慢性心力衰竭诊断和治疗指南(ESC2016版)

慢性心力衰竭诊断和治疗指南〔ESC2016年版〕罗磊副主任医师2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493心力衰竭的概述

慢性心力衰竭由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下而引起的一组临床综合征。主要表现是呼吸困难、疲乏和导致肺充血和肢体水肿的液体潴留。2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493有些患者运动受限但是没有明显液体潴留，而另外一些患者那么主要表现为水肿但是没有明显呼吸困难或者疲乏。由于并非所有患者在初诊或者2次就诊时就有容量负荷过重，因此目前主张使用“心力衰竭”这一术语替代老的术语“充血性心力衰竭”。心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断开展。2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493心力衰竭的临床表现左心衰、右心衰和全心衰左心衰指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，临床上较为常，以肺循环淤血为特征。单纯的右心衰主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为主要表现。左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，长时间后，右心衰竭也继之出现，即为全心衰。心肌炎心肌病患者左、右心同时受损，左右心衰可同时出现。单纯二尖瓣狭窄引起的是一种特殊类型的心衰。它不影响左心室的功能、而是直接因左心房压力升高而导致肺循环高压，有明显的肺淤血和相继出现的右心功能不全。2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493收缩性和舒张性心衰大局部衰竭患者为心脏的收缩功能不全，常同时存在舒张功能障碍。有些患者心肌收缩力正常，尚可使心排血量维持正常，但由于心室充盈受限或者左心室充盈压升高，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。后者常见于高血压性心脏病心功能不全的早期或限制型心肌病、肥厚型心肌病，称之为舒张性心力衰竭。2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493心力衰竭的临床表现2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493心力衰竭的流行病学

国外－－患病率约为1.5-2.0％

65岁以上可达6％-10％国内－－患病率为0.9%

女性高于男性过去40年，心衰引起死亡↑6倍患病率0.9%，约400万患者2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493心力衰竭的病因一、原发性心肌损害缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血、心肌梗死心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病

二、心脏负荷过重压力负荷(后负荷)过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。容量负荷(前负荷)过重：心脏瓣膜关闭不全左、右心或动静脉分流性伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲亢。2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493心力衰竭的诱因感染呼吸道感染是最常见的诱因；感染性心内膜炎近年增多心律失常包括快速性心律失常以及严重缓慢心律失常血容量增加摄人钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等过度体力劳累或情绪冲动治疗不当不恰当停用洋地黄类药物或降压药等原有心脏病变加重或并发其他疾病冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动合并甲亢或贫血等。2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493心力衰竭的病理生理机制目前已明确，导致心衰发生开展的根本机制是心室重构治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心室重构心室重构•胚胎基因表达，心肌收缩↓，寿命缩短•细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折•心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加•心肌肌重、心室容量↑，心室形态改变2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493心衰通用的推荐类别和证据水平的分级推荐类别：Ⅰ类：已证实和〔或〕一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。Ⅱ类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。Ⅱa类指有关证据和〔或〕观点倾向于有用和〔或〕有效；Ⅱb类指有关证据和〔或〕观点尚不能充分说明有用和有效。Ⅲ类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493证据水平的分级：A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究C级为专家共识和〔或〕证据来自小型研究

