急性左心功能衰竭课件

急性心力衰竭诊断和治疗指南摘要2010年指南急性左心功能衰竭一、定义：临床上以左心衰竭最为常见。急性左心功能衰竭指急性发作或是加重的左心功能异常所导致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排量骤肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺水肿并可伴有组织器官灌注不注和心源性休克的临床综合征。急性左心功能衰竭二、推荐级别：I类——已证实和（或）一致认为有益和有

效；II类——疗效的证据尚不一致或是有争议，

其中倾向有益或是有效的为IIa类，

尚不充分的IIb类。III类——已证实或是一致认为无用或是无

效，甚至可能是有害的。急性左心功能衰竭证据水平级别：A级——证据来自于多项随机对照临床

实验或是多项荟萃分析；B级——证据来源于单项随机对照临床

实验或是非随机研究；C级——专家共识。急性左心功能衰竭三、急性左心衰竭的病理生理

急性心衰的最后的共同点是重度心肌收缩无力，心输出量不足以维持末梢循环的需要。不考虑引起急性心衰的根本原因，如果不进行合理治疗，将导致恶性循环，从而导致慢性心力衰竭和死亡。为了能使急性心衰病人对治疗有反应，心功能不全必须是可逆的。这对于由于心肌缺血、顿抑或冬眠引起的急性心衰是极其重要的，因为心肌缺血、顿抑或冬眠引起的心功能不全经过合理的治疗后是可以恢复正常的。

急性左心功能衰竭心肌顿抑——在较长时间的心肌缺血后发生的心功能不全。此种缺血可以短期存在，即使在血流正常时亦可存在。心肌顿抑的长度和持续时间取决于先前心肌缺血损伤的严重性和持续时间。

心肌冬眠——是由于冠脉血流严重减少引起的心功能损伤，但心肌细胞仍是完好的。通过增加血流和组织摄氧，冬眠心肌可以恢复它的正常功能。

急性左心功能衰竭心肌冬眠和心肌顿抑可以同时存在。当顿抑心肌保留收缩能力并对收缩刺激有反应时，冬眠心肌可以通过血流的再通和组织摄氧的恢复及时恢复。因为这些机制取决于心肌损伤的持续时间，要逆转这些病理生理学改变必须尽快恢复组织摄氧和血流。

急性左心功能衰竭四、急性左心衰竭的临床表现1、基础心血管疾病的病史和表现：2、诱发因素：慢性心衰急性加重、心脏负荷增加（前后）、感染、心律失常等3、早期表现：运动耐力明显下降及心率增加15-20bpm（早期征兆）→劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等4、急性肺水肿：严重的呼吸困难、咳出大量粉红色泡急性左心功能衰竭沫痰。呼吸频率30-50bpm，大量湿性啰音、奔马率等。5、心源性休克：（1）持续性低血压，SBP降至90mmHg以下，或原有高血压的患者SBP下降幅度大于60mmHg，且持续30min以上。（2）组织低灌注状态：皮肤——湿冷心动过速——110bpm以上急性左心功能衰竭尿量——

˂20ml/h—无尿神智——淡漠急性左心功能衰竭五、辅助检查BNP：血浆B型利钠钛。是在心室室壁张力增加和容量负荷过重时由心室释放的物质。临床意义：1、诊断和鉴别诊断：如果BNP˂100ng，说明心衰的可能性很小，其阴性预测值为90%。如果BNP˃400ng，说明心衰的可能性很大，其阳性预测值为90%。2、心衰的危险分层：有症状+BNP水平显著升高—高危急性左心功能衰竭3、心衰的预后评估：急性左心功能衰竭六、急性左心衰的严重程度分级1、急性心肌梗塞的Killip法分级分级症状和体征I级无心衰II级有心衰，双肺种下肺野有湿性啰音，占肺野

下1/2，可闻及奔马律，胸片提示有肺部淤血表现。III级严重心衰，双肺满布湿性啰音。IV级心源性休克。急性左心功能衰竭2、急性左心衰的Forrester法分级3、急性左心衰的临床程度分级分级皮肤肺部啰音I级干、暖无II级湿、暖有III级干、冷无/有IV级湿、冷有急性左心功能衰竭七、急性左心衰的诊断步骤

