医患共同决策临床实践专家共识总结2026

医患共同决策临床实践专家共识总结2026在现代生物-心理-社会医学模式的深度演进中，临床决策的本质已从单纯的技术评估转向价值权衡的复杂互动。患者与医疗卫生专业人员是合作伙伴，医疗保健所关注的角度不仅包括临床，还包括情感、精神、社会和经济等。医患共同决策（shareddecision-making，SDM）作为这一转型的核心机制，强调在面临多种合理诊疗方案且临床结局存在明显不确定性时，临床医师应与患者建立平等的协作关系，共同分享最新的循证医学证据，并结合患者的生活目标、价值偏好及社会文化背景，达成医患双方均认可的决策结果［1-2］。自20世纪80年代该理念被正式引入医学伦理体系以来，全球医疗界已广泛达成共识——高质量的医疗决策不仅取决于证据的科学性，更取决于方案与患者个体生活价值的契合度［3］。然而，将SDM引入我国临床实践的过程并非坦途，而是伴随着深刻的本土化阵痛。首先，在学术与临床层面，相关术语定名的无序化长期存在，“共享决策”“共同决策”“医患共同决策”等名词在文献中交替出现［4-8］，缺乏统一的学术话语体系，这不仅阻碍了跨学科的学术交流，也模糊了临床操作的边界。更深层的问题在于，父权式决策模式在部分医疗情境中仍较为突出，部分医师在实际操作中，由于缺乏结构化的沟通技能，误将单纯的法律告知或签字程序等同于实施SDM［9］。这种认知错位导致患者虽然在法律形式上“知情”，但在实际认知上依然处于被动地位，无法有效表达个人偏好，这增加了决策后悔的可能和医疗纠纷的隐患。此外，随着《“健康中国2030”规划纲要》的不断推进，医疗服务正在由“以疾病为中心”逐步转向“以人群健康为中心”，这一转变对临床风险沟通的精准性提出了更高要求。因此，在当前语境下制订相关的专家共识具有重要现实意义。制订本共识的目的在于澄清SDM相关概念，统一专业术语，规范临床实施路径，减少不同专业和应用场景中的理解与实践差异，促进SDM在我国临床实践中科学、规范的应用，并为将来纳入家庭参与决策等文化敏感议题提供结构化前提。本共识适用于我国各级医疗卫生机构中需开展SDM的临床情境，主要面向存在多个合理诊疗方案且结局偏好敏感的患者人群，供临床医师、护理人员、药师及相关管理与科研人员在门诊、住院、急诊、社区及互联网诊疗等场景中规范开展SDM实践与质量评价使用。共识制订方法本共识的制订过程严格遵循国际通用的循证医学原则与德尔菲法（Delphimethod）的相关要求［10-11］。通过多轮匿名函询与反馈，系统整合跨学科专家意见，逐步达成共识。一、专家遴选为了确保共识的代表性和权威性，首先在全国范围内遴选了14位具有深厚学术积淀与丰富临床经验的专家组成德尔菲专家组。专家组充分体现多学科协作特点，涵盖心血管内科、内分泌科、全科医学科、儿科、外科、药学等临床专家，并特别邀请来自医院质量管理、医疗法学和医学人文等领域的相关专家参与。入选专家均具备副高级及以上专业技术职称，并在相关专业领域连续从事临床、管理或研究工作超过10年，其中多位专家在SDM领域具有持续的实践与研究经验。组建高资历、跨学科的专家团队，旨在充分体现意见多样性的同时提升共识的专业深度与临床可操作性，兼顾管理政策适配性与医疗法律风险防控需求。二、共识条目初稿和专家函询问卷的形成共识证据组基于国际SDM领域相关研究和既有共识，结合国内文献证据和临床实践现状，对术语、定义与概念、核心要素、临床实施路径、评价及辅助工具等进行系统检索、筛选、评价，从而形成共识条目的框架。检索数据库包括中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台、维普中文期刊服务平台及中国生物医学文献服务系统（CBM），检索时间截至2025年11月。