心力衰竭的阶段划分和防治策略A：前心衰阶段B：前临床心衰阶段C：临床心衰阶段D：难治性终末期心衰阶段2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493阶段A：前心衰阶段心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的病症和〔或〕体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病等，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流行病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史,或心肌病家族史等患者。防治策略控制危险因素和积极治疗高危人群原发病；有多重危险因素者可应用ACEI(IIa类，A级)、ARB(IIa类，C级)。2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493阶段B防治策略包括所有阶段A的措施。ACEI、β受体阻滞剂可应用于左室射血分数〔LVEF〕低下的患者，不管有无心肌梗死〔MI〕史(Ⅰ类，A级)。MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB(Ⅰ类，A级)。冠心病适宜病例应作冠脉血运重建术(Ⅰ类，A级)。有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜球囊扩张、置换或修补术(Ⅰ类，B级)。埋藏式心脏除颤复律器〔ICD〕可应用于MI后、LVEF≤30%、NYHAⅠ级心功能、预计存活时间大于一年者。〔Ⅱa类，B级)心脏再同步化治疗〔CRT〕的推荐尚无证据。〔Ⅲ类，C级〕。不需应用地高辛〔Ⅲ类，C级〕。不用心肌营养药〔Ⅲ类，C级〕。有负性肌力作用的钙拮抗剂有害〔Ⅲ类，C级〕。阶段B：前临床心衰阶段患者从无心衰的病症和(或)体征，开展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无病症瓣膜性心脏病、以往有MI史等。这一阶段相当于无病症性心衰，或NYHA心功能Ⅰ级。由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地开展，因此，这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493阶段C：临床心衰阶段为临床心衰阶段。患者已有根底的结构性心脏病，以往或目前有心衰的病症和〔或〕体征；或目前虽无心衰的病症和〔或〕体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ级和局部Ⅳ级心功能患者。防治策略所有阶段A、B的措施常规应用利尿剂(I类，A级)、ACEI(I类，A级)、β受体阻滞剂(I类，A级)为改善病症可加用地高辛(IIa类，A级)，醛固酮受体拮抗剂(I类，B级)，ARB(I类或IIa类，A级)等可应用于某些患者。CRT(I类，A级)、ICD(I类，A级)可选择适宜病例应用联合使用ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂以及长期静滴正性肌力药物、使用有负性肌力作用的钙拮抗剂均为Ⅲ类指征2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493阶段D：难治性终末期心衰阶段患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有病症，且需要特殊干预。例如：因心衰须反复住院，且不能平安出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也包括局部NYHAⅣ级心功能患者。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月。防治策略所有阶段A、B、C的措施心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解病症如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493心力衰竭患者的临床评估心脏病性质及程度判断心功能不全的程度判断液体潴留及其严重程度判断其他生理功能评价心脏病性质及程度判断病史及体格检查二维超声心动图及多普勒超声X线胸片心电图核素心室造影及核素心肌灌注显像冠状动脉造影心肌活检2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493二维超声心动图及多普勒超声病史及体格检查X线胸片心电图2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493心肌活检核素心室造影及核素心肌灌注显像冠状动脉造影2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493心功能不全的程度判断根据患者自觉的活动能力划分为四级:Ⅰ级:日常活动无心衰病症Ⅱ级:日常活动出现心衰病症Ⅲ级:低于日常活动出现心衰病症Ⅳ级:在休息时出现心衰病症反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级病症并非完全一致。2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493心功能不全的程度判断

6分钟步行试验重度心衰：<150m中重度心衰：150－450m轻度心衰：>450m液体潴留及其严重程度判断短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、

肺和肝充血的程度(有无肺部罗音、肝脏肿大)，下肢和骶部水

肿、腹部移动性浊音等。2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493其他生理功能评价1．有创性血流动力学检查：如漂浮导管血液动力学的监测，主要用于严重威胁生命，并对治疗无反响的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。2．血浆脑钠肽(BNP)测定：有助于心衰诊断和预后判断。CHF包括病症性和无病症性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高。BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，根本可除外心源性。血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。多数心衰患者BNP在400pg/ml以上。BNP＜100pg/ml时不支持心衰的诊断；BNP在100～400pg/ml之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。3．心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和〔或〕室内运动不同步。房室不同步表现为心电图中P-R间期延长，使左室充盈减少；左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室；室内传导阻滞在心电图上表现为QRS时限延长〔＞120ms〕。以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。

2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493心力衰竭的一般治疗一．针对病因的治疗以及去除诱发因素

二．监测体重三．调整生活方式

1．限钠2．限水3．营养和饮食：宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，需戒烟。心脏恶病质者，应给予营养支持，包括给予血清白蛋白。4．休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后应鼓励在不引起病症的情况下，进行体力活动，以防止肌肉的”去适应状态”，但要防止用力的等长运动。四．心理和精神治疗

