导致机体的炎症反应。例如用铜仿膜进行透析时，细胞因子表达显著高于应用合成膜透析。细胞因子的增加减少肝脏白蛋白的合成，同时增加蛋白质分解。透析液内毒素的污染也能使细胞因子水平升高，产生炎性反应，促进营养不良的发生。八、什么是营养不良—炎症—动脉粥样硬化综合症营养不良在慢性肾功能衰竭患者中发生率约为34%--60%，血清白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白是常用的营养状况标志物,低血清白蛋白是预后的强烈预测指标。用主观综合评估方法来评价慢性肾功能衰竭患者的营养不良时，发现血浆C反应蛋白等炎症因子升高与颈动脉斑块、动脉内膜中层增厚、钙化等动脉粥样硬化性疾病同时存在。慢性肾功能衰竭患者C-反应蛋白水平高于正常，与心血管疾病的发病率及预后相关。由此可以看出营养不良、动脉粥样硬化性疾病与炎症状态密切相关，一方面炎症可加重营养不良，促进动脉粥样硬化性疾病的发生和发展；另一方面营养不良和心血管疾病互为因果，相互促进。九、肾脏病患者营养状况的评估与监测的方法营养状况是预测血液透析患者预后的重要因素之一。对透析患者营养状况进行监测和评估的方法很多，包括物理检查、生化测定和特殊检查。询问病史和查体是了解患者营养状况的初步方法；血液生化检测是最常用的、较为精确的方法。生化指标包括血清白蛋白、总蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、补体、胆固醇等，前白蛋白和转铁蛋白对了解早期营养不良的存在有重要参考意义。尿素生成率和蛋白分解率也是反映营养状况和蛋白质摄入水平的重要指标。某些特殊检查方法，如人体测量学、核医学、磁共振以及主观综合性营养评估的方法等，对评估透析患者的营养状况也有很大的帮助。十、透析患者营养管理的内容自2002年1月，美国医疗保险机构把慢性肾脏病患者的医学营养治疗纳入保险范围。医学营养治疗指对有危险因素（如疾病、受伤）的患者的营养状态的评价，包括对其病史及饮食史的回顾与分析、化验检查和测量手段。在评价的基础上，选择最能控制疾病或损伤状况并包含以下内容的营养调整方案：（1）饮食调整，咨询和教育以制订个人化的饮食方案，从而达到营养目标和预期健康标准。（2）特殊营养治疗包括：对不能通过日常饮食获得足够能量的患者进行药物补充；对不能进食或消化的患者通过鼻饲进行胃肠营养；对胃肠道不能吸收者使用静脉营养。”除了能量和蛋白质摄入量的要求，还应注意下述一些物质的摄入和补充问题：

透析患者营养饮食管理内容的内容包括：

1．糖应占总热量的55%-60%。过多摄入糖会增加体内脂肪储量，引起动脉硬化；摄入过少又会造成负氮平衡，加重氮质血症，因此应适当摄取。糖尿病患者的糖摄取量应在医师的指导下进行。

2.脂肪脂肪摄取量男性为75.0±29.7g/d，女性为69.1g±23.6g/d，女性少于男性，脂肪摄取量应占总热量的30%。其中含多价不饱和脂肪酸食物与含饱和脂肪酸食物比为2:1

3．盐的摄入量根据患者残余肾功能的情况进行摄入水分的控制，同时要限制盐的摄入量。一般推荐每日1g+2g/尿（L）。为方便患者，可为患者提供食物含盐量表以选用低盐饮食。也可使用无盐酱油或改变烹调的制作方法，减少盐的摄入。

4．钾摄入量当患者过多摄入钾，可造成高钾血症，出现心律紊乱、甚至心脏停搏。一般推荐每日钾的摄入在2g+1g/尿（L）为宜。透析患者应少食含钾高的食物，如干果、干蔬菜、水产类。有些食品含钾量虽不非常高，但进食多了也很危险，如草霉、香蕉等。

5．钙、磷摄入量透析患者钙的摄入量每日不应超过为2.0g（包括饮食及药物中钙的含量），磷的摄入量限制在每日0.8-1.0g6．积极纠正贫血应用促红细胞生成素治疗肾性贫血时，随着血红蛋白水平的升高，病人的营养状况明显改善，改善了生活质量。

7．注意维生素的补充透析可丢失水溶性维生素，故需补充叶酸、B族维生素及维生素C。透析病人应每日补充维生素B14mg,，维生素B23mg,，叶酸1mg,锌20mg，铁200mg。维生素C最大量为每日补充100mg，过量可引起草酸盐沉积，易致泌尿系结石。脂溶性维生素A不会因透析而丢失，故不必补充。

