血液透析血管通路相关知识

PAGEPAGE2目录1.血管通路是血液透析患者的生命线 42.血管通路的类型 51)．动静脉内瘘 52)．移植血管 63)．中心静脉导管 64)．半永久中心静脉导管 73.各种血液透析长期血管通路的优点与缺点 84.如何照顾你的动静脉内瘘或移植血管 85.常见的动静脉内瘘/移植血管并发症 96.保证内瘘或移植血管长期开放的十四条注意事项 10

1.血管通路是血液透析患者的生命线血液透析是一种在体外循环中，通过透析器的弥散、对流和吸附作用来排除机体代谢废物及过多的水分，然后将净化后的血液回输体内的过程（图1）。慢性肾衰竭的患者，通过血液透析可以获得长期生存。为了更方便地进行血液透析，患者需要建立保证血流量达到200ml/分钟以上的合适血管通路。图-1.血液透析原理图当慢性肾衰竭患者的肾小球滤过率低于15ml/min/1.73m2多数患者既可以选择血液透析，也可以选择腹膜透析，通常要考虑的因素有：自身的情况（心脏疾病及其功能、脑血管疾病、血管条件、腹膜情况等）；年龄；视力；行动能力；是否工作；依从性及家庭环境等。就医疗角度而论，两者的长期存活率没有明显差别，一些患者在腹膜透析失败时可以改为血液透析，同样，血液透析患者也常常因为血管通路障碍或出现心脑血管疾病等原因改为腹膜透析。推荐下列情形选择血液透析：（1）曾做过腹部手术造成腹腔粘连者；（2）无足够的腹膜面积或腹腔容积；（3）腹部皮肤反复感染或造瘘术后；（4）严重肺部疾病导致肺功能不全者。下列情形宜选择腹膜透析：（1）无法建立合适的血管通路；（2）严重心、脑血管疾病；（3）12岁以下的儿童；（4）不能耐受血液透析者；（5）因出血或出血倾向难于长期接受抗凝治疗者。对于既无血液透析禁忌症，亦无腹膜透析禁忌症者，则根据病人的意愿进行选择。对于选择并适合做血液透析治疗的患者，应该保护准备进行内瘘一侧的肢体，避免穿刺输液、取血等。如果选择自体动静脉内瘘，至少提前3-4个月行内瘘手术。对于准备行移植物建动静脉内瘘的患者应当在开始血液透析前3-6周进行通路的建立。如果使用双腔导管作为血管通路，可在使用时置入。尽早地确定和准备血液透析患者可以增加动静脉内瘘的长期使用率，最大限度地让患者获得较高的生活质量，并尽量减少其并发症的发生，减少患者住院几率。你知道吗？在美国，终末期肾衰竭患者因为血管通路的并发症而导致住院的比例高达25%，也就是说慢性肾衰竭透析前和长期维持透析的患者中，为了解决血管通路问题需要住院治疗的患者高达所有住院原因的慢性肾衰竭的四分之一。在长期的慢性血液透析生涯中，患者始终要高度重视保护自己的血管通路，首先要配合医生做好血管通路放置前的评估；血管通路放置成功后的长期监控和维持血管通路的良好功能；及时有效地处理血管通路的并发症，以保证获得更高的透析质量。图2显示的是一个功能良好的动脉静脉内瘘。图-2.一个功能良好的动脉静脉内瘘2.血管通路的类型一个理想的血管通路应当能够为血液透析提供足够的血流量、使用时间长，而且并发症少（例如感染、血栓、动脉瘤、肢体缺血等）。虽然目前没有任何一种血管通路能够全部符合上述条件，但相比而言，自体动脉-静脉内瘘是目前最理想的选择。研究表明，自体动脉-静脉内瘘的使用时间最长，可达4-5年，而且与其它类型的血管通路相比并发症最少。具体到每一个病人，要决定选择何种长期血管通路，必须根据病人的病史、体格检查，以及对病人的动脉系统、静脉系统和心肺功能仔细进行体格检查方能作出评价。下面介绍常用的几种血管通路。1)．动静脉内瘘适用于需要长期血液透析的患者。是在手术室局部麻醉下进行的一个小手术，一般在患者的腕部或肘部制作一个深部动脉和表浅静脉吻合的通路（图3），使从动脉流出的血液，直接进入吻合的静脉，并被穿刺针引出体外进入透析器，进行血液透析治疗。一般来讲，自体动静脉内瘘成熟时间较长，需要1-4个月后静脉壁增厚了才能耐受反复穿刺。因此必须在开始透析前数月建立内瘘或先建立暂时性血管通路等待内瘘的成熟。图-3.动脉静脉内瘘示意图2)．移植血管适用于需要长期透析，但是前臂没有合适外周血管的患者。在手术室局部麻醉下，将移植血管的一端吻合动脉，另一端吻合静脉，整个移植物置于皮肤下方，可以埋置在前臂，上臂或大腿上（图4）。移植血管可以是人造血管或异体血管，也可以取自体的静脉。最常应用的是人造血管，由多孔的聚四氟乙烯制成，这种多孔材料，人体组织可以长到移植血管的小孔里。