首次病程记录模板（老年康复医学科版）总结2026

首次病程记录模板（老年康复医学科版）总结2026首次病程记录标准化培训模板（老年康复医学科）模板一：基础版（脑梗死后遗症+常见慢性病肢体功能康复场景）

适用场景

老年患者，脑梗死后遗症致双侧肢体功能障碍为核心问题，合并高血压、糖尿病、肺部感染等慢性病，无严重骨科/神经系统合并症，入院核心目的为肢体功能康复、基础病管控及并发症预防。

首次病程记录

××××-××-××××:××

首次病程记录患者×××，女，85岁，因“双下肢乏力9月，加重伴行走困难3月余”于××××-××-××××:××以“脑梗死后遗症”收入我科。

一、病例特点

1.

既往史与用药史：高血压病10余年，最高收缩压200mmHg，长期规律口服XX降压药，血压控制在130-150/70-90mmHg；2型糖尿病3年，长期口服XX降糖药，空腹血糖控制在6.0-7.5mmol/L，202X年曾发糖尿病酮症酸中毒；抑郁障碍、睡眠障碍病史多年，长期口服XX抗抑郁药、XX助眠药，症状控制可；否认食物/药物过敏史，否认手术、外伤、输血史，否认吸烟、饮酒史。

2.

现病史：患者9月前无明显诱因出现双下肢乏力，表现为双下肢发沉、行走缓慢、上下楼梯需搀扶，未予系统诊治；3月余前症状加重，渐至独立行走不能，外院行颅脑CT确诊“脑梗死”，予抗血小板、改善循环等治疗后病情稍好转，后于我院行1疗程康复治疗，双下肢肌力较前改善（可扶拐短距离行走）。现仍遗留双下肢乏力，伴轻微咳嗽、咳痰（白色黏痰，量少，易咳出），偶有腰部酸沉，无肢体麻木、抽搐，无头晕、头痛，无吞咽呛咳、言语不清，为进一步行规范康复治疗入院。发病以来精神可，胃纳、睡眠一般，大便干结（数日1次），小便如常，近期体重无明显增减。

3.

体格检查

-一般情况：T:36.2℃，P:69次/分，R:18次/分，Bp:148/83mmHg，身高××cm，体重××kg，BMI××kg/m²；神清，精神可，体位自主，查体合作。

-专科康复评定：

-意识与认知：神志清楚，定向力（时间、地点、人物）正常，注意力、记忆力、计算力无明显异常，认知功能MMSE评分××分（正常），MoCA评分××分（正常）。

-言语与构音：言语流利，发音清晰，构音功能正常，无失语、言语含糊，理解及表达能力正常。

-吞咽功能：吞咽反射存在，饮水试验Ⅰ级，无呛咳、吞咽延迟，口腔运动功能正常。

-平衡与转移：坐位平衡Ⅰ级（静态稳定，动态稍差），站立平衡0级（需他人辅助才能站立），床椅转移需1人辅助。

-关节活动度：双肩关节前屈150°、后伸30°、外展120°，双膝关节屈曲100°、伸直0°，双髋关节屈曲90°、后伸10°，各关节无红肿、畸形，被动活动无抵抗。

-肌力（徒手肌力检查MMT）：双上肢近端5级、远端4级，双下肢髋屈肌3+级、膝伸肌3级、踝背伸肌2+级，四肢肌张力正常（Ashworth评分0级）。

-感觉功能：双侧肢体浅感觉（痛、温、触）、深感觉（位置、震动）对称无异常，无感觉减退或过敏。

-其他：臀部皮肤完整，无潮红、破溃，双下肢无水肿，巴氏征、霍夫曼征均阴性。

-系统查体：双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量散在湿啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音4次/分，肝脾未触及；生理反射存在，病理反射未引出。

4.

辅助检查：××××-××-××颅脑CT：双侧侧脑室旁脑白质、基底节区缺血变性灶，老年性脑改变，双侧颈内动脉颅内段硬化；××××-××-××血糖：6.8mmol/L，血压：145/80mmHg。

二、拟诊讨论

（一）初步诊断

1.

脑梗死后遗症

2.

高血压病3级（极高危）

3.

2型糖尿病

4.

抑郁障碍

5.

睡眠障碍

6.

肺部感染

7.

便秘

（二）诊断依据

1.

