老年康复科标准入院记录模版（医保合规版）2026

老年康复科标准入院记录模版（医保合规版）2026（贴合医保质控要求，核心要点标注）

入院记录姓名：×××

性别：男年龄：80岁

民族：汉族婚姻：已婚

职业：退休人员出生地：××市

现住址：××市××街道入院日期：××××-××-××12:15

记录日期：××××-××-××13:19病史陈述者：患者家属（患者查体欠配合，病史可靠）

关系：父子主诉：右侧肢体乏力1年余，伴关节疼痛、活动受限5月余现病史：患者1年余前因“脑梗死”于外院住院治疗，经改善循环、营养神经等规范治疗后出院，出院后遗留右侧肢体乏力、行走困难，需借助助行器缓慢行走，无肢体抽搐、意识障碍等不适，期间多次于外院行康复治疗，肢体功能改善不佳。5月余前患者不慎跌倒，致颅脑、右肩部损伤，外院查CT提示双侧额颞部硬膜下血肿、双侧大脑多发脑梗死（部分软化灶）、多发肋骨骨折，予保守治疗后症状稍缓解出院，出院后患者右侧肢体乏力加重，伴双侧肩、膝关节疼痛、僵硬、活动受限，日常生活完全依赖家属照护。患者本次为行系统康复治疗、改善肢体功能、控制基础疾病，至我院门诊就诊，门诊以“脑梗死后遗症”收入我科。患者自起病以来，精神、睡眠一般，胃纳尚可，小便正常，大便干结，需药物辅助排便，体重无明显骤增骤减。既往史有高血压病30余年，规律口服苯磺酸氨氯地平控制血压，家属代诉血压控制尚可；有脑梗死病史10余年，经治疗后无明显后遗症；有脑出血后遗症、支气管扩张症、慢性胃炎、骨质疏松、贫血病史；否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、精神疾病史，否认重大手术、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史按当地政策执行。个人史、婚育史、家族史原籍出生，久居本地，无疫区、疫水接触史，无有毒有害物质接触史，吸烟30余年，已戒烟，无饮酒史；已婚，育有2子2女，家人体健；否认家族性遗传、传染病史。体格检查：T：36.4℃P：69次/分

R：20次/分

BP：131/70mmHg一般情况：发育正常，营养中等，慢性面容，神志清楚，精神可，言语欠流利，查体欠合作，轮椅入院，被动体位。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤完整无破损。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官：头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜完整，伸舌无明显偏斜，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称无畸形，呼吸运动平稳，肋间隙正常；双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音，无胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界无扩大；心率69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，未触及异常包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。肛门直肠及外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱生理弯曲正常，双侧肩、膝关节压痛，活动受限，以右侧为甚，被动活动尚可，双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。神经系统：生理反射存在，右侧肢体肌张力稍增高（改良Ashworth1+级），左侧肢体肌张力正常；右侧Babinski征阳性，左侧病理征未引出。★

康复专科评定（医保核心必查项）1.

徒手肌力检查（MMT）：左侧肢体肌力3-4级；右侧上肢肌力1级，下肢肌力2级；2.

改良Ashworth肌张力评定：右侧肢体3-级，左侧肢体1+级；3.

平衡功能评定：Berg平衡量表0分，无法维持独立坐位及站立，跌倒高风险；4.

吞咽功能评定：洼田饮水试验Ⅱ级，存在轻度吞咽障碍，误吸风险；5.

认知功能评定：MMSE评分22分，轻度认知障碍；6.

日常生活能力（ADL）：Barthel指数25/100分，日常生活能力重度依赖。辅助检查2025-07-08

南方医科大学附属医院颅脑+胸部CT：双侧额颞部硬膜下血肿，双侧额顶枕叶及基底节区、脑干多发脑梗死（部分软化灶）；双肺感染，肺气肿，双肺广泛支气管轻度扩张；主动脉及冠状动脉硬化；右侧第3-5肋骨骨折伴骨痂形成，左侧第6肋骨陈旧性骨折，右侧锁骨远端骨折。入院诊断（按医保DRG规范排序）1.

脑梗死后遗症（核心主诊断）2.肺部感染3.高血压病3级（极高危）4.冠状动脉粥样硬化性心脏病5.脑出血后遗症6.认知障碍7.支气管扩张症8.膝关节退行性病变9.骨质疏松10.贫血11.慢性胃炎12.便秘

医师签名：×××【范文医保合规+质控高分亮点总结】1.主诊断100%合规：严格按照「本次住院核心治疗疾病」排序，直接规避DRG分组错误、低码高编的医保拒付风险；2.住院指征明确：主诉、现病史全程紧扣康复治疗核心诉求，开篇即明确住院目的，医保审核一眼可确认住院必要性；3.康复评定完整：6项核心康复评定全量化、有数据，完全符合康复科病历规范，从根源上规避“无康复指征”的医保拒付问题；4.病史与诊断闭环：既往史、现病史与入院诊断一一对应，所有合并症均有病史支撑，避免“无依据填报合并症、高编DRG权重”的质控/医保