神经眼科医生评估甲状腺眼病标准化流程及多学科协作诊治专家共识总结2026

神经眼科医生评估甲状腺眼病标准化流程及多学科协作诊治专家共识总结2026甲状腺眼病（TED）是一种与甲状腺疾病密切相关的器官特异性自身免疫性疾病，临床常表现为眼球突出、眼睑退缩、复视及视力下降等症状，严重者可致视力丧失，对患者生活质量造成显著影响。作为多学科交叉领域的典型疾病，TED的病情评估需兼顾眼部结构与功能改变、甲状腺功能状态及全身免疫情况，对临床医生的综合判断能力提出较高要求。美国甲状腺协会/欧洲甲状腺协会发布的《甲状腺眼病管理共识》亦强调，多学科协作诊疗模式在TED管理中至关重要，指出神经眼科医生在处理视神经病变和复视等复杂问题时具有关键作用。系统的TED评估流程需整合多种检查检验手段，包括眼睑与眼外肌活动检查、视功能评估、临床活动性评分（CAS）、影像学特征分析及全身内分泌指标的动态监测等。为此，本共识旨在系统阐述以神经眼科医生为主导的TED标准化评估流程，构建规范的多学科协作诊疗模式，为临床实践提供具体操作框架，从而优化治疗决策，改善患者预后。一、流行病学与命名沿革TED的年发病率约为5/10万人，人群患病率约为25/1万人。其发病率受地域、种族等因素影响，亚洲地区报道的患病率可能较高。中国总体发病率约为0.15%~1.00%，男女比例相近，发病高峰年龄为30~50岁。值得注意的是，在Graves病（GD）患者中，TED的年发病率显著升高至19.5~23.7/10万人，约为普通人群的4~5倍。TED是GD最常见的甲状腺外表现，故早期常被称为"Graves眼病"或"Graves眼眶病"，尤其在内分泌领域后两者使用更为普遍。鉴于其与甲状腺疾病的紧密关联，该病也曾被命名为"甲状腺相关眼病"。随着对疾病机制认识的深入，研究发现部分TED患者甲状腺功能可处于正常状态，且TED发病的核心在于眼眶组织的自身免疫性炎症激活与紊乱。尽管其与甲状腺自身免疫[尤其是抗促甲状腺素受体抗体（TRAb）]高度相关，但与甲状腺功能并无直接因果关系。因此，"甲状腺眼病（TED）"已成为目前更科学、更精准描述该疾病的术语，并被广泛采纳。二、自然病史有学者根据TED患者的病程演变，总结出该病的自然病史，即疾病初期通常经历约18个月的活动期，随后逐渐进入相对稳定的纤维化期，这一过程遵循典型的"双相模式"，被描述为"Rundle曲线"。随着对疾病认识的深入，研究发现TED的活动期可持续6~36个月不等，提示部分患者的炎症活动时间可能较长。无论病程长短，由于TED临床表现异质性较大，临床诊治中需重点关注严重并发症的识别，如甲状腺相关视神经病变（DON）和严重暴露性角膜病变。此外，眼球半脱位和脉络膜皱褶等虽较为少见，亦需予以关注。三、TED相关危险因素TED的发生发展除与甲状腺功能异常密切相关以外，还涉及多种危险因素。临床医生在采集病史时，应尽可能全面获取相关信息，以识别并干预可调控的因素。3.1吸烟吸烟与TED之间的关联已得到充分证实。研究显示，吸烟者罹患TED的风险是非吸烟者的2~8倍，吸烟是TED发生与进展最重要的可改变危险因素。吸烟量越大，GD患者发生TED的风险越高，出现复视和眼球突出的风险也随之增加。此外，吸烟还会降低糖皮质激素治疗的有效性并延缓其起效时间。机制研究表明，香烟烟雾暴露可激活糖基化终末产物受体信号通路，进而加剧眼眶炎症反应和组织重塑，包括促进纤维化和脂肪生成。3.2高胆固醇血症血清总胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇水平升高亦是TED的危险因素之一，其中高水平的低密度脂蛋白胆固醇可能与TED的严重程度存在相关性。