脑梗死后遗症：有明确脑梗死病史，遗留双下肢乏力、行走困难，专科评定示双下肢肌力3级左右、站立平衡0级，颅脑CT提示颅内缺血变性灶，符合脑梗死后遗症诊断，为本次康复核心指征。

2.

高血压病3级（极高危）：高血压病史10余年，最高收缩压≥180mmHg，合并脑梗死、2型糖尿病靶器官损害，符合极高危分层标准。

3.

2型糖尿病：糖尿病病史3年，长期口服降糖药，既往有糖尿病酮症酸中毒急性并发症，血糖监测结果支持诊断。

4.

抑郁障碍、睡眠障碍：病史明确，长期规律服药，症状控制可，本次入院需维持治疗以保障康复效果。

5.

肺部感染：入院有咳嗽、咳痰症状，双肺底闻及湿啰音，结合老年卧床史，肺部感染诊断明确。

6.

便秘：发病以来大便干结、数日1次，无腹痛、腹胀，符合功能性便秘诊断。

（三）鉴别诊断

1.

脊髓退行性病变：多伴感觉平面异常、大小便功能障碍，本例患者感觉功能正常、二便基本如常，专科评定无脊髓受累体征，暂不考虑，必要时查脊髓MRI排除。

2.

腰椎间盘突出症：多伴腰背痛、下肢放射性疼痛，本例仅偶有腰部酸沉，无放射痛，肌力减退为双侧对称性，与腰椎病变单侧受累特点不符，必要时查腰椎MRI排除。

3.

糖尿病周围神经病变：多表现为双侧对称性肢体麻木、感觉减退，本例无感觉异常，肌力减退为运动功能受损，暂不考虑，必要时查神经传导速度排除。

4.

老年肌少症：可伴肢体乏力，但无明确脑血管病病史及肌力不对称改变，本例有脑梗死病史及影像学依据，肌少症为次要加重因素，可完善肌量检测评估。

三、诊疗计划

1.

康复护理与风险防控：Ⅱ级护理，留陪人1名；予低盐、低脂、糖尿病饮食，润肠通便饮食指导；每2小时翻身拍背、肢体被动活动，预防压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓；落实跌倒/坠床防护措施（床栏保护、地面防滑、搀扶行走）；密切监测生命体征、血糖（空腹+三餐后2小时）、神经功能及康复功能变化。

2.

完善辅助检查：①常规检查：血常规、尿常规、粪便常规+隐血、凝血功能、血生化全项（肝肾功能、血脂、电解质、糖化血红蛋白）、BNP、心电图、胸部CT；②康复专科检查：神经传导速度、肢体肌量检测、腰椎MRI（必要时）；③并发症筛查：双下肢血管超声（排除深静脉血栓）。

3.

基础病药物治疗：

-脑血管病二级预防：XX抗血小板聚集药+阿托伐他汀钙片调脂稳斑，降低脑梗死再发风险；

-血压管理：延续XX降压方案，根据血压监测结果微调，控制目标140/90mmHg以下；

-血糖管理：延续XX降糖方案，监测血糖，避免低血糖，糖化血红蛋白控制目标＜7.5%；

-肺部感染：XX止咳化痰药+雾化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸），根据血常规、炎症指标评估是否加用抗感染药物；

-对症治疗：XX润肠通便药改善便秘，延续XX抗抑郁、XX助眠药，维持精神及睡眠状态。

4.

个体化康复治疗方案（分阶段实施）

-第一阶段（1-2周）：以基础功能恢复为主，予肢体被动活动、肌力训练（抗阻训练）、关节松动训练，改善双下肢肌力及关节活动度；坐位平衡训练（从静态到动态）、床椅转移训练，提高转移能力；呼吸功能训练（腹式呼吸、有效咳嗽），辅助肺部感染恢复。

-第二阶段（3-4周）：以行走功能恢复为主，予站立平衡训练（从辅助到独立）、扶拐行走训练、步态矫正训练；核心肌群训练，增强躯干稳定性；日常生活活动能力（ADL）训练（穿衣、进食、如厕），提高自理能力。

-康复评定：入院后第1天完成首次康复评定，每周1次中期评定，出院前完成末期评定，根据评定结果及时调整康复方案。

5.

多学科协作：请康复治疗师（物理治疗PT、作业治疗OT）每日查房，制定并执行康复训练计划；必要时请营养科会诊，制定个体化营养方案。

6.