中文检索词包括“医患共同决策”“医护患共同决策”“参与式决策”“共享决策”“三步对话模型”“患者决策辅助工具”“价值澄清方法”“三问法”等核心术语与工具。排除重复研究、单纯描述性报道等不符合要求的文献后，采用内容分析法系统提取了文献中关于SDM的术语定名、定义表述、概念内涵、核心要素、临床实施路径及质量评价指标等关键信息。基于此，将SDM规范解构为术语定名、定义与概念、核心要素、实施路径及工具评价五大核心模块，并将定义模块细分为3个维度要素进行深度解构，形成了共识条目初稿和专家函询问卷。三、德尔菲法共识的形成基于系统文献检索与内容分析形成共识条目初稿，共识撰写秘书组将相关条目设计为结构化调查问卷，通过短信发放并独立回收，以确保函询过程的匿名性。专家基本信息调查表的内容包括年龄、学历、职称、所在单位及科室、从事相关领域工作的年限及学术水平等。共识的达成主要依赖于2轮严格的匿名德尔菲函询，并统一采用Likert9分量表进行评价。Likert9分量表评分标准：1~3分为不重要或不建议纳入；4~6分为一般或修改后纳入；7~9分为非常重要或必须纳入。第1轮函询于2025年12月开展，重点针对“术语定名”“定义与概念”“核心要素”“临床实施路径”及“工具评价”五大模块共数十项条目进行筛选。通过收集专家的评分与开放性修改建议，对反馈意见较为集中的声明进行了语义分析与条目重构。在第1轮投票结束后，根据统计结果对争议较大的条目进行调整，予以删除、合并或新增，形成第2轮调查问卷。在统计学处理方面，共识形成过程中系统关注了专家意见的协调度与稳定性。通过计算专家对评价指标的判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）计算专家权威程度（Cr），公式为Cr=（Ca+Cs）/2，本共识的Cr为0.885，确保了共识的专业性。通过问卷回收率评估专家的积极系数，并计算各条目专家评分的均数及变异系数（coefficientofvariation，CV）。通过均数判定各条目的推荐等级，判定标准为：＞8分界定为“强推荐”，＞7~8分界定为“推荐”，≤7分界定为“不推荐”。CV用于反映专家意见的一致性，CV值越低表示专家意见越趋于集中，共识的形成参考了这一指标，但未将其作为推荐等级划分的标准。对于经过2轮函询仍未形成稳定意见的条目，由专家咨询与会议讨论组进一步讨论，综合统计结果与专业判断决定其最终去留。这一过程保证了每一条共识意见均经过充分讨论与多学科视角的综合评估。鉴于第2轮函询后核心条目在同意率及一致性指标方面已呈现明显收敛趋势，专家意见趋于稳定，未再启动第3轮函询。专家共识一、SDM相关术语定名经过2轮专家函询，最终对SDM相关术语达成共识。主术语中核心术语“医患共同决策”展现了极高的规范性与认可度，均数达8.72，CV为0.12，被评定为“强推荐”，其余5个候选术语（“医患共享决策”“共同决策”等）的均数在5.86~7.21，且CV均＞0.25（0.28~0.41），提示专家意见分歧较大，不作为首选推荐。所涉及的5个衍生术语——“价值观澄清”“偏好敏感决策”“患者决策辅助工具”“决策冲突”及“风险沟通”均获得了专家组的“强推荐”，均数在8.14~8.67，CV在0.07~0.19，展现了极高的专家意见一致性，其中“价值观澄清”与“偏好敏感决策”的专家评分均数最高且CV最低，专家意见一致性最高。二、SDM的定义与概念德尔菲函询结果显示，SDM概念内涵的3个核心维度及其具体描述的推荐程度均为“强推荐”。具体而言，“主体定位”维度的均数为8.33，CV为0.07，明确了基于医患平等协作关系的核心内涵，即医师在医学证据方面提供专业支持，患者在自身生活经验与价值偏好方面发挥关键作用。“信息强度”与“结果导向”两个维度的统计结果一致，均数均为8.33，CV均为0.07。