压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的主要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能状态，必要时可考虑酌情应用抗抑郁药物。五．防止使用的药物(Ⅲ类，C级)①非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂②皮质激素。③Ⅰ类抗心律失常药物。④大多数CCB⑤“心肌营养”药，包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等，其疗效尚不确定，且和治疗心衰的药物之间，可能有相互作用，不推荐使用(Ⅲ类，C级)六．氧气治疗2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493心力衰竭的药物治疗利尿剂(Ⅰ类，A级)利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成局部。所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂(I类，A级)。阶段B患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解病症最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而ACEI、β受体阻滞剂那么需数周或数月。2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用(I类，C级)。襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者(I类，B级)。利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，托塞米10mg/d),逐渐加量。氢氯噻嗪100mg／d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严密观察不良反响(如电解质紊乱、病症性低血压以及肾功能不全)的出现。出现利尿剂抵抗时(常伴有心衰病症恶化)的处理对策：呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注(10～40mg/h)；可2种或2种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的增加肾血流的药物(如多巴胺100～250ug/min)。2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493血管紧张素转换酶抑制剂(Ⅰ类，A级)全部慢性心衰患者必须应用ACEI，包括阶段B无病症性心衰和LVEF<40％－45％者。除非有禁忌证或不能耐受，ACEI须终身应用。阶段A人群也可应用。ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用。ACEI与β受体阻滞剂用有协同作用。ACEI与阿司匹林合用并无相互不良作用，对冠心病患者的利大于弊。2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493用临床试验所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。从极小剂量开始，如能耐受那么每隔1－2周剂量加倍，一旦到达最大耐受量即可长期维持应用。起始治疗后1－2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。肌酐增高<30％为预期反响，不需特殊处理，但应加强监测。肌酐增高>30％一50％为异常反响，ACEI应减量或停用。应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用襻利尿剂。如血钾>5.5mmol/l，应停用ACEI。2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493ACEI禁忌证：对ACEI曾有致命性不良反响〔如严重血管性水肿〕、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。慎用：双侧肾动脉狭窄血肌酐水平显著升高>266umol/L高血钾症(>5.5mmol/l)低血压(收缩压<90mmHg)，经处理待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病)。2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493β受体阻滞剂(Ⅰ类，A级)所有慢性收缩性心衰、NYHAII一Ⅲ级、病情稳定以及阶段B、无病症性心衰或NYHAI级的患者(LVEF<40％)，均必须应用β受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHAIV级心衰患者需待病情稳定(4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。应在利尿剂和ACEI的根底上加用β受体阻滞剂推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。必须从极小剂量开始，每2～4周剂量加倍。禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓〔心率低于60次/分〕、Ⅱ度及以上房室阻滞〔除非已按装起搏器〕患者。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493β受体阻滞剂应用时需注意监测：①低血压：一般在首剂或加量的24～48h内发生。首先停用不必要的扩血管剂。②液体潴留和心衰恶化：起始治疗前，应确认患者已到达干体重状态。如在3天内体重增加＞2kg，立即加大利尿剂用量。如病情恶化，可将β受体阻滞剂暂时减量或停用。但应防止突然撤药。减量过程也应缓慢，每2～4天减一次量，2周内减完。