（正式版）DB37∕T 4374-2021 《医疗保障第三方服务机构服务绩效评价指南》

医疗保障第三方服务机构服务绩效评价指南2021-05-10发布I 由凿乾Q热0I 杀鼎IZ ǚ当水 I 本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由山东省医疗保障局提出、归口并组织实施。本文件起草单位：山东省医疗保险事业中心。本文件主要起草人：王德学、王正柱、赵立祥、李伟光、王京波、徐强、石玉建、张前进、孙洪波、赵红红、原静、岳静宜。1评价对象、评价主体、评价指标、评价流程、理保险、意外伤害保险等保险服务及委托管理服务的4评价原则7.1.1评价指标分为基本项目和加分项目，其中基本项目含通用绩效评价指标和专项绩效评价指标。通用绩效评价指标的设置宜符合附录A的规定，专项绩效评价指标的设置宜7.1.2通用绩效评价指标即适用于所有承办服务事项的指标。专项绩效评价指标指仅适用于特定承办DB37/T4374—2021服务绩效评价指标、意外伤害保险服务绩效评价指标、委托管理类服务绩效评价指标等。评价指标关系图见图1。通用绩效评价指标通用绩效评价指标加分项目第三方服务机构服务绩效评价指标图1第三方服务机构服务绩效评价指标关系图7.1.3通用绩效评价指标包括：——机构设置；?人员派驻；?业务培训。——内部管理：?制度建设；?内部监督；?协调联系；?档案管理。——信息报送；——服务监督与评价：?投诉处理；?群众满意度。7.1.4居民大病保险、职工大病保险、大额医疗补助服务绩效评价指标包括：——信息网络建设；——医疗费用结算与赔付：?资金拨付结算；?手工报销。——医保基金(资金)管理：?账户设立；?医保费用监控；3——定|(#机构；^VWP——}能(}~)评定。7.1.6意%&'*9]^绩效评价指标NO:——!效”:?#查流程P?xyz计分{。?定|(&机构’查PP4根据第三方服务机构承办的不同服务类型，评价主体可从7.1规定的指标中选取适用的指标对不同第三方服务机构的不同服务内容进行绩效评价。其中：——通用绩效评价指标为必选指标；——专项绩效评价指标可根据第三方服务机构实际承办的服务内容进行选择使用；——加分项指标为选用指标，评价主体可根据需要决定是否采用。8评价流程8.1确定绩效评价指标评价主体宜按照第7章的要求确定绩效评价指标及具体得分要求。8.2编制绩效评价工作计划评价主体宜编制绩效评价工作计划，工作计划包括但不限于以下内容：——评价人员及分工；——评价日程安排；——评价管理及控制措施等。第三方服务机构根据确定的评价指标及评分标准，进行自查评估，形成自查报告，并在规定时间内提交给评价主体。8.4.1在自查的基础上，医疗保障部门可自行组织或委托第三方评价机构对第三方服务机构进行进一步的复查评价，评价工作宜按照以下流程进行：a)召开座谈会，听取第三方服务机构汇报；b)实地察看；c)查阅原始档案资料、工作记录、统计报表等相关证明材料；d)评价打分；e)编制绩效评价报告。8.4.2评价报告宜明确以下内容：——评价目的；——评价时间；——评价人员的基本情况；——评价指标和方法；——各评价指标分析及得分情况；——评价人员的指导意见及建议；——评价结果等。8.5结果反馈最终绩效评价结果宜及时向第三方服务机构反馈。9评价方法59.1第三方服务机构服务绩效评价每年至少开展1次。9.2通用绩效评价指标、专项绩效评价指标、加分项指标的满分分值分别为40分、60分、10分。绩效评价仅采用基础项目时，满分为100分；采用基础项目和加分项目时，满分为110分。9.3绩效评价等级可划分为优秀、良好、合格、不合格四个等次，根据绩效评价得分，等级划分标准——得分90分(含)以上的为“优秀”等次；——得分80(含)～90分的为“良好”等次；——得分70(含)～80分的为“合格”等次；——得分低于70分的为“不合格”等次。出现以下情况的，宜直接确定为“不合格”等次：——在经办服务中出现重大责任事故的；——出现信访事件、重大舆情，造成不良社会影响的；——拒不配合基金收支情况审核的；——工作人员套取医保基金(资金)的；——发现挤占挪用医保基金(资金)的；——泄露参保人个人信息或者违规用于其他用途的；——泄露其他保密信息或者违规用于其他用途的；——被吊销《营业执照》;——其他造成严重后果或重大影响的违约违法行为。10评价结果应用10.1绩效评价结果宜作为运营成本和盈利拨付，以及第三方服务机构承办医疗保障服务的重要依据。10.2根据实际工作要求，绩效评价结果也可作为管理费支付、服务片区划分等的重要依据。10.3第三方服务机构服务绩效评价宜作为合同管理的一项重要内容，绩效评价结果的应用宜列入合同条款或协议条款中。6(规范性)(4分)必要的办公设备、服务车辆和办公场所。2)有以下情形的，给予相应扣分：以及证件信息等。(6分)(4分)从所属医保部门工作安排，在确保工作质量的同时，高效完成各项工作。有以下情形的，给予相应扣分：员劳动合同及日常考核记录等。业务培训(2分)定期对相关工作人员进行业务培训。不按培训计划对工作人员进行业务培训的，不得分。录、培训总结等信息。内部管理(12分)(5分)作总结制度、信息反馈制度、信息报送制度等。