其中，“信息强度”要求医师必须提供基于循证医学证据的绝对获益与风险的量化数据，而“结果导向”则将终点界定为达成一个既符合循证医学证据、又具备高度临床执行力的双向共识。SDM定义维度及其概念内涵推荐程度详见表2。基于上述对概念内涵的深度解构与专家共识，专家组最终确定了SDM的标准定义：SDM是医患双方基于临床最佳证据，通过平等协作与充分的信息共享，在医务工作者协助患者澄清其生活经验、价值观与偏好后，共同达成具备可执行性的治疗方案。三、SDM核心要素共识确立了SDM构成的9个核心要素，并将其整合为决策前提、信息内容、决策过程与决策结果4个维度。在决策前提维度中，“主体定位”的评分最高（均数9.00，CV＜0.01），其次为要求医师明确告知多个可行方案的“告知选项”（均数8.67，CV0.07），而识别患者参与倾向的“参与意愿”均数为7.86。在信息内容维度中，共识强调决策应建立在当前最佳的“证据基础”之上（均数8.14，CV0.16），且通过“证据传递”提供量化的获益与风险数据（均数8.33，CV0.07）。在决策过程维度中，专家组对“偏好辨析”达成高度一致（均数8.33，CV0.07），要求医师协助患者识别个体偏好，同时“双向性”（均数8.21，CV0.12）重点强调了信息的双向流动与权力分享。在决策结果维度中，作为终点的“双向共识”（均数8.33，CV0.07）强调方案需由医患双方共同确认，而“记录在案”（均数8.00，CV0.13）则明确了在病历或临床文书中体现决策过程的要求。四、SDM临床实施路径关于临床实施路径，推荐首选“三阶段谈话模型”（均数8.62，CV0.06），其流程简洁、逻辑清晰且最适合我国SDM的临床实践；其次推荐“五步路径模型”［12］（均数8.00，CV0.13）作为进阶和补充路径；谨慎推荐“整合实施路径”（均数7.00，CV0.37）。五、SDM工具评价德尔菲专家组成员对SDM开展的核心临床工具和科研评价工具作出了推荐。核心临床工具中，“患者决策辅助工具”评价最高（均数8.41，CV0.16），为强推荐，旨在通过系统信息引导患者进行自我价值澄清；“决策网格”（均数7.80，CV0.22）和“决策平衡表”（均数7.65，CV0.24）为推荐，分别适用于忙碌临床环境下的多方案对比和复杂决策时的视觉化利弊呈现。科研评价工具中，“决策冲突量表”（均数7.50，CV0.26）和“决策准备度量表”（均数7.20，CV0.29）均为推荐，分别用于量化评估患者的决策焦虑程度和决策准备状态。讨

论SDM作为“以患者为中心”医疗理念的核心载体日益受到关注。由于SDM在我国本土化实践过程中长期存在术语定名无序、临床流程失范及记录标准缺失等问题，迫切需要制订可为临床提供标准化指导的规范性文件。为此，本共识专家组在系统梳理近年来发表的国内外相关指南、共识及循证医学证据的基础上，通过2轮德尔菲函询，最终形成了涵盖术语定名、定义与概念、核心要素、临床实施路径及工具评价五大维度的专家共识。共识推荐意见来源多样，部分基于高质量循证医学证据或参考了国际主流SDM模型，部分主要依据跨学科专家的临床管理经验，部分综合了我国特定医疗文化背景与专家意见而成。本共识不仅为SDM在我国的规范化开展提供了及时、科学的路径指导，更为广大医护技及管理人员的临床实践提供了重要参考。一、SDM术语定名、定义与概念在术语规范化与内涵界定方面，专家组对“医患共同决策”这一主术语展现出极高的趋同性，并正式确立了以医患平等协作为核心的决策逻辑。国际上对SDM的理解经历了一个由简入繁的演变过程。早期定义主要侧重于“信息的双向流动”与“治疗选择的确定”［13］，随后逐渐扩展至强调“医患关系的重构”与“患者价值观的融入”［14］。随着以人为本医疗理念的深化，主流观点更倾向于将SDM视为一种“将临床证据与患者偏好整合的生态系统”，强调其不仅是决策瞬间的动作，更是贯穿诊疗全过程的协作关系［15-16］。