其潜在机制可能涉及升高的游离脂肪酸代谢引起促炎细胞因子（特别是白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α）释放，这些因子在TED的发生发展中起关键作用。此外，胆固醇可能通过促进Toll样受体4（TLR4）-髓样分化因子2及TLR4-CD14复合物的组装，增强对TLR4配体（如脂多糖）的反应，进而加剧组织炎症。3.3硒缺乏研究显示，硒缺乏与TED的病情严重程度相关。补充硒剂可改善TED患者的眼睑退缩及CAS。一项欧洲随机对照试验表明，与安慰剂组相比，每日口服亚硒酸钠200μg（硒含量91.2μg）的患者在生活质量及眼部症状方面的改善率更高。尽管目前仍需要更多研究证据支持，当前临床指南仍推荐对TED患者进行常规补硒治疗（常用方案为亚硒酸钠100μg，2次/d）。3.4维生素D缺乏维生素D缺乏可能增加TED的患病风险。维生素D在免疫调节中具有重要作用，能够抑制B细胞与T细胞的分化，其水平异常与多种免疫性疾病相关。建议对TED患者进行血清维生素D水平检测，并根据检测结果指导相应的干预与治疗。3.5糖尿病多项研究表明，与普通人群相比，糖尿病患者罹患TED的风险更高，且发生DON与角膜失代偿的风险也相应增加。因此，建议对TED患者进行糖尿病筛查，并定期监测糖化血红蛋白水平，以评估其血糖控制是否达标。3.6阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停已被证实与TED的病情严重程度存在关联，但其确切机制与临床意义仍需通过进一步研究予以证实。3.7家族史作为TED主要病因的GD具有明显的家族聚集性，遗传因素对其发病的贡献度高达79%。GD发病与人白细胞抗原、细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（CTLA-4）、酪氨酸蛋白磷酸酶非受体22型（PTPN22）、CD40、白细胞介素-2受体、Fc受体样3、甲状腺球蛋白以及促甲状腺素受体（TSHR）等基因的多态性，以及染色体失活偏移等因素相关。此外，桥本甲状腺炎同样存在一定的遗传易感性。研究表明，携带CTLA-4、CD25、CD40、PTPN22、TSHR等易感基因位点的个体更易罹患TED。因此，了解是否存在甲状腺疾病的家族史对于TED的诊疗具有重要指导意义。对TED患者进行遗传咨询有助于整合遗传与非遗传风险因素，从而优化疾病的个体化管理。四、病史采集TED患者通常病程较长，病史复杂。接诊医师需系统、详细地询问并记录以下信息。4.1眼部病史（1）首发症状：记录最早出现的眼部表现（如眼睑肿胀、眼球突出、复视等）及其具体发生时间。（2）病程演变：了解疾病进展特点，明确其为急性或慢性过程。（3）症状波动性：评估症状的昼夜变化（如晨起加重、活动后减轻）以及有无劳累、感染等诱发或加重因素。（4）既往治疗史：详细记录曾接受的干预措施，包括糖皮质激素、放射治疗、手术等，并评估其疗效。4.2甲状腺功能病史多数TED患者同时罹患甲状腺疾病。甲状腺疾病本身可诱发或加重TED病程，而甲状腺功能恢复通常与TED病情稳定或改善相关。因此，需系统采集患者既往甲状腺疾病的诊治经过及当前甲状腺功能状态等。甲状腺功能亢进是TED最常见的病因，约占TED患者的86.2%（65.7%~99.1%），其中以GD尤为突出，约25%~50%的GD患者合并TED。在TED患者中，原发性甲状腺功能减退约占10.36%（0.2%~33.3%），包括桥本甲状腺炎所致者。慢性自身免疫性甲状腺炎伴甲状腺功能减退的患者中约6%存在TED，其中68%为TRAb阳性。