医患沟通：向家属详细告知患者病情（脑梗死后遗症为核心，基础病多，康复周期约1-2个疗程）、诊疗方案、康复预期（可实现独立扶拐行走、ADL基本自理）及潜在风险（跌倒、肺部感染加重），家属表示理解并签署康复治疗知情同意书。

7.

上级诊疗指导：待各项检查结果回报后，及时请上级医师查房，结合检查结果及首次康复评定结果，优化诊疗及康复方案。

核心康复书写规范要求

1.

专科评定需量化记录，避免模糊描述，肌力标注MMT分级、肌张力标注Ashworth评分、平衡标注分级、吞咽标注饮水试验分级，认知标注MMSE/MoCA评分；

2.

康复方案需分阶段、有目标，明确各阶段训练重点及预期效果，与患者功能缺损程度匹配；

3.

需记录康复风险防控，针对老年患者跌倒、压疮、深静脉血栓等高危因素，制定具体防护措施。

模板二：进阶版（脑梗死后遗症+骨科术后+帕金森病综合康复场景）

适用场景

老年复杂患者，以脑梗死后遗症致单侧肢体功能障碍为核心，合并股骨颈骨折人工关节置换术后、帕金森病、心房颤动等多系统疾病，存在肢体功能、关节活动、平衡功能多重缺损，入院核心目的为多维度综合康复、多系统疾病协同管理。

首次病程记录

××××-××-××××:××

首次病程记录患者×××，女，80岁，因“右侧肢体无力2年余，伴麻木、疼痛4月余”于××××-××-××××:××以“脑梗死后遗症”收入我科。

一、病例特点

1.

既往史与用药史：2025年3月不慎跌倒致右股骨颈骨折，外院行“右股骨颈骨折人工双动股骨头置换术”，术后未行系统康复，目前右髋关节活动受限；帕金森病8年，长期规律口服多巴丝肼片0.25gtid、胞磷胆碱片0.1gtid，肢体震颤、僵硬控制可；2型糖尿病3年，长期口服达格列净片10mgqd，空腹血糖控制在5.8-7.2mmol/L；腰椎间盘突出病史多年，偶有腰背痛，未系统治疗；否认食物/药物过敏史，否认其他手术、外伤、输血史，否认吸烟、饮酒史。

2.

现病史：患者2年余前无明显诱因出现右侧肢体无力，表现为右上肢抓握不利、右下肢行走跛行，伴言语稍含糊、吞咽轻微呛咳，外院行颅脑CT确诊“脑梗死”，予改善循环、营养神经等治疗后，言语及吞咽症状缓解，遗留右侧肢体无力。4月前因长期卧床+股骨头置换术后，逐渐出现右侧肢体麻木、酸胀疼痛，伴双下肢乏力、关节僵硬、肌肉萎缩，不能独立站立及行走，曾于我院行1疗程康复治疗，右侧肢体肌力较前改善（右下肢可轻微抬离床面）。现仍遗留右侧肢体无力、麻木，右肩关节、右髋关节僵硬，双膝关节轻微疼痛，右前臂牵扯感，偶有头晕（非旋转性，持续数分钟可自行缓解），无肢体抽搐、意识障碍，无胸闷、气促，为进一步行综合康复治疗入院。发病以来精神、胃纳一般，夜眠稍差（入睡困难），大小便如常，近期体重下降约2kg。

3.

体格检查

-一般情况：T:36.5℃，P:72次/分，R:18次/分，Bp:150/85mmHg，身高××cm，体重××kg，BMI××kg/m²；神清，精神欠佳，体位被动（需他人搀扶），查体合作。

-专科康复评定：

-意识与认知：神志清楚，定向力基本正常，注意力稍不集中，记忆力轻度减退，认知功能MMSE评分××分（轻度认知障碍），MoCA评分××分（轻度认知障碍）。

-言语与构音：言语尚流利，发音稍含糊，构音功能Ⅰ级（轻度异常），理解能力正常，表达能力稍差，无失语。

-吞咽功能：吞咽反射稍迟钝，饮水试验Ⅱ级（少量呛咳，可自行缓解），口腔闭合功能正常，无吞咽困难。

-平衡与转移：坐位平衡Ⅱ级（静态稳定，动态需辅助），站立平衡0级（完全不能独立站立），床椅转移需2人辅助，右髋关节置换术后，禁止髋关节内收、内旋超过90°。

-关节活动度（ROM）：右肩关节前屈120°（健侧150°）、外展90°（健侧120°），右髋关节屈曲80°（健侧90°）、外展30°（健侧45°），双膝关节屈曲90°（健侧100°）、伸直0°，右侧关节被动活动有轻微抵抗，无红肿、压痛。