病情稳定后，必需再加量或继续应用β受体阻滞剂，否那么将增加死亡率。如需静脉应用正性肌力药，磷酸二酯酶抑制剂较β受体冲动剂更为适宜。③心动过缓和房室阻滞：如心率＜55次/分，或伴有眩晕等病症，或出现Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞，应将β受体阻滞剂减量。2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493地高辛(Ⅱa类，A级)可明显改善病症，减少住院率，提高运动耐量，增加心排血量。药理作用：正性肌力作用、负性传导作用、迷走神经兴奋作用。地高辛是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药物，且可降低死亡和因心衰恶化住院的复合危险。洋地黄制剂的选择地高辛－半衰期为1.6天，连续口服相同剂量7天后血浆浓度可达稳态，纠正了过去洋地黄制剂必须应用负荷剂量才能到达有效药浓度的错误观点。维持治疗量0.125mg-0.25mgqd。去乙酰毛花苷〔西地兰)－为静脉注射用制剂，注射后10分钟起效，1一2小时达顶峰，每次0.2-0.4mg稀释后静注，24小时总量，适用于急性心力衰竭或慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤抖者。2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493地高辛(Ⅱa类，A级)在心衰的应用要点已在应用ACEI〔或ARB〕、β受体阻滞剂和利尿剂治疗,而仍持续有病症的心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI〔或ARB〕、β受体阻滞剂和利尿剂同时应用。伴有快速心室率的AF患者，加用β受体阻滞剂，对运动时心室率增快的控制更为有效。不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHAⅠ级患者。急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的Af。AMI后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。地高辛不能用于窦房阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞患者，除非已按置永久性起搏器；与能抑制窦房结或房室结功能的药物〔如胺碘酮、β受体阻滞剂〕合用时，必须谨慎。地高辛需采用维持量疗法，0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg一日或隔日一次。与传统观念相反，地高辛是平安的，耐受性良好。不良反响主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ类，B级)醛固酮有独立于AngⅡ和相加于AngⅡ的对心肌重构的不良作用,特别是对心肌细胞外基质。人体衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。虽然短期使用ACEI或ARB均可以降低循环中醛固酮水平，但长期应用时，循环醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现”醛固酮逃逸现象”。因此，如能在ACEI根底上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。适用于中、重度心衰，NYHAⅢ或Ⅳ级患者，AMI后并发心衰，且LVEF＜40%的患者亦可应用。应用方法为螺内酯起始量10mg/d,最大剂量为20mg/d,酌情亦可隔日给予。本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)～221.0(男性)μmol/L(2.0～2.5mg/dl)以下，血钾低于5.0mmol/L。一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493慢性心力衰竭的用药步骤第一步应用利尿剂；第二步：尽早加用ACEI/β受体阻滞剂；第三步：再加用地高辛/螺内脂联合应用的问题1．ACEI和β受体阻滞剂的联合应用：临床试验已证实二者有协同作用，可进一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常规，应尽早合用。2.ACEI与醛固酮受体拮抗剂合用：醛固酮受体拮抗剂的临床试验均是与以ACEI为根底的标准治疗作对照，证实ACEI加醛固酮受体拮抗剂可进一步降低CHF患者的死亡率(Ⅰ类、B级)。3．ACEI加用ARB：现有临床试验的结论并不一致。ACEI不能耐受者可给予ARB。ACEI加用ARB目前仍有争论，ESC指南和ACC/AHA指南分别将其列为Ⅱa类和Ⅱb类推荐，B级证据。AMI后并发心衰的患者，不宜联合使用这两类药物。2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493舒张性心力衰竭诊断有典型心衰的病症和体征；LVEF正常(>45％)，左心腔大小正常；超声心动图有左室舒张功能异常的证据；无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型(浸润性)心肌病等治疗积极控制血压〔I类，A级〕控制房颤心率和心律〔IIb类，C级〕应用利尿剂〔I类，C级〕ACEI、ARB、β受体阻滞剂等〔IIb类，C级〕地高辛不推荐应用〔IIb类，C级〕2017年重庆市第一批市级继续教育工程编号：2017-01-000493心力衰竭合并心律失常合并室性心律失常β受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率〔I类，A级〕，可用于持续或非持续性室性心律失常〔IIa类，C级〕抗心律失常药物仅适用于严重、病症性室速，胺碘酮可作为首选〔IIb类，B级〕无病症、非持续性室性心律失常不建议常规或预防性使用除β受体阻滞剂以外的抗心律失常药物〔Ⅲ类，A级〕I类抗心律失常药应防止使用〔Ⅲ类，B级〕2017年重庆市第