↓有↓无

←↓↓↗正常↓基础心脏疾病史、临床表现、心电图的改变、胸片的改变初步诊断初始治疗考虑其他肺部疾病或是其他疾病进一步治疗BNP明确诊断，并做出心衰分级、评估严重程度、明确病因急性左心功能衰竭八、急性左心衰的鉴别诊断急性左心功能衰竭九、急性左心衰的一般处理1、体位：半卧位或是端坐位，双下肢下垂以减少会心血量，降低心脏的前负荷。2、四肢轮流加压：3、吸氧:在没有CO2潴留的情况下可予以高流量吸氧（6—8L/min）。在湿化瓶内加入50%-70%的酒精，可以使肺泡内的泡沫表面张力降低而破裂，改善肺泡的通气。急性左心功能衰竭4、出入量的管理：严格控制液体的入量和速度。1500ml/24h，一般不超过2000ml/24h。保持每天水的出入量负平衡约500ml。严重心衰的水负平衡约1000-2000ml/24h。急性左心功能衰竭十、急性左心衰竭的药物治疗1、镇静剂主要应用吗啡（IIa类，C级）：伴有明显和持续性低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。NS9ml+吗啡10mgiv（每次2mg—5mg）2、支气管解痉剂（IIa类，C级）不宜用于冠心病如急性心肌梗塞或是不稳定心绞痛所致的左心衰（IIb类，C级）。急性左心功能衰竭禁用于伴有心动过速或是心律失常的患者。3、利尿剂（I类，C级）（1）、应用的指征和作用机制：急性左心衰竭伴有肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过的患者。使用早期（5—30分钟）可以降低肺阻抗同时降低右房压力和肺动脉压力。首选作用于肾小管髓袢升支粗段的利尿剂：呋塞米、布美他尼等。起效快，但是维持时间短。急性左心功能衰竭（2）、用法用量：首选呋塞米，先予以静脉注射20-40mg的负荷量，继以静脉滴注5-40mg/h。其总量在最初6小时不超过80mg，起初24小时不超过200mg。利尿合剂：加用噻嗪类或是醛固酮受体阻断剂的时机：袢利尿剂疗效欠佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者。氢氯噻嗪25-50mgbid或螺内酯20-40mg/d。急性左心功能衰竭（3）注意事项：伴低血压（SBP˂90mmHg）、严重低血钾或是酸中毒患者不宜使用，且对利尿剂反应差。使用过程中注意检测水、电解质及酸碱平衡。急性左心功能衰竭4、血管活性药物的使用（1）应用指征：急性心衰的早期阶段。收缩压是评估该类药物是否适合使用的重要指标。SBP>110mmHg，安全使用；SBP在90-110mmHg之间，慎重使用；SBP˂90mmHg，禁忌使用。（2）作用机制：可以降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，还可以降低收缩压，从而缓解心脏的后负荷。急性左心功能衰竭（3）药物的种类和用法：①硝酸甘油（I类，B级）：和别适用于急性冠脉综合征伴急性左心衰的患者。●该药在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧的情况下可以减轻肺水肿。●临床研究证实：硝酸甘油+呋塞米治疗急性左心衰有效；还证实应用血流动力学可耐受的最大剂量联合小剂量呋塞米的疗效优于单纯大剂量的利尿剂疗效。急性左心功能衰竭用法：硝酸甘油10mg+NS至50mlciv10ug/min起步=3ml/h，每5-10分钟递增5-10ug/min

最大量100ug-200ug/min急性左心功能衰竭②硝普钠（I类，C级）：●适合用于严重心衰、原有后负荷增加的患者。●用法、用量：硝普纳50mg+NS50mlciv

10ug/min（0.6ml/h）起步每隔10min增加5-10ug最大量400ug/min。

●注意事项：避光、6小时更换一次、不超过72小时、主动脉狭窄禁用。急性左心功能衰竭●SNP的使用应该谨慎，特别是肝肾功能损害的患者应该避免使用。目前临床仍缺少对照实验。急性左心衰，硝酸盐的使用要优于SNP，因为SNP可以引起“冠脉窃血综合征”急性左心功能衰竭③乌拉地尔（Iia类，C级）：●该药具有外周和中枢双重扩血管作用，可以有效降低血管阻力，降低后负荷，增加心输出量，但是不影响心率，从而减少心肌耗氧量。●适应症：高血压性心脏病、缺血性心肌病（包括急性心肌梗塞）和扩张型心肌病引起的急性左心衰。急性左心功能衰竭●用法：乌拉地尔50mg+NS至50mlciv100ug/min起步=6ml/h

最大量400ug/min

首次可以予以25mgiv，3-5min可重复④ACEI/ARB：急性左心功能衰竭5、正性肌力药物*（1）、指征和作用机制：低心排综合征，如症状性低血压伴有肺循环淤血患者。可以缓解组织低灌注所导致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张剂、利尿剂不耐受或是反应不佳的患者尤为适用。急性左心功能衰竭（2）、药物种类和用法：①、洋地黄类（Iia类、C级）：此类药物可以降低左心室充盈压。对急性左心衰有一定的帮助。一般予以去乙酰毛花苷0.2mg—0.4mgiv，伴有快速心室率的房颤患者可以酌情增加剂量。洋地黄中毒表现：注意事情：使用钙剂后6小时内禁止使用洋地黄。急性左心功能衰竭②、多巴胺（Iia类，C级）不同的剂量范围效果不同：小剂量：0.5-2ug/kg/min—扩张肾血管，增加肾小球滤过率；中剂量：2-10ug/kg/min—激动ß1受体，正性作用（三变）大剂量：˃10ug/kg/min—激动α1受体，收缩血管，升压。急性左心功能衰竭用量：（KGx3）mg加至NS50mlciv最大不超过20ug/kg/min急性左心功能衰竭急性左心衰竭的血管的活性药物的选择应用（推荐