前置胎盘合并胎盘植入介入治疗个案护理

前置胎盘合并胎盘植入介入治疗个案护理前置胎盘合并胎盘植入是产科严重的并发症之一，常导致产时产后大出血、休克甚至子宫切除等严重后果，对母婴生命安全构成极大威胁。介入治疗作为一种微创治疗手段，在控制此类患者出血方面具有显著优势。本文通过对1例前置胎盘合并胎盘植入患者介入治疗的个案护理，总结护理经验，为临床护理工作提供参考。一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，32岁，G2P1，孕35+2周，因“停经35+2周，反复阴道流血3次”于2025年3月10日急诊入院。患者末次月经2024年6月20日，预产期2025年3月27日。平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。2019年因“社会因素”行剖宫产术1次，术后恢复良好。否认药物过敏史，否认家族遗传病史。（二）现病史患者于入院前1周无明显诱因出现阴道少量流血，色鲜红，无腹痛，当时未予重视，自行卧床休息后出血停止。入院前3天再次出现阴道流血，量较前增多，约50ml，伴轻微腰酸，遂至当地医院就诊，B超提示“前置胎盘，胎盘植入可能”，给予保胎、止血治疗（具体药物及剂量不详）后出血减少。入院当天凌晨患者再次出现阴道大量流血，量约200ml，色鲜红，无腹痛，急呼120转入我院。入院时患者神志清楚，精神紧张，自述头晕、乏力，无恶心呕吐，无胸闷气促。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，SPO298%（自然状态下）。身高162cm，体重75kg。神志清楚，精神紧张，面色略显苍白，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑结膜略苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈妊娠腹型，宫高32cm，腹围98cm，胎心145次/分，律齐，无宫缩。耻骨联合上可见一长约10cm的陈旧性手术瘢痕。外阴已婚已产式，阴道内可见少量鲜红色血液，宫颈光滑，宫口未开，宫颈管未消失，先露部为头，高浮。四肢活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-3-1008:30）：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比75.2%，红细胞计数3.2×10^12/L，血红蛋白85g/L，红细胞压积25.8%，血小板计数180×10^9/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，凝血酶时间16.8s，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，尿酸280μmol/L。电解质：钾3.5mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。血糖4.8mmol/L。2.影像学检查：产科B超（2025-3-1009:15）：宫内单活胎，头位，双顶径8.8cm，股骨长6.5cm，腹围29.5cm，羊水最大深度4.5cm，羊水指数12.0cm。胎盘位于子宫前壁及后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，胎盘实质内可见多个不规则无回声区，胎盘与子宫肌层分界不清，子宫肌层最薄处约0.2cm，CDFI示胎盘内血流信号丰富，考虑完全性前置胎盘合并胎盘植入（III度）。胎儿脐动脉S/D比值2.0，RI0.5。3.胎心监护（2025-3-1010:00）：NST反应型，基线140次/分，变异中等，偶见加速，无减速。（五）入院诊断1.孕35+2周G2P1头位待产；2.完全性前置胎盘；3.胎盘植入（III度）；4.产后出血风险（极高危）；5.轻度贫血。