-肌力（徒手肌力检查MMT）：左侧肢体肌力5级，右侧上肢近端4级、远端3级，右侧下肢髋屈肌3级、膝伸肌2+级、踝背伸肌2级，四肢肌张力轻度增高（Ashworth评分1级），右侧明显。

-感觉功能：右侧肢体浅感觉（痛、温、触）轻度减退，深感觉基本正常，左侧感觉对称无异常；右侧肢体存在麻木、酸胀疼痛，VAS疼痛评分3-4分。

-其他：右侧臀部皮肤轻度潮红，无破溃，双下肢肌肉轻度萎缩（右侧股四头肌明显），右髋关节置换术后切口愈合良好，无红肿、渗液；巴氏征阴性，霍夫曼征阴性。

-系统查体：双肺呼吸音稍粗，未闻及湿啰音；心率72次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音3次/分；生理反射存在，病理反射未引出。

4.

辅助检查：2025-06-10外院颅脑CT：双侧基底节区少许腔隙性脑梗塞，脑白质变性，脑萎缩；2025-03-××外院DR：右股骨颈骨折；2025-04-××外院术后DR：右股骨颈骨折人工双动股骨头置换术后，假体位置良好；2026-02-××我院门诊血糖：6.5mmol/L，心电图：心律不齐，心房颤动可能。

二、拟诊讨论

（一）初步诊断

1.

脑梗死后遗症

2.

右股骨颈骨折人工双动股骨头置换术后恢复期

3.

帕金森病

4.

2型糖尿病

5.

心房颤动

6.

慢性心力衰竭心功能Ⅱ级

7.

腰椎间盘突出症

8.

轻度认知障碍

9.

右侧肢体感觉异常

10.

睡眠障碍

（二）诊断依据

1.

脑梗死后遗症：有明确脑梗死病史2年余，遗留右侧肢体无力、麻木，专科评定示右侧肢体肌力2-4级、肌张力轻度增高、右侧感觉减退，颅脑CT提示腔隙性脑梗塞，为本次核心康复诊断。

2.

右股骨颈骨折人工双动股骨头置换术后恢复期：有明确骨折及手术史，术后10个月，专科评定示右髋关节活动受限、站立平衡0级，假体位置良好，无术后并发症，符合术后恢复期诊断。

3.

帕金森病：病史8年，长期规律服用抗帕金森药物，专科评定示四肢肌张力轻度增高、肢体僵硬，符合帕金森病临床表现，为肢体功能缺损的加重因素。

4.

2型糖尿病：病史3年，长期口服达格列净，血糖控制可，血糖监测结果支持诊断，为血管病变及周围神经病变的高危因素。

5.

心房颤动：查体心律不齐、第一心音强弱不等，门诊心电图提示心房颤动可能，待进一步检查确诊。

6.

慢性心力衰竭心功能Ⅱ级：老年患者，合并心房颤动、多基础病，无胸闷、气促，日常活动轻度受限，符合心功能Ⅱ级诊断。

7.

腰椎间盘突出症：病史多年，偶有腰背痛，结合老年退行性改变，诊断明确。

8.

轻度认知障碍：专科评定MMSE、MoCA评分提示轻度异常，注意力、记忆力减退，符合诊断。

9.

右侧肢体感觉异常：右侧肢体浅感觉减退，伴麻木、疼痛，VAS评分3-4分，结合脑梗死病史，为脑梗死后感觉功能缺损。

10.

睡眠障碍：发病以来入睡困难，夜眠稍差，无明显早醒、多梦，符合诊断。

（三）鉴别诊断

1.

帕金森病所致肢体功能障碍：帕金森病多表现为双侧对称性肌张力增高、静止性震颤、动作迟缓，本例肢体功能缺损以右侧单侧为主，结合脑梗死病史及影像学依据，考虑脑梗死后遗症为主要病因，帕金森病为次要加重因素，可通过康复评定动态区分。

2.