此外，约7.9%（0.9%~15.4%）的TED患者甲状腺功能正常。近85%的TED发生在甲状腺功能亢进发病前后18个月内。甲状腺功能正常的TED患者未来进展为甲亢的风险较高，故应对该类患者长期、动态监测甲状腺功能及TRAb水平。这一监测策略对于全面评估TED病情及制定治疗决策（如是否需行甲状腺功能稳定化治疗）至关重要。五、临床表现5.1眼部症状约89.4%的TED患者为双眼受累，但常表现为双眼不对称的症状，如眼球突出、眼睑退缩、眼部疼痛、眼球活动受限及复视等，严重者可出现视力下降或角膜溃疡。与单眼患者相比，双眼受累者通常年龄更大。约50%的患者眼部症状较轻，仅表现为异物感、畏光、流泪、复视或眼球酸胀感；症状严重者（主要包括压迫性视神经病变及角膜溃疡）约占3%~5%。眼球突出是TED的典型表现之一，常伴有眼眶肿胀。严重突眼可致眼睑闭合不全（露白征），进而引起暴露性角膜炎，出现眼表干燥、异物感、畏光、流泪、疼痛等症状，甚至进展为角膜溃疡。眼睑退缩也是常见体征，通常表现为上睑缘位于角膜缘上方（正常情况下应覆盖角膜1~2mm），下睑缘低于角膜缘，形成特征性的"瞪眼"外观。部分患者可伴有上睑迟落（向下注视时上睑滞后，即Graefe征），这是TED较具特异性的表现。严重时可合并眼睑闭合不全及相关角膜受累。眼部疼痛多为眼眶深部钝痛或眼球运动痛，主要由眼外肌炎症或眶内压力增高引起。少数患者在活动期可伴有眶周红肿与压痛。眼前节炎症在疾病早期活动期较为明显，可表现为眼睑及结膜充血水肿、泪阜水肿等。对于重症患者，需特别关注角膜状况，评估是否存在角膜暴露、角膜炎或角膜溃疡。此外，TED患者可能并发上缘角结膜炎（SLK），临床以眼部刺激、畏光、异物感为主要表现，常为双侧不对称发病。年轻、吸烟、存在Graefe征、上睑迟落、眼球突出度较大、泪膜破裂时间较短等因素均与SLK的发生相关。眼球活动受限与复视在TED患者中十分普遍，超过90%的患者可因眼外肌受累、炎性增粗而导致眼球活动受限，出现复视或斜视外观。各条眼外肌受累频率依次为下直肌（57%~77%）、内直肌（61%~75%）、上直肌（51%）及外直肌（42%~50%）。患者常诉多方向视物重影，且症状可呈"晨重暮轻"或于休息后加重。DON是TED的严重并发症之一。该症多见于活动期，因眶内组织水肿、眼外肌增粗导致眶尖拥挤，压迫视神经。临床表现包括矫正视力下降、视野缺损（尤其是中心或旁中心暗点）、获得性色觉障碍（可通过Ishihara或HRR色板检测），以及相对性传入性瞳孔功能障碍（RAPD）阳性。视盘可表现为外观正常（后部压迫型）或水肿，晚期可出现视神经萎缩。5.2全身症状甲状腺功能亢进患者常伴有怕热、多汗、情绪易波动、手颤、血压升高、心悸、消瘦、腹泻、失眠、焦虑及脱发等全身表现。甲状腺功能减退患者则多出现怕冷、乏力、体重增加、记忆力减退、反应迟钝、抑郁、皮肤干燥、脱发、指甲变脆、便秘、声音嘶哑及肌肉酸痛等症状。全面了解TED相关的全身症状，不仅对疾病诊断具有重要提示意义，也对治疗过程中的监测与方案调整起到关键指导作用。尤其对于甲状腺功能亢进患者，使用糖皮质激素治疗可能诱发严重心律失常等并发症，临床医生须充分告知风险，并密切监测、及时处理。六、体格检查6.1眼部查体所有TED患者均需接受全面的眼部检查，包括眼睑外观、眼球突出度、眼前节、眼底、眼外肌运动及视功能等，以系统评估眼部受累情况。眼睑外观的评估主要包括观察眼睑退缩、眼睑闭合不全及上睑迟落。检查时，首先注意患者平视时上下睑缘与角膜缘的相对位置，正常上睑缘应位于角膜上缘下方1~2mm，下睑缘与角膜下缘相切。眼睑退缩时，上睑常高于角膜缘，下睑低于角膜缘，导致角膜完全暴露甚至巩膜露白（Dalrymple征），呈现特征性的"瞪眼"外观。