脑梗首次病程记录模板分享（医保合规+质控规范）2026

脑梗首次病程记录模板分享（医保合规+质控规范）2026首次病程记录2026-××-××16:30患者×××，男，78岁，因“右侧肢体乏力伴行走困难1年”于2026-××-××11:20入院。

一、病例特点

1.

老年男性，慢性病程，本次住院核心目的为脑梗死恢复期系统康复治疗，住院指征明确。既往有**高血压病3级（极高危）**20余年、2型糖尿病10余年、冠状动脉粥样硬化性心脏病5年，长期规律服药，血压、血糖控制尚可，无急性发作病史。2.

患者1年前无明显诱因突发右侧肢体乏力、行走歪斜，伴言语欠清，外院急诊查颅脑MRI提示左侧基底节区急性脑梗死，予溶栓、改善循环、营养神经等规范治疗后病情稳定，出院后遗留右侧肢体乏力、行走困难，需借助助行器辅助行走，无法独立完成穿衣、如厕、上下楼梯等日常活动，曾于外院门诊行间断康复治疗，症状改善不佳，为求住院系统、规范、多学科综合康复治疗，至我院门诊就诊，以“脑梗死后遗症”收入我科。患者自起病以来，精神、食欲可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显骤变。3.

体格检查：T36.5℃，P70次/分，R19次/分，BP132/75mmHg，随机血糖7.2mmol/L；神清，精神可，言语流利，对答切题，查体合作，轮椅入院；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常；神经系统专科查体：右侧肢体肌张力增高（改良Ashworth1+级），右侧上肢肌力3级、下肢肌力3+级，左侧肢体肌力、肌张力正常；双侧生理反射存在，右侧Babinski征阳性，左侧病理征未引出；无深浅感觉障碍。4.

康复专科评定（医保核心必查项，康复指征量化）：

（非康复科可不写）-徒手肌力检查（MMT）：右侧上肢3级，右侧下肢3+级，左侧肢体5级；-改良Ashworth肌张力评定：右侧肢体1+级，左侧肢体0级；-平衡功能评定：Berg平衡量表20/56分，坐位平衡Ⅲ级、站立平衡Ⅰ级，跌倒中风险；-日常生活能力（ADL）：Barthel指数50/100分，中度功能依赖，穿衣、如厕、床椅转移、上下楼梯需辅助；-吞咽功能评定：洼田饮水试验Ⅰ级，吞咽功能正常，无误吸风险；-认知功能评定：MMSE评分26分，认知功能基本正常，可配合康复训练。5.

辅助检查：外院2025-××-××颅脑MRI：左侧基底节区陈旧性脑梗死灶，脑白质脱髓鞘改变；我院门诊急查血常规、凝血功能无明显异常，空腹血糖7.2mmol/L，肝肾功能基本正常。

二、入院诊断（医保DRG规范排序，主诊断优先）

1.脑梗死后遗症（本次住院核心主诊断）2.

高血压病3级（极高危）3.

2型糖尿病4.

冠状动脉粥样硬化性心脏病

三、诊断依据（质控要求逐条对应，医保合规闭环）

1.

脑梗死后遗症：有明确急性脑梗死病史，病程1年，遗留右侧肢体肌力下降、肌张力增高、行走困难、日常生活能力中度依赖，结合颅脑MRI影像学结果及康复专科评定，诊断明确，住院康复指征充分。2.

高血压病3级（极高危）：高血压病史20余年，合并脑梗死、冠心病靶器官损害，符合高血压病分级及危险分层标准，诊断明确。3.

2型糖尿病：糖尿病病史10余年，门诊查空腹血糖升高，长期口服降糖药物，诊断明确。4.

冠状动脉粥样硬化性心脏病：冠心病病史5年，无胸闷、胸痛急性发作，既往外院冠脉CT提示冠脉粥样硬化，诊断明确。

四、鉴别诊断（质控要求有明确鉴别点，杜绝敷衍）

1.

脑出血后遗症：患者无脑出血病史，发病时颅脑MRI仅见急性脑梗死灶，未见脑出血及软化灶，后遗症状为单侧脑梗死神经功能缺损所致，可鉴别。2.

帕金森病：患者无静止性震颤、面具脸、慌张步态、双侧对称性肌强直等典型表现，肌张力增高为单侧脑梗死后上运动神经元损伤所致，无进行性加重表现，可排除。3.

脊髓病变：患者无颈腰部疼痛、大小便失禁、双侧对称性感觉运动障碍，症状为单侧颅脑病变所致，颅脑MRI可明确责任病灶，可排除。

五、诊疗计划（质控全流程闭环，医保100%合规，无过度医疗风险）

1.

护理规范：按神经内科/康复科护理常规，予Ⅱ级护理，低盐低脂糖尿病饮食；专人24小时陪护，落实床栏保护、防跌倒健康宣教，防范跌倒、坠床等不良事件，每日评估皮肤及安全风险。2.

完善辅助检查（每项均有明确指征，杜绝医保认定过度检查）：完善肝肾功能、电解质、心肌酶、血脂、糖化血红蛋白、心电图、心脏彩超、双下肢血管彩超检查，全面评估患者基础病情、血栓风险、脏器功能，为用药、康复方案制定及医保DRG付费提供完整依据。3.

药物治疗（严格遵循医保用药目录，指征明确、剂量规范）：-脑血管病二级预防：予氯吡格雷片75mg口服qd抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片20mg口服qn稳斑调脂，目标LDL-C＜1.8mmol/L，符合医保慢病用药规范；-基础病管控：予硝苯地平控释片30mg口服qd控制血压，二甲双胍缓释片0.5g口服bid控制血糖，单硝酸异山梨酯片20mg口服bid改善心肌供血，定期监测血压、血糖，根据结果动态调整；-对症支持治疗：予营养神经、改善循环药物辅助治疗，所有用药均与本次诊断相关，无超指征用药。4.

康复治疗（与专科评定一一对应，医保收费有据可依，杜绝无指征康复）：即日启动个体化综合康复训练，每日1次：①右侧肢体关节松动训练20min，改善肌张力增高及关节活动受限；②肢体肌力训练30min，提升右侧肢体肌力；③平衡功能训练20min，改善站立平衡能力，降低跌倒风险；④步态训练20min，纠正异常步态，提升步行能力；每日评估患者耐受情况，动态调整康复方案，确保康复治疗与病程记录、医嘱、收费清单完全匹配。5.

医保合规与病情管理：严格遵循医保DRG/DIP付费管理规范，全程落实病程、医嘱、收费、诊疗行为四单一致；密切监测患者生命体征、血压、血糖及肢体功能变化，每