二、护理问题与诊断（一）有组织灌注量改变的风险与前置胎盘合并胎盘植入导致的反复阴道流血及潜在的大量出血有关。患者入院前已出现3次阴道流血，末次出血量约200ml，血红蛋白85g/L，存在轻度贫血，若再次发生大量出血，易导致失血性休克，引起组织灌注不足。（二）有感染的风险与阴道流血、胎盘植入、侵入性操作（如介入治疗、剖宫产术）及机体抵抗力下降有关。阴道流血为细菌滋生提供了良好环境，胎盘植入使子宫壁完整性受损，介入治疗及剖宫产术等侵入性操作增加了感染的机会，患者轻度贫血也导致机体抵抗力降低。（三）焦虑与担心自身及胎儿安全、对疾病及介入治疗知识缺乏有关。患者反复阴道流血，对前置胎盘合并胎盘植入的严重性及介入治疗的过程、效果不了解，害怕出现大出血、子宫切除等不良后果，同时担忧胎儿的健康状况，易产生焦虑情绪。（四）知识缺乏缺乏前置胎盘合并胎盘植入的相关知识、介入治疗的配合要点及产后护理知识。患者对疾病的病因、发展、并发症及治疗方法不了解，对介入治疗前的准备、术中配合及术后注意事项不清楚，也缺乏产后康复及新生儿护理的相关知识。（五）胎儿有受伤的风险与前置胎盘导致的胎儿宫内缺氧、早产及胎盘植入影响胎儿血供有关。前置胎盘反复出血可能导致胎儿宫内窘迫，孕35+2周胎儿尚未足月，若因出血需提前终止妊娠，易发生早产，早产儿并发症发生率较高。胎盘植入可能影响胎盘的血液供应，进而影响胎儿的生长发育。三、护理计划与目标（一）护理目标1.患者住院期间阴道流血得到有效控制，未发生失血性休克，组织灌注量维持在正常范围。2.患者住院期间未发生感染，体温、血常规等感染指标正常。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。4.患者及家属掌握前置胎盘合并胎盘植入的相关知识、介入治疗的配合要点及产后护理知识。5.胎儿宫内情况良好，顺利娩出，无严重并发症。（二）护理计划1.病情观察与生命体征监测：密切观察患者阴道流血量、颜色、性质，监测生命体征、胎心变化，定期复查血常规、凝血功能等指标，及时发现病情变化。2.预防出血与休克：卧床休息，避免剧烈活动，保持大便通畅，避免腹压增加；建立静脉通路，备好急救药品及血液制品；做好介入治疗及剖宫产术的术前准备。3.预防感染：保持外阴清洁，勤换卫生垫；严格执行无菌操作；遵医嘱使用抗生素预防感染。4.心理护理：与患者及家属沟通交流，耐心解释病情及治疗方案，缓解其焦虑情绪；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。5.健康宣教：向患者及家属讲解疾病相关知识、介入治疗的过程及配合要点、产后护理及新生儿护理知识。6.胎儿护理：密切监测胎心、胎动，定期行胎心监护及B超检查，评估胎儿宫内情况；遵医嘱给予促胎肺成熟治疗。四、护理过程与干预措施（一）介入治疗前护理1.病情观察与体位护理：患者入院后立即安置于单人抢救室，取左侧卧位，抬高臀部，减少胎盘对宫颈内口的压迫，从而减少出血。密切观察阴道流血量，使用称重法准确计量（每片卫生垫的干重减去湿重即为出血量），每15-30分钟观察一次，发现出血量增多及时报告医生。监测生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，记录于危重患者护理记录单。密切监测胎心变化，每小时听胎心一次，必要时行胎心监护，及时发现胎儿宫内窘迫。2.建立静脉通路与用药护理：立即建立两条外周静脉通路，均选用18G留置针，一条用于快速补液，另一条用于给药。遵医嘱给予平衡液500ml快速静脉滴注，补充血容量。同时给予维生素K110mg肌肉注射，改善凝血功能。因患者孕周35+2周，为促进胎肺成熟，遵医嘱给予地塞米松10mg静脉注射，每12小时一次，共4次。在用药过程中，密切观察患者有无药物不良反应，如过敏反应、胃肠道反应等。3.术前准备与检查配合：协助患者完善各项术前检查，如心电图、胸片、血型鉴定、交叉配血试验等。交叉配血试验备同型红细胞4U、血浆400ml，确保血液制品及时供应。术前告知患者禁食禁水6小时，避免术中呕吐引起窒息。备皮范围为双侧腹股沟区及会阴部，清洁皮肤，预防感染。