其次，嘱患者闭眼，观察是否存在眼睑闭合不全。检查上睑迟落时，请患者由平视转为下视，观察上睑是否滞后下落（vonGraefe征）。此外，还需关注有无瞬目减少（Stellwag征）。眼球突出度指眶外缘至角膜顶点的垂直距离。TED患者因眶内脂肪增生及眼外肌增粗，常出现眼球突出度增加。体格检查中应初步评估眼球突出情况，其精准测量需使用Hertel眼球突出计（详见后文）。眼前节检查需借助裂隙灯等设备。TED患者因眼睑闭合不全及眼球突出，易发生角膜与结膜受累，可通过裂隙灯观察及荧光素染色进行评估。同时，应检查虹膜与晶状体，以排除其他眼部病变。眼底检查应使用直接或间接检眼镜，重点观察有无视盘充血、水肿，视盘周围神经纤维层肿胀或晚期视神经萎缩等表现。此外，需注意较少见但严重的体征，如脉络膜皱褶，以及因严重眼球突出可能并发的视网膜中央动静脉阻塞征象。眼外肌功能检查是评估TED的重要环节。检查者首先于第一眼位观察有无明显斜视；若斜视不明显，可采用交替遮盖法进行判断。嘱患者完成标准九方位注视，评估各方向眼球运动是否受限。精确的斜视度需使用三棱镜测量；对视力低下者，可采用角膜映光法或三棱镜角膜映光法进行估算。视功能检查的床旁项目包括近视力测定、矫正视力检查、瞳孔光反射、面对面视野筛查以及RAPD等评估。6.2甲状腺检查接诊TED患者时，无论属于何种专科，均建议进行床旁甲状腺触诊，以初步评估甲状腺大小、质地及有无结节等。若触及甲状腺肿大，可将钟型听诊器置于肿大腺体表面，如闻及低调的连续性静脉"嗡鸣"音，则对甲状腺功能亢进的诊断具有提示意义。七、辅助检查辅助检查旨在通过专用设备获取客观、定量指标，为TED的诊断、活动性判断、严重程度分级及治疗监测提供依据。7.1视功能检查视力、眼压与色觉的标准化评估是量化视功能的基础。应采用最佳矫正视力作为视力评估的标准。眼压测量建议使用Goldmann眼压计或回弹式眼压计，并注意测量和比较不同注视眼位的眼压值。对于TED伴眼压升高的患者，诊断青光眼需谨慎，应结合眼底和视野检查结果进行综合鉴别。色觉检查推荐使用Farnsworth-Munsell100色相试验，早期异常可表现为红-绿色分辨力下降，伴有对比敏感度下降，严重者可进展为全色觉障碍。眼球突出度的精确测量需使用Hertel眼球突出计。测量时应记录两颞侧眶缘间的距离，作为后续随访的基准参考。中国汉族人群的正常值范围一般为10~22mm，双眼差值通常不超过2mm。眼球突出度≥22mm或双眼差值>2mm可视为异常。若甲状腺功能异常患者在近1~3个月内眼球突出度增加≥2mm，需警惕TED处于活动期或进展期。视野检查对发现视神经病变及继发性青光眼具有重要价值。病程早期可表现为中心或旁中心暗点。视神经受压（如下直肌肥大所致）常引起弓形缺损或周边视野缩小；继发性青光眼则可呈现特征性的鼻侧阶梯状缺损。需注意，因眼外肌限制导致眼球运动受限时，可能产生假性视野缺损，检查前可通过配戴棱镜矫正眼位以减少误差。眼底结构与血流的影像学评估为视功能损害提供了客观依据。光相干断层扫描（OCT）可定量评估视网膜神经纤维层厚度，有助于早期发现无症状性神经纤维层损伤。OCT血管成像（OCTA）能无创显示视网膜及脉络膜毛细血管的血流密度变化，早期检测视网膜静脉纡曲、毛细血管灌注不足或微动脉瘤等微血管异常。研究显示，视盘及黄斑区血流参数异常可能与疾病活动性及严重程度相关。荧光素眼底血管造影和吲哚菁绿血管造影虽有助于评估血管渗漏及灌注异常，但因属有创检查且对早期微血管变化的灵敏度较低，其应用需权衡利弊。综合运用上述检查方法，可更全面地评估TED对视功能的影响。干眼相关检查有助于解释患者视力波动的原因，并早期发现暴露性角膜炎。