人工股骨头置换术后假体松动：多伴髋关节疼痛、活动时加重，假体位置异常，本例右髋关节无明显压痛，术后DR示假体位置良好，暂不考虑，必要时复查髋关节DR排除。

3.

腰椎间盘突出症所致神经压迫：多伴腰背痛、下肢放射性疼痛，感觉减退沿神经分布，本例右侧感觉减退为广泛性，与脑梗死病灶分布一致，暂不考虑为主要病因，必要时查腰椎MRI排除。

4.

糖尿病周围神经病变：多表现为双侧对称性远端感觉减退，本例为右侧单侧感觉异常，无远端对称性受累，暂不考虑，必要时查神经传导速度排除。

5.

术后深静脉血栓：多伴下肢肿胀、疼痛、皮温增高，本例双下肢无水肿，皮温正常，暂不考虑，必要时查双下肢血管超声排除。

三、诊疗计划

1.

康复护理与风险防控：Ⅱ级护理，留陪人1名；予低盐、低脂、糖尿病饮食，高蛋白饮食（促进肌肉修复）；严格遵循右髋关节置换术后护理原则（禁止内收、内旋、盘腿坐），每2小时翻身（健侧卧位为主）、拍背，预防压疮、坠积性肺炎；落实跌倒/坠床最高级防护（床栏保护、24小时陪护、禁止独自活动）；监测生命体征、心律、血糖（空腹+三餐后2小时），密切观察右侧肢体感觉、疼痛及关节活动情况。

2.

完善辅助检查：①常规检查：血常规、尿常规、粪便常规+隐血、凝血功能、血生化全项、糖化血红蛋白、BNP、心肌酶、肌钙蛋白I、心电图、胸部CT；②康复专科检查：神经传导速度、肢体肌量检测、髋关节DR（术后复查）、腰椎MRI、双下肢血管超声；③心血管检查：心脏超声（评估心功能、心房颤动）。

3.

多系统药物治疗（精准匹配诊断，避免药物相互作用）

-脑血管病二级预防：阿司匹林肠溶片（抗血小板聚集，非抗凝）+阿托伐他汀钙片调脂稳斑，监测凝血功能及肝功能；

-帕金森病：延续多巴丝肼片0.25gtid+胞磷胆碱片0.1gtid，观察肢体肌张力、僵硬情况，根据康复评定结果微调剂量；

-血糖管理：延续达格列净片10mgqd，监测血糖，避免低血糖，糖化血红蛋白控制目标＜7.5%；

-心血管疾病：螺内酯片利尿（改善心功能），XX控制心室率药物（待心电图确诊心房颤动后使用），甲磺酸倍他司汀片改善头晕；

-对症治疗：塞来昔布胶囊缓解肢体疼痛（VAS评分≥4分时使用），XX助眠药改善入睡困难，营养神经药物改善右侧肢体感觉异常；

-所有药物调整均需评估老年患者肝肾功能，避免剂量过大。

4.

个体化综合康复治疗方案（结合脑梗、术后、帕金森病，规避手术禁忌）

-康复原则：循序渐进、先被动后主动、规避右髋关节置换术后禁忌，优先恢复核心肌力、平衡功能及关节活动度，再逐步恢复行走及日常生活能力。

-第一阶段（1-2周）：基础功能重建期

-肢体功能：右侧肢体被动活动（规避髋关节禁忌）、肌力训练（右侧上肢抗阻训练、右侧下肢直腿抬高训练）、关节松动训练（右肩关节、右膝关节，轻柔松解），改善肌力及关节活动度；

-平衡与转移：坐位平衡训练（从静态到动态，强化核心肌群）、床椅转移训练（2人辅助→1人辅助，健侧发力为主）；

-吞咽与言语：吞咽功能训练（冰刺激、吞咽反射训练）、构音训练（唇舌运动、发音训练），改善饮水呛咳及构音异常；

-认知与睡眠：认知训练（注意力、记忆力训练）、放松训练（深呼吸、音乐疗法），改善轻度认知障碍及睡眠。

-第二阶段（3-4周）：功能提升期

-肢体功能：双侧肢体主动训练、抗阻训练，强化右侧下肢肌力（MMT目标提升至3+级）；帕金森病针对性训练（肢体灵活性训练、抗僵硬训练）