8．帮助患者制定饮食方案

9．心理护理：血透患者常存在焦虑、紧张心理，担心加重病情而盲目地控制饮食，或出现厌食等。因此应该积极调整好心理状态，积极参加社会活动，以增进食欲，改善生活质量。

十二、主要食物营养成分表（每百克食物所含的成分。五百克为一市斤※仅供参考※）类别食物名称蛋白质

(克)脂肪

(克)碳水化合物

(克)热量

(千卡)无机盐类

(克)钙

(毫克)磷

(毫克)铁

(毫克)谷类大米7.50.5793510.4101001.0小米9.71.7773621.4212404.7高粱米8.22.2783850.4172305.0玉署黍8.54.3733651.7222101.6大麦仁10.52.2663262.6434004.1面粉12.00.8703391.5221807.6干豆类黄豆（大豆）39.217.4254135.03205705.9青豆37.318.3304345.02405305.4黑豆49.812.1193844.025045010.5赤小豆20.70.5583183.3673055.2绿豆22.10.8593323.3342229.7花豇豆22.62.1583412.51004567.9豌豆24.01.0583392.9572250.8蚕豆28.20.8493182.7713407.0鲜豆类青扁豆荚（鹊豆）3.00.26380.7132770.9白扁豆荚（刀子豆）3.20.35360.881683.4四季豆（芸豆）1.90.84310.766491.6豌豆（准豆、小寒豆）7.20.312800.913900.8蚕豆（胡豆、佛豆）9.00.711861.2152171.7菜豆角2.40.24270.653631.0豆类制品黄豆芽11.52.07921.4681026.4豆腐浆1.60.71170.2北豆腐9.21.26720.91101103.6豆腐乳14.65.75307.816720012.0绿豆芽3.20.14300.423510.9豆腐渣2.60.37410.716444.0

类别食物名称蛋白质

(克)脂肪

(克)碳水化合物

(克)热量

(千卡)无机盐类

(克)钙

(毫克)磷

(毫克)铁

(毫克)根茎类小葱（火葱、麦葱）1.40.35280.863281.0大葱（青葱）1.00.36310.312460.6葱头（大蒜）4.40.2231111.35440.4芋头（土芝）2.20.116740.819510.6红萝卜2.00.45321.419231.9荸荠（乌芋）1.50.121911.55680.5甘薯（红薯）2.30.2291270.918200.4藕1.00.16290.719510.5白萝卜0.6-6260.849340.5马铃薯（土豆、洋芋）1.90.7281261.211590.9叶菜类黄花菜（鲜金针菜）2.90.512641.273691.4黄花（金针菜）14.10.4603007.046317316.5菠菜2.00.22182.070342.5韭菜2.40.54300.956451.3苋菜2.50.45342.3200464.8油菜（胡菜）2.00.14251.4140523.4大白菜1.40.33190.733420.4小白菜1.10.12130.886271.2洋白菜（椰菜）1.30.34240.8100561.9香菜（芫荽）2.00.37391.5170495.6芹菜茎2.20.32201.0160618.5菌类蘑菇（鲜）2.90.23250.68661.3口蘑（干）35.61.42324716.210016232.0香菌（香菇）13.01.8543844.812441525.3海菜类木耳（黑）10.60.2653045.8357201185.0海带（干，昆布）8.20.15726212.92250-150.0紫菜24.50.93123030.333044032.0

类别食物名称蛋白质(克)脂肪(克)碳水化合物(克)热量(千卡)无机盐类(克)钙(毫克)磷(毫克)铁(毫克)茄瓜果类南瓜0.8-3150.527220.2西葫芦0.6-2100.617470.2瓠子（龙蛋瓜）0.60.13150.412170.3丝瓜（布瓜）1.50.15270.528450.8茄子2.30.13220.522310.4冬瓜0.4-2100.319120.3西瓜1.2-4210.26100.2甜瓜0.30.14180.427120.4菜瓜（地黄瓜）0.9-2120.324110.2黄瓜0.80.22130.525370.4西红柿（番茄）0.60.32130.48320.4水果类柿0.70.111482.910190.2枣1.20.2241030.441230.5苹果0.20.615600.21190.3香蕉1.20.620900.710350.8梨0.10.112490.3560.2杏0.9-10440.626240.8李0.50.2940-17200.5桃0.80.17320.58201.0樱桃1.20.38400.66315.9葡萄0.2-10410.24150.6干果及硬果类花生仁（炒熟）26.544.8205893.1713992.0栗子（生及熟）4.81.5442091.115911.7杏仁（炒熟）25.75195972.51412023.9菱角（生）3.60.5241151.79490.7红枣（干）3.30.5733091.461551.6

类别食物名称蛋