推荐进行眼表荧光素染色、泪膜破裂时间测定及Schirmer试验。对于复杂病例，眼前节OCT和角膜共聚焦显微镜可提供更细致的形态学信息。其中，泪膜稳定性检测和Schirmer试验操作简便，适合作为TED患者的常规筛查项目。7.2影像学检查7.2.1眼眶影像学评估眼眶影像学检查是评估和监测TED病情的重要手段，有助于避免遗漏临床症状不典型但具有高活动性的患者，并早期识别DON等高危人群。部分患者眼表症状虽不显著，但影像学已显示眼外肌增粗及炎性改变。动态影像学随访还能帮助判断疾病转归和区分病程阶段，从而指导临床治疗决策。常用的眼眶影像学检查方法包括CT、核磁共振成像（MRI）、超声及彩色多普勒超声等。眼眶CT能够清晰显示眼外肌形态、走行及其与眶壁的解剖关系，可客观评估眼球突出程度。其特征性表现为单眼或双眼多条眼外肌肌腹呈"梭形"或"纺锤形"增粗，而肌腱附着端通常不受累。CT检查在TED的诊断、病情评估及手术规划中具有重要价值。MRI具有更优的软组织分辨能力，可清晰显示眼外肌、眶内脂肪及泪腺等结构的形态与信号变化。在T1加权像上，可观察眼外肌的形态与轮廓；在T2加权像上，病变眼外肌的信号强度常显著高于正常眼外肌、视神经或颞肌，此征象提示存在炎性水肿与活动性病变。STIR序列通过抑制脂肪信号，能更敏感地显示眼外肌水肿，对判断疾病活动性优于常规T2加权像，但无法区分组织水肿与局部血流增加。T1加权对比增强成像则能反映组织的血流灌注情况，活动期患者常表现为眼外肌肌腹及眶脂肪的明显强化。临床上，联合应用STIR序列与T1加权增强扫描，有助于区分炎症活动期与慢性纤维化期，为治疗决策提供影像学依据（图1）。眼部超声是评估TED的重要辅助手段，具有便捷、无创、成本较低等优点。眼外肌B型超声通过回声强度构成二维图像，可清晰显示眼外肌的形态、轮廓及内部结构，有助于识别肌肉增厚、萎缩或其他病理改变。A型超声则能根据反射回声的强度差异，辅助区分活动期（以淋巴细胞浸润、水肿为主）与非活动期（以纤维化为主）的眼外肌病变。此外，超声检查还能观察整体眼眶结构，协助排除其他眼眶疾病。彩色多普勒超声可在上述基础上，进一步评估眼动脉、睫状后动脉等血管的血流参数（如收缩期峰值流速、阻力指数等），为判断TED的活动性提供血流动力学依据。7.2.2甲状腺影像学评估甲状腺超声是评估甲状腺结构最常用的影像学方法，可清晰显示甲状腺实质回声、包膜完整性及腺体内彩色血流信号分布，有助于了解甲状腺形态、结构变化及其血流灌注情况，为甲状腺疾病的诊断与评估提供重要信息。7.3实验室指标7.3.1甲状腺功能及相关抗体检测甲状腺功能评估主要包括血清促甲状腺激素、甲状腺素及三碘甲状腺原氨酸的测定。临床常用游离甲状腺激素水平反映甲状腺功能状态，因其不受结合蛋白浓度影响，能更准确地评估病情。甲状腺自身抗体检测对TED的诊断与病因鉴别具有重要意义。其中，TRAb是诊断GD的关键指标，约95%以上的活动性GD患者呈阳性。TRAb检测不仅有助于明确病因，对判断疾病活动性、指导治疗及预测复发也具有重要价值。此外，甲状腺过氧化物酶抗体与甲状腺球蛋白抗体亦常作为辅助指标。尽管二者对TED的诊断特异性不及TRAb，但其滴度升高常提示自身免疫性甲状腺疾病的存在，联合检测有助于全面评估患者的甲状腺自身免疫状态。7.3.2其他指标TED患者需进行全面的血液学评估。除血常规、肝肾功能及血脂检测外，建议筛查血清维生素D与硒水平，以识别并纠正相关营养缺乏状态。鉴于TED后续多需要免疫调节治疗（如糖皮质激素、生物制剂或免疫抑制剂），应在TED诊断确定后完善相关免疫学指标与感染性疾病筛查，以确保治疗安全性。