糖尿病诊疗和围手术期处置专家讲座

糖尿病（DM）诊疗

和围手术期处理祝根飞2026/3/18糖尿病诊疗和围手术期处置第1页参考资料1.BYRONJ.HOOGWERF.Perioperativemanagementofdiabetesmellitus:Howshouldweactonthelimitedevidence?ClevelandClinicJournalofMrdicine73:S95-S99,.2.MiraLoh-Trivedi,DavidMRothenberg.PerioperativeManagementoftheDiabeticPatient.,Jul15,.3.NozariN,NozariN.ClinicalGuidelinesforPerioperativeManagementofDiabeticPatients.ShirazE-MedicalJournal,Vol.12,No.1,January.4.1999年WHO标准5..11.20中国2型糖尿病防治指南6..1.1美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊疗标准2026/3/18糖尿病诊疗和围手术期处置第2页一、糖尿病诊疗分型二、糖尿病人围手术期处理2026/3/18糖尿病诊疗和围手术期处置第3页一、糖尿病诊疗与分型1.世界卫生组织（WHO)1999年标准2.中国2型糖尿病防治指南（.11.20苏州）3、美国糖尿病学会（ADA）年标准2026/3/18糖尿病诊疗和围手术期处置第4页什么人轻易得糖尿病—高危人群糖尿病家族史年纪40岁以上肥胖，尤其是腰围或WHR增加者缺乏运动屡次妊娠及分娩，曾生产巨大胎儿有妊娠糖尿病史IGT及IFG者有高血压、脂代谢紊乱或冠心病及其家族史2026/3/18糖尿病诊疗和围手术期处置第5页一、糖尿病症状（经典：多饮、多尿和不明原因体重下降）+三者之一1.任意时间静脉BG≥11.1mmol/l2.空腹（最少8小时未进食热量）BG≥7.0mmol/l3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT），2hPG水平≥11.1mmol/l二、无糖尿病症状另日重测BG≥11.1mmol/l2026/3/18诊断糖尿病诊疗和围手术期处置第6页2026/3/18糖尿病诊疗和围手术期处置第7页分型一、临床阶段2026/3/18（mmol/L）空腹OGTT2小时正常血糖<6.1<7.8空腹血糖受损6.1≤<7.0<7.8糖耐量减退<7.07.8≤<11.1糖尿病≥7.0≥11.1二、病因分型1型糖尿病：免疫介导、特发性2型糖尿病其它特殊类型(8种)：B细胞功效遗传性缺点、胰岛素作用遗传性缺点…….妊娠期糖尿病糖尿病诊疗和围手术期处置第8页二、糖尿病人围手术期处理1、流行病学2、糖尿病与外科2、围手术期处理2026/3/18糖尿病诊疗和围手术期处置第9页流行病学（1）美国：8%为DM，其中25%(2%)直到出现并发症才去就诊；住院患者12-25%为DM。（2）中国20岁以上DM为9.7%，糖尿病前期为15.5%，60.7%DM未被诊疗；DM90%为2型，5%为1型，其它5%。2026/3/18糖尿病诊疗和围手术期处置第10页糖尿病与外科一、相关率：15-20%外科病人为DM.糖尿病一些并发症需要外科一些疾病或手术可能诱发糖尿病：——急性心肌梗死、脑血管意外、严重外伤、大手术2026/3/18糖尿病诊疗和围手术期处置第11页2、麻醉和手术对糖尿病影响大手术可使非糖尿病病人血糖增高麻醉和手术可使原有代谢紊乱恶化麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态心、肾功效加重手术复杂性增加住院期延长、死亡率高2026/3/18糖尿病诊疗和围手术期处置第12页3、糖尿病对手术影响(1)糖尿病增加误诊糖尿病酮症酸中毒--腹痛、血WBC、N升高，易与急腹症混同老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不显著，因而延误治疗(2)糖尿病增加手术死亡率手术死亡率是非糖尿病1.5倍,尤其在老年、病程长、血糖控制不佳者麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合免疫功效下降和感染（全身、局部）

——白细胞吞噬功效降低2026/3/18糖尿病诊疗和围手术期处置第13页（3）微血管病变肾脏病变→肾功效不全神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等（4）大血管病变心血管病变→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血压、心性猝死等脑血管病变→暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等（5）营养代谢失衡应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗过多手术、麻醉、禁食状态下，体内供能葡萄糖主要起源于糖原分解和糖异生。——糖尿病患者缺乏糖原贮备，易造成能量供给不足2026/3/18糖尿病诊疗和围手术期处置第14页围手术期处理一、术前二、术中三、术后2026/3/18糖尿病诊疗和围手术期处置第15页一、术前1、风险评定（1）心血管糖尿病性心脏病临床表现不经典，约1/3以上病人发生无痛性心梗——缄默冠心病