基于这一演变趋势，为明确概念边界并避免其在临床实践中的泛化，专家组强调SDM与相近概念存在本质区别：SDM不同于侧重法律告知与单向信息披露的“知情同意”［17］，而是关注法律底线之上的双向互动与方案筛选；SDM不同于仅关注知识传递的“患者教育”［3］，而是强调在理解的基础上协助患者澄清价值观并做出取舍；SDM也不同于患者独自承担“自主决策”责任［18］，而是主张医疗卫生专业人员作为专业引导者与患者共担决策责任。本共识中关于SDM的定义强调了决策的“双向性”与“结果导向”，标志着临床理念从传统的“家长式”向“协作式”的根本转型，强调医师是医学证据的专家，而患者为其自身生活目标与风险偏好的专家［2，15，19］。二、SDM核心要素针对SDM的临床构成，共识确立了涵盖决策前提、信息内容、决策过程与决策结果4个维度的9项核心要素，构成了完整的行为链条。在平等决策的基础上，医务工作者需识别并尊重患者的参与倾向，根据其认知状况调整参与深度［20］，明确告知所有可行方案（包括“观察等待”），以避免单一方案偏见。在信息交互与证据呈现阶段，决策方案必须植根于当前最佳循证医学证据，其关键技术难点在于以绝对风险与获益的量化方式呈现方案差异，而非仅提供可能造成误导的相对风险或获益指标，后者易放大干预效果，可能导致患者高估治疗收益［21］。因此，本共识强调优先采用绝对风险与获益指标，以提升风险沟通的透明度和决策质量。在决策过程与结果达成的深化阶段，价值对齐与双向交互构成了SDM的核心机制。医师需主动询问并识别患者沟通初期较为模糊的个体偏好，通过共情对话协助其完成价值澄清［22］，并确保信息的双向流动与权力分享。作为闭环的终点，治疗方案必须由双方确认而非单向通知，以形成具备高度执行力的双向共识，提升患者的认同感与满意度［23-24］。此外，专家组对在病历或临床文书中体现决策过程及共识结果达成了强共识，这不仅是医疗质量管理的必要环节，也是应对潜在医疗纠纷的重要法律风险防控措施。三、临床转化的标准化路径为了将上述要素高效转化为临床实践，本共识首选推荐“三阶段谈话模型”。第一阶段为“团队谈话（teamtalk）”，核心在于医师通过邀请参与及提供心理支持，消除患者的参与顾虑并确立协作关系。第二阶段为“选项谈话（optiontalk）”，核心在于利用决策辅助工具系统对比不同方案的利弊与不确定性，此过程需严格遵守透明沟通原则，防止因“保护性隐瞒”导致患者事后出现决策后悔［25］。第三阶段为“决策谈话（decisiontalk）”，核心在于引导患者将医学信息与个人偏好对齐，协助其识别最关心的结局指标，并最终敲定方案。已有证据表明，尽管结构化路径在初期可能产生额外时间消耗，但整体流程的优化能显著改善健康结局并提升患者依从性［19，21］。五步路径模型适用于已具备一定SDM实施经验的医疗团队，可作为进阶与补充路径试行，并逐步优化。四、辅助工具应用、本土化挑战与展望共识明确了决策辅助工具的战略性地位，其作为降低认知负荷、实现风险“视觉化”的媒介，在复杂的临床情境中发挥着重要作用［26-27］。然而，SDM在我国语境下的推广仍面临本土化挑战，特别是家族主义文化对患者个体决策权的影响［28］，要求我们在尊重家庭决策角色的同时，逐步引导个体偏好的表达。此外，目前医疗支付体系对耗时高、沟通强的SDM行为缺乏相应的激励机制，未来应推动将SDM质量纳入绩效考核与医保支付框架。共识的优势与局限性本共识作为我国SDM领域的首部共识，是SDM标准化的重要探索，具有重要的学理性与实践优势。首先，方法学程序严谨，进行了2轮德尔菲函询，权威系数极高（Cr=0.885），确保了建议的科学性与代表性。其次，专家委员会由多学科专家构成，使得共识兼具多个维度，更具指导性。最后，最重要的是共识紧贴我国临床实际情况，首选推荐“三阶段谈话模型”，为在有限的诊疗时间内落实SDM提供了本土化方案，更具临