推荐检查项目包括免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、补体水平、自身抗体谱（如抗核抗体、可提取核抗原抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、类风湿因子等），以及感染性疾病筛查（如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒、结核感染T-SPOT或结核菌素皮肤试验）。上述检查有助于评估患者的基础免疫状态，排除活动性感染或潜在免疫紊乱，为安全实施免疫干预提供依据。八、疾病活动性与严重程度评估8.1CASCAS由Mourits等于1989年提出，用于量化评估TED的眼眶炎症活动性，能较全面地反映软组织炎症状态。该评分系统包含十项临床指标，其中前七项主要反映炎症体征，包括自发性眼球后疼痛、眼球运动时疼痛、眼睑红肿、眼睑充血、球结膜充血、球结膜水肿及泪阜肿胀，每项计1分。后三项为随访指标（建议于首次就诊后1~3个月评估），用于监测疾病进展，包括眼球突出度增加≥2mm、任一方向眼球运动幅度下降≥8°以及最佳矫正视力下降≥1行，每项同样计1分。当总分≥4分，或前七项炎症体征总分≥3分时，提示病情处于活动期，需考虑积极干预。CAS是评估TED炎症活动性的实用临床工具，但其应用时需注意以下局限性，部分指标（如疼痛、充血程度）依赖患者主诉和医师主观判断，可能存在评估差异；且对部分临床表现不典型的压迫性视神经病变（即"冷性"DON）灵敏度有限，此类患者可能CAS不高却已存在视功能损害。因此，尽管CAS应作为综合评估的重要组成部分，也不能替代全面的视功能与影像学检查。对于存在视力下降、色觉异常、RAPD阳性等警示征象的患者，即便CAS未达活动期标准，也应高度警惕DON可能，并及时进行视野、OCT及眼眶影像学等进一步检查。8.2病情严重程度分级目前，临床评估TED眼部严重程度主要参考欧洲GD专家组（EUGOGO）分级标准与美国甲状腺学会的NOSPECS分级系统，二者均可为治疗决策提供依据。然而，这两种分级方法仍存在一定局限性，主要体现在对医师主观判断的依赖较强，且对疾病动态演变过程的反映不够灵敏。8.2.1EUGOGO分级EUGOGO依据疾病对患者外观及视功能的影响，将TED分为轻度、中重度与极重度三个等级。该分级系统操作简便，便于临床推广应用。轻度：表现为轻微的眼睑退缩或眼球突出，不伴有明显功能障碍，对患者日常生活影响较小。此阶段一般以定期随访观察为主，通常无需特殊干预。中重度：存在明显的外观改变，如眼球突出、复视等，但尚未威胁视力。此阶段症状已对患者生活质量造成影响，达到免疫抑制或手术治疗的指征。极重度：出现威胁视力的并发症，包括视力下降、暴露性角膜炎或DON等。此阶段对视功能损害严重，需立即采取积极治疗以挽救视力。8.2.2NOSPECS分级美国甲状腺学会提出的NOSPECS分级系统，根据TED病程中可能累及的眼部组织及其严重程度进行评估。需要注意的是，部分患者的临床表现可不遵循该分级的顺序逐级进展，而呈跳跃式发展。因此，临床实践中应结合患者具体情况，综合分析其病情严重程度与活动性，进而制定个体化的综合治疗方案。九、多学科协作诊疗模式TED的诊疗需依托多学科协作团队，常规涵盖眼科（神经眼科、角膜病、眼眶病、斜视专业）、内分泌科、影像科及放射治疗科，共同制定系统化、个体化的治疗方案。9.1眼科协作诊疗眼科作为核心科室，由神经眼科医生主导初步诊断、全面评估并协调多学科诊疗和制定整体治疗方案，重点评估眼球突出、复视、视力下降、视野及色觉异常，结合影像学与视功能检查明确病变程度、鉴别其他神经眼科疾病，并实施基础治疗。所