术前遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌肉注射，镇静催眠；给予阿托品0.5mg肌肉注射，减少腺体分泌，防止术中迷走神经反射。准备好介入治疗所需的急救药品及器械，如肾上腺素、多巴胺、止血药、吸引器等。4.心理护理与健康宣教：患者入院后精神高度紧张，焦虑情绪明显，不断询问自身及胎儿情况。责任护士主动与患者沟通，用通俗易懂的语言向其解释前置胎盘合并胎盘植入的病因、治疗方案及介入治疗的优势、过程、安全性和注意事项，告知患者医院对此类疾病的治疗经验丰富，让其放心。同时，鼓励患者表达内心的担忧和恐惧，给予心理支持和安慰，引导其积极配合治疗。向家属详细说明病情的严重性及治疗过程中的风险，争取家属的理解和配合。（二）介入治疗术中护理患者于2025年3月10日14:00在局麻下行双侧髂内动脉栓塞术。术中护理如下：1.体位护理：协助患者取平卧位，双下肢伸直外展，暴露腹股沟区，固定好患者肢体，防止术中体位变动影响操作。2.生命体征监测：术中密切监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸、SPO2等，每5-10分钟记录一次。同时监测胎心变化，每15分钟听胎心一次，确保胎儿安全。3.术中配合：密切观察手术进展情况，及时为医生提供所需的器械和物品。注意观察穿刺部位有无出血、肿胀，发现异常及时报告医生。患者术中出现轻微恶心、头晕，立即告知医生，遵医嘱给予吸氧（3L/min），症状逐渐缓解。4.心理支持：术中不断与患者沟通，告知手术进展情况，给予鼓励和安慰，缓解其紧张情绪，使患者保持良好的心态配合手术。手术过程顺利，于15:30结束，术中出血约50ml，患者生命体征平稳，胎心正常。术后患者安返病房。（三）介入治疗术后护理1.体位与穿刺部位护理：术后患者取平卧位，穿刺侧下肢伸直制动24小时，避免弯曲，防止穿刺部位出血或血肿形成。穿刺部位用沙袋压迫6小时，密切观察穿刺部位有无渗血、渗液、肿胀，每30分钟观察一次，记录穿刺部位情况。指导患者在制动期间进行足背屈伸运动，促进下肢血液循环，防止深静脉血栓形成。24小时后解除制动，协助患者在床上适当活动，逐渐增加活动量。2.生命体征与病情观察：术后每小时监测生命体征一次，直至平稳后改为每4小时一次。密切观察患者阴道流血量、颜色、性质，每1-2小时观察一次，准确记录出血量。观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适症状，注意有无下肢麻木、疼痛、肿胀等深静脉血栓的早期表现。定期复查血常规、凝血功能、肝肾功能等指标，评估患者的恢复情况。术后6小时复查血常规：血红蛋白82g/L，红细胞计数3.1×10^12/L，血小板计数175×10^9/L；凝血功能无明显异常。3.疼痛护理：术后患者出现穿刺部位疼痛及下腹部轻微胀痛，疼痛评分3-4分。向患者解释疼痛的原因，主要是由于穿刺部位组织损伤及栓塞后缺血引起，告知患者疼痛为暂时性的，逐渐会缓解。指导患者采用深呼吸、听音乐等放松方法缓解疼痛，避免剧烈活动加重疼痛。若疼痛评分超过5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。术后24小时患者疼痛评分降至2分，疼痛明显缓解。4.发热护理：术后患者出现低热，体温37.5-37.8℃，考虑为栓塞后吸收热。告知患者发热为术后常见反应，不必过于担心。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，促进代谢产物排出。每4小时测量体温一次，密切观察体温变化。若体温超过38.5℃，遵医嘱给予物理降温或药物降温。术后第3天患者体温恢复正常。5.饮食护理：术后6小时患者无恶心、呕吐等不适，可给予流质饮食，如米汤、菜汤等；术后12小时改为半流质饮食，如面条、粥等；术后24小时恢复普通饮食。饮食宜清淡、易消化、富含营养，多吃富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、油腻、刺激性食物，保持大便通畅，避免腹压增加引起出血。