风险原因：脂质代谢异常、高血压缄默心肌病——在无显著冠状血管病时发生充血性心力衰竭

可疑症状：自主神经病变（神经病变、低血压、胃瘫）2026/3/18糖尿病诊疗和围手术期处置第16页（2）高血压糖尿病患者高血压患病率为20~40%伴高血压增加麻醉风险增加发生术中和术后并发症风险增加处理难度（3）肾病糖尿病肾病发生率高：Ⅰ型约为35%～50%，Ⅱ型约20%左右增加麻醉风险增加术中和术后并发症风险增加处理难度检验尿蛋白,肾功效2026/3/18糖尿病诊疗和围手术期处置第17页（4）自主神经病变自主病变包括各系统轻易漏诊和误诊可致猝死增加麻醉风险增加发生术中和术后并发症风险（5）感染潜在严重感染术后轻易发生感染术前主动处理已知感染（6）创伤不愈血糖控制差,营养不良者,肥胖者2026/3/18糖尿病诊疗和围手术期处置第18页2、饮食（1）总能量：

消瘦(BMI<18.5):30*4.18kJ/kg;正常(BMI为18．5-23.9):20～25*4.18kJ/kg;肥胖(BMI≥24):15*4.18kJ/kg（2）脂肪：

供能≤总能量30%37.66kJ/g脂肪

饱和脂肪酸/反式脂肪酸(动物脂肪:猪牛羊油、奶油):≤总能量10%

不饱和脂肪酸(降低胆固醇)(植物油脂:芝麻、花生、菜籽油):≤总能量20%

胆固醇(蛋黄,动物脑,墨斗鱼(乌贼),蟹黄,蟹膏,肝肾等):＜300mg/天2026/3/18糖尿病诊疗和围手术期处置第19页(3)碳水化合物供能：占总能量50-60%;16.74kJ/g糖

低血糖指数食物：面条、通心粉、黑米粥、大麦粥、玉米面粥、玉米糁粥、粉条、藕粉、魔芋、豆腐及豆类食物、牛奶及奶制品适量摄入糖醇（将糖分子上醛基或酮基还原成羟基而成糖醇）和非营养性甜味剂(NutraSweet(阿斯巴特)、SweetOne(AK糖)、Splenda(蔗糖素)和Sweet’NLow(糖精))三餐定时(4)蛋白质供能：10-15%16.74kJ/g蛋白增加胰岛素分泌反应2026/3/18中大型手术进行术前禁食糖尿病诊疗和围手术期处置第20页3、血糖控制（1）监测方法：测四点血糖和测七点血糖（2）手术类别小型手术（如活组织检验、体表手术、血管造影或介入等）0.5～1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术（3）血糖控制水平择期手术：空腹6～8mmol/L，空腹8～11mmol/L急诊手术：有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定最好控制在14mmol/L以下再施行手术诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和亲密监测血糖直接影响血糖水平手术（如包括内分泌腺体或功效）更需亲密监测血糖2026/3/18糖尿病诊疗和围手术期处置第21页（3）药品使用原口服降糖药不需变更者2型糖尿病病人病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.3mmol/L以下手术类别为小型手术*处理a.术前3天停用长期有效口服降糖药（如格列苯脲）b.改用短效或中效口服降糖药c.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量2026/3/181糖尿病诊疗和围手术期处置第22页23GlucoseAdiposetissueIntestinesLiverSulphonylureasandmeglitinides1Metformin1MusclePancreasInsulina-glucosidaseinhibitors1Thiazolidinediones4DPP-4inhibitors2DPP-4GLP-1GLP-1agonists31AdaptedfromKrentzAandBaileyC.Drugs;65:358–411.2AhrenB.ExpertOpinEmergDrugs;3:593–607.3ToddJF,

etal.

DiabetMed;24:223–232.4NattrassM,etal.

BaillieresBestPractResClinEndocrinolMetab1999;13:309–329.5JabbourSandGoldsteinB.IntJClinPract;62:1279–1284.

Primarysitesofactionofanti-diabeticagentsSodiumglucosetransporter-2inhibitors5

dapagliflozin,sergliflozinKidney糖尿病诊疗和围手术期处置第23页需要用胰岛素者1型糖尿病2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症空腹血糖在8.3mmol/L以上手术类别为中、大型手术*处理原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原用胰岛素者继续胰岛素治疗a．胰岛素泵b．短效胰岛素三餐前，中效胰岛素睡前c．依据血糖调整胰岛素剂量2026/3/182糖尿病诊疗和围手术期处置第24页附：胰岛素一、分类1.短效：胰岛素(猪)、单峰中性胰岛素(猪)、诺和灵R(人)、优必林-常规(人)(R)2.中效：中性精蛋白锌胰岛素(猪或牛)(NPH)、诺和灵N(人)、单峰中效胰岛素(猪)、优必林-中效(人)3.长期有效：精蛋白锌胰岛素(猪)(PZI)、特慢胰岛素锌悬液(猪或牛)、单峰PZI(猪)、诺和灵UL(人)4.预混：短效占30%(诺和灵30R、优必林70/30)、短效占50%(诺和灵50R)2026/3/18糖尿病诊疗和围手术期处置第25页2026/3/18开始高峰连续给药时间诺和灵R0.5h1-3h6-8h餐前30min诺和灵N1.5h4-12h18-24h睡前使用方法：0.2U/kg/次早餐前>晚餐前>午餐前