相关制度全部建立的得满分，有1项制度未建立的给予相应扣查阅第三方服务机构内部下发的制度文件。内部监督(2分)务工作进行监督检查。有以下情形的，给予相应扣分：查阅第三方服务机构内部下发的制度文件，以及监督检查和业务稽核工作记录。7内部管理(12分)协调联系与市及所辖统筹地区医保管理部门建立协调(3分)保险待遇支付基础信息、相关业务票据等资料。(4分)行分析报告(运营建议)等材料进行报送。1)报送资料齐全且内容准确全面的，得满服务监督与(14分)2)投诉处理率没有达到100%的，不得(6分)定期通过电话或实地走访等形式对补偿过的参保人员进行回访，开展满意度调查。满意率在95%以上的，得满分。每降低1个百分点，扣1分，扣完为止。保人员，随机访问比例不低于5%。询问补偿过程，了解满意程度。反校验结果与满意度测评一致的，得满分；测评不一致的，不得分。注1:可根据实际工作情况对扣分项进行增删，并对扣分9(规范性)(8分)1)未建立保险信息网络的，不得分。2)与基本医保信息系统有效衔接的，得满分。实地查看保险公司信息平台，测医疗费用结算与赔付(24分)即时结算(8实地查看即时结算开展情况，包资金拨付结算(8分)有以下情形的，给予相应扣分：有以下情形的，给予相应扣分：医保基金(资金)(16分)1)居民大病保险业务资金未设立收入和支出账户的，不得分。2)不能实行专账管理、单独核算的，不得分。查看账户设置情况以及理赔费用医保费用监按协议约定抽查保险理赔案件信DB37/T4374—2021险费用支出，并加强对医疗机构医保费用的监息，核对数据准确性。表B.1居民大病保险、职工大病保险、大额医疗补助服务绩效评价指标(续)医保基金(资金)(16分)段，定期对制度运行、赔付情况开展分析并向医保部门查看相关的报表和分析报告一务培训一定期组织对定点医疗机构(定点医护机构)和医护人员长期护理保险服务绩效评价指标见表B.2。表B.2长期护理保险服务绩效评价指标(8分)一按要求开发、参与建设、使用护理保险信息系统，实现对定点医护机构、护理服务1)未按要求开发、参与建设、使用护理保险系统的，不得2)不按规定使用护理保险相关系统权限和密码的，给与相应扣分。实地查看保险公司信息系统建设情况，并查看权限和密码管理情况。医疗费用付内控制度建立护理保险资金拨付内控制度，设置相应岗位和审核流程。1)未按要求建立内控制度和设置审核岗位的，不得2)未建立清晰、严谨的审核流程的不得分。资金拨付有以下情形的，给予相应扣分：(16分)结算(8分)算制度，及时进行费用结算。医保基金(资(16分)的保费收入账户和赔付支出账户，严格按照账户用途和类型划拨和使用基金，2)不能实行专账管理、单独核算的，相应扣分。费用支出情况。医护费用监控合理护理保险费用支出，并加强对医护机构医护费用的监控。每发现1例不合理医疗保险费用支出的案例进行相应扣分，扣完为析和精算技术手段，定期对制度运行、赔付情况开展分析并向医保部门通报。有以下情形的，给予相应扣分：查看相关的报表和分析报告备作人员及医学专业人员。有人员变动时，及时报医保部门备案。有以下情形的，给予相应扣分：查看人员配置情况。构业务培训一定期组织对定点医护机构和护理员的医保政策培训，提升服务水平。有以下情形的，给予相应扣分：失能(失智)能(失智)等级评定。有以下情形的，给予相应扣分：DB37/T4374—2021意外伤害保险服务绩效评价指标见表B.3。表B.3意外伤害保险服务绩效评价指标管(8分)建立外伤人员报案信息平台和意外伤害信息系统。有以下情形的，给予相应扣分：实地查看保险公司数据库和信息系统。(16分)现象，整个核查流程形成闭环。核查流程未形成闭环，有缺失、脱节现象的，给予相应扣分。做到逢案必查，核查率达到100%(除特例外)。核查率达到100%得该项满分，每低1%给予相应扣分，扣完该项1)查看举报、审计和检查材料；2)计算特例单议人数与重外伤人数比。时间内完成核查，核查结果及时通知医疗机构。有以下情形的，每落实一起给予相应扣分：查看落实材料。医保基金(资金)管 (24分)型划拨和使用基金，实行专账管理，独立核算。1)未设立收入和支出账户的，相应扣分。2)不能实行专账管理、单独核算的，相应扣分。出情况。资金拨付结算有以下情形的，给予相应扣分：DB37/T4374—2021(8分)医保费用监控(8分)控。表B.3意外伤害保险服务绩效评价指标(续)医保基金(资(24分)(4分)段，定期对制度运行、赔付情况开展分析并向医保部门有以下情形的，给予相应扣分：查看相关的报表和分析报告员。有人员变动时，及时报医保部门备案。有以下情形的，给予相应扣分：查看人员配置情况。定点医疗机构业务培训(6分)一定期组织对定点医疗机构和医护人员的医保政策培训，提升服务水平。有以下情形的，给予相应扣分：委托管理类服务绩效评价指标见表B.4。表B.4委托管理类服务绩效评价指标有以下情形的，给予相应扣分：(30分)(15分)付标准及各项要求。务档案资料。(15分)成基本医疗保险的审核、调查、支付工作。有以下情形的，给予相应扣分：务档案资料。(20分)(10分)等方法，采取定期和不定期的方式对定点医疗机构(医护机构)的服务情况进行稽有以下情形的，给予相应扣分：(10分)保人进行核查。有以下情形的，给予相应扣分：由医保部门根据第三方工作(10分)