这样，埋置后移植血管就被固定，不会在皮下滚动，而且透析针头穿刺后出现的小孔也可以被覆盖，这样就能反复多次使用。但应当避免连续使用同一个穿刺部位，即不适合“纽扣孔穿刺法”。移植血管成熟时间短，但至少需要14天保证伤口愈合及移植物与周围组织粘连后方可使用。图-4.人造血管内瘘3)．中心静脉导管适用于需要临时血液透析的患者，可以在透析室或病房局部麻醉下操作，通常将导管插在颈部的颈内静脉（图5）或腹股沟区的股静脉（图6），也可以放置在胸部的锁骨下静脉（图7），导管与皮肤缝合固定。这种导管通常是双腔导管，也有单腔或三腔导管。中心静脉导管可以提供合适的血流速（250ml/min），适合短期血液透析。导管在置入后可以立即使用，但使用寿命短，主要与感染的发生率较高有关，应加强对插管部位的护理。图-5.颈内静脉插管图-6.股静脉插管图-7.锁骨下静脉插管4)．半永久中心静脉导管带袖套、建立隧道的双腔静脉导管可以在多部位留置；不需要成熟时间；不需要穿刺；对血流动力学没有影响；插管的置入和更换简单易行；可以使用数月。对那些需要紧急透析的病人，插管后可立即使用，不需要象动静脉内瘘那样要等待成熟。但是仍有较高的感染和血栓形成的发病率；血流量可能不足；外表不美观，也不舒适；比自体或移植血管动静脉内瘘使用时间短。3.各种血液透析长期血管通路的优点与缺点种类半永久中心静脉导管移植血管动静脉内瘘操作方便+++++++感染++++++住院机会++++++严重并发症几率++++++处理次数/年++++++长期开放+++++相关费用++++++糖尿病患者的最佳通路+++++所有患者的最佳通路+++++注：(+++)最高，(+)最低4.如何照顾你的动静脉内瘘或移植血管你的动静脉内瘘或移植血管可以在你的手臂或腿部，只有接受过培训的透析工作人员才能在这个肢体上进行透析穿刺，应该遵循“纽扣”或“绳梯”样穿刺方案，经常变换穿刺部位。这是医务人员应当做到的，而透析者应当勤观察内瘘、并仔细照顾好您的血管通路。（1）手术之后，会有一些肿胀，为了尽快消肿，夜晚保持患肢高架枕头上（图8），白天或外出时，可用绷带将通路侧上肢置于胸前。也可以做一些增加血流量的运动，如用通路侧手挤压橡皮球（图9）。（2）应该经常与另一只手臂皮肤的温度和颜色进行比较。如果手术侧的那只手或手指有任何异常表现，包括无血色，冰凉，麻木，刺痛，无力，无法活动或其他不适，要尽快与透析室医护人员联系。（3）为了保护你的血管通路要做到：不要在有血管瘘的肢体测量血压或采血；避免头枕在有血管瘘的肢体上睡觉；避免在有血管瘘的肢体上紧束任何带子，包括手表带，珠宝及紧身衣服等；不允许使用患肢提取大于5磅（2.268Kg）的重物（图10）。（4）注意动静脉内瘘/移植血管凝血堵塞迹象。通过触摸震颤，每天感觉你的内瘘/移植血管是否正常。如果发现震颤减弱或消失，立即打电话给透析室医护人员。图-8.术后抬高患肢图-9.促进内瘘成熟图-10.避免内瘘侧手提重物5.常见的动静脉内瘘/移植血管并发症应经常检查血管通路。若通路部位出现感染、血肿、假性动脉瘤，会增加穿刺困难甚至危险。此时应该尽早和医生联系，采取相应措施以保护血管，避免出现生命危险。感染的迹象：动静脉内瘘或移植血管部位出现周围组织肿胀，发红，疼痛，流脓，这时绝对不能在感染区域扎针，这可能会导致细菌进入血液中。假性动脉瘤是在同一部位反复穿刺的结果，在内瘘或移植血管的壁上造成了一个大的薄弱区向外膨出呈瘤状，并导致可使用的穿刺面积缩小，感染及凝血的机会也将更大，碰破时会发生大出血。所以，变换穿刺部位非常重要，血管通路穿刺遵循“绳梯”样穿刺原则十分重要。内瘘/移植血管穿刺部位压迫不当，会造成血肿。应该避免在血肿部位穿刺，因为一则穿刺困难，另外很重要的是有导致内瘘/移植血管凝血堵塞的可能。6.保证内瘘或移植血管长期开放的十四条注意事项（1）不要做：在皮肤消毒后和在透析期间不要用手指接触穿刺的无菌区域。在你的内瘘或移植血管的位置不要配戴手表，皮带，紧袖或手镯。在内瘘或移植血管侧肢体不要携带重物（例如书包、公文包或购物袋）。睡觉时不要压迫内瘘/移植血管。不要在你的内瘘或移植血管部位进行静脉注射药物治疗及其抽血。（2）坚持做：坚持卫生习惯，每次透析前确保你的手臂是清洗过、干净的。坚持遵医嘱，按照医生的建议，进行合理的饮食和水分的控制，并进行适宜的运动。坚持遵医嘱，定时服药。坚持透析针头拔出后轻压穿刺部位止血。停止压迫后注意观察还有无出血，确保停止出血后离开透析室。坚持遵循"穿刺方案”变换穿刺部位。（3）出现下列情况，及时