每次调整1-4U糖尿病诊疗和围手术期处置第26页二、术中（一）原口服降糖药不需变更者不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖（二）需要用胰岛素者小型手术：当日术前短效胰岛素1/3~2/3剂量(皮下注射)中、大型手术：a.依据血糖情况：葡萄糖ivgtt，并静脉给短效胰岛素b.血糖宜控制在7～11mmol/L，不宜<3.0或>14.0mmol/Lc.胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，但需依据血糖监测暂时追加d.术中血糖监测每2小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等每小时一次2026/3/18糖尿病诊疗和围手术期处置第27页三、术后处理（一）小型手术监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质控制血糖，空腹血糖6.0～9.0mmol/L，餐后2小时血糖8～11mmol/L调整口服降糖药剂量和种类，必要时加用胰岛素注意病情改变和伤口情况有感染倾向者加用抗生素2026/3/18糖尿病诊疗和围手术期处置第28页（二）中、大型手术1．监测指标血糖，尿糖，尿酮体（术后当日约每2～4小时监测一次，以后逐步降低监测次数）电解质，肝、肾功效，血气分析，心电监护血糖控制（后述）2．糖尿病急性并发症

糖尿病酮症酸中毒（DKA）非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）2026/3/18糖尿病诊疗和围手术期处置第29页全肠外营养（TPN）血糖控制在7-11mmol/L，按照4g糖∶1U胰岛素每3～4小时监测血糖1次，依据结果调整葡萄糖输注速率为3.5—4.5g／(kg·d)，蛋白质0.8-1.2g/(kg·d)，脂肪0.6-1.08/(kg·d)，相当于70kg病人天天摄人葡萄糖250-300g,蛋白质56-84g及脂肪42-76g。进食后：改为皮下注射胰岛素方法初始用量为术前二分之一，依据BG调整剂量(空腹4～8mmol/L，空腹8～11mmol/L)出院前：请内分泌科会诊出院后：自测血糖（四点/七点），定时内分泌科门诊2026/3/18糖尿病诊疗和围手术期处置第30页附：低血糖一、定义：非糖尿病者≤2.8mmol/L，糖尿病者≤3.9mmol/L；二、诱因及办法胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐步增加剂量，慎重调整剂量。未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，假如进餐量降低应对应降低药品剂量，有可能误餐时应提前做好准备。运动量增加：运动前应增加额外碳水化合物摄入。酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接造成低血糖，应防止酗酒和空腹饮酒。低血糖重复发生者，应调整糖尿病治疗方案或适当调高血糖控制目标。三、诊治流程2026/3/18糖尿病诊疗和围手术期处置第31页2026/3/18糖尿病诊疗和围手术期处置第32页肠内营养乳剂（TPF-D）【商品名】瑞代【包装】500ml/袋(500ml/瓶1000ml/袋）【成份】蛋白质17g脂肪16g饱和脂肪酸2.5g必需脂肪酸9.5g碳水化合物60g糖17.5g膳食纤维7.5g钠315mg钾535mg氯化物320mg钙300mg镁100mg磷235mg铁5mg锌3.75mg铜0.5mg锰1mg碘化物50μg铬25μg钼50μg氟化物0.5mg硒18.75μg37.5μg维生素A0.3mg维生素D31.75μg维生素E3.75mg维生素K125μg维生素B10.5mg维生素B20.65mg烟酰胺4.5mg维生素B60.6mg维生素B121μg泛酸1.75mg生物素50μg叶酸50μg维生素C22.5mg胆碱100mg渗透压320mosm/L能量1890KJ（450kcal）能量起源:53%-碳水化合物32%-脂肪15%-蛋白质【适应症】适合用于糖尿病患者，可为有以下症状糖尿病患者提供全部肠内营养：-咀嚼和吞咽障碍-食道梗阻-中风后意识丧失-恶病质，厌食或疾病康复期-糖尿病合并营养不良也可用于其它糖尿病患者补充营养。【使用方法用量】经过管饲或口服使用1.以本品作为唯一营养起源患者：推荐剂量为按体重一日30ml/kg，平均剂量为一日ml（1800kcal）。2.以本品补营养患者：依据患者需要使用，推荐剂量为一日500ml（450kcal）。3.管饲给药时，应逐步增加剂量，第一天速度约为一小时20ml，以后逐日增加一小时20ml，最大滴速一小时125ml，经过重力或泵调整输注速度2026/3/18糖