6.用药护理：术后遵医嘱给予抗生素（头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次）预防感染，共使用3天。同时给予补液、营养支持治疗，维持水电解质平衡。在用药过程中，密切观察患者有无药物不良反应，如皮疹、瘙痒、腹泻等，发现异常及时报告医生处理。（四）产后护理患者介入治疗术后一般情况良好，阴道流血明显减少，于2025年3月13日（孕35+5周）在全麻下行子宫下段剖宫产术，娩出一男婴，体重2400g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。术后护理如下：1.生命体征监测：术后返回病房，立即监测生命体征，每30分钟一次，直至平稳后改为每4小时一次。密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度等，及时发现休克早期征象。2.子宫收缩与阴道流血观察：术后密切观察子宫收缩情况，每15-30分钟按摩子宫一次，促进子宫收缩，减少出血。观察阴道流血量、颜色、性质，使用称重法准确计量，每小时记录一次。术后2小时阴道流血量约150ml，子宫收缩良好，宫底位于脐下2指。3.伤口护理：观察腹部手术切口有无渗血、渗液、红肿，保持切口敷料清洁干燥。术后第3天更换切口敷料，切口无红肿、渗液，愈合良好。4.管道护理：术后保留导尿管24小时，妥善固定导尿管，保持尿管通畅，观察尿液颜色、性质、量。每日给予尿道口护理2次，预防尿路感染。术后24小时拔除导尿管，协助患者自行排尿，患者排尿顺利，无尿频、尿急、尿痛等不适。5.新生儿护理：新生儿因早产转入新生儿科监护，责任护士每日与新生儿科沟通，了解新生儿情况，并及时告知家属。同时，向家属讲解早产儿的护理要点，如保暖、喂养、预防感染等，为家属提供心理支持。（五）出院指导患者术后恢复良好，于2025年3月20日出院。出院时给予以下指导：1.休息与活动：出院后注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。术后42天内避免性生活及盆浴，避免重体力劳动。逐渐增加活动量，促进身体恢复。2.饮食指导：饮食宜营养丰富，多吃富含蛋白质、维生素和铁质的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、动物肝脏、新鲜蔬菜和水果等，促进身体康复和贫血纠正。3.伤口护理：保持腹部手术切口清洁干燥，避免摩擦和搔抓，若出现切口红肿、疼痛、渗液等异常情况，及时就医。4.阴道流血观察：出院后仍可能有少量阴道流血，一般持续2-4周，若阴道流血量增多、颜色鲜红或伴有腹痛、发热等不适，及时就医。5.复查指导：术后42天携带新生儿到医院复查，了解子宫恢复情况及新生儿生长发育情况。告知患者再次妊娠时发生前置胎盘和胎盘植入的风险较高，再次怀孕前应咨询医生，做好孕前评估。6.新生儿护理：指导家属做好新生儿的喂养、保暖、皮肤护理等，按时进行预防接种，定期到新生儿科复查。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：入院后密切观察患者阴道流血量、生命体征及胎心变化，及时发现病情变化，为医生治疗提供了准确的依据。采用称重法计量阴道流血量，提高了出血量计量的准确性。2.术前准备充分：迅速建立静脉通路，备好急救药品及血液制品，完善各项术前检查，做好介入治疗的术前准备，确保手术顺利进行。3.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，责任护士主动沟通，耐心解释病情及治疗方案，给予心理支持，缓解了患者的紧张情绪，使其积极配合治疗。4.术后护理全面：术后密切观察穿刺部位情况、生命体征、病情变化，做好疼痛、发热、饮食等护理，预防了并发症的发生，促进了患者的康复。（二）存在的不足1.健康宣教的深度和广度不够：虽然向患者及家属进行了健康宣教