医院培训课件：《重症肺炎》

重症肺炎

基本内容一、疾病相关知识二、病史回顾三、护理诊断及措施四、健康教育一、疾病相关知识

重症肺炎定义：重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。如：如严重毒血症，并发心肌炎、脑炎、休克、呼吸衰竭、心力衰竭、肾功能不全、电介质和酸碱平衡紊乱等病因：细菌，病毒，真菌，寄生虫等致病微生物，以及放射线，吸入性异物等理化因素引起。常由呼吸道入侵，少数经血行传播发达国家以病毒为主发展中国家以细菌为主病原体支气管黏膜充血，水肿肺泡壁充血，水肿肺泡内充满炎性渗出物毒素管腔狭窄甚至闭塞肺气肿肺不张通气功能障碍换气功能障碍缺O2CO2潴留毒血症呼吸功能不全酸碱失衡循环系统改变神经系统改变消化系统改变病理生理诊断标准1.症状：病初期可有发热、咳嗽、流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战，高热可达39~40℃，铁锈色痰。胸部往往有刀割样锐痛或针刺样痛，重症肺炎常出现不同程度的心慌，呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷。2.体征：早期体征不明显，呼吸浅、快，严重时呼吸急促、三凹征、鼻翼煽动、口唇青紫；肺部可闻及中、小湿罗音诊断标准(1)意识障碍。(2)呼吸频率≥30次/min。(3)Pa02<60mmHg，需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压<90mmHg，(5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累.(7)少尿或者并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。满足１项或以上者可诊断为重症肺炎3.实验室检查：特异检查：（1）血常规（2）痰液检查（3）胸部X线检查常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析，肺功能检查等诊断标准

病史回顾

姓名张某性别女年龄88诊断

重症肺炎、ARDS

、脑出血后遗症入院评估自理能力评分：0分跌倒坠床评分：6分压疮：10分疼痛评分：0分导管风险评分分治疗经过2019年08月2日11:45病员因“纳差喘息气促咳嗽1周”入院，入院测得T36.0℃P99次/分R30次/分BP116/52mmhgSPO245%吸氧6L/分，入院时病员认知障碍，神志淡漠，呼之不应，呼吸急促，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，四肢明显水肿。闻及病员明显痰鸣音，病员不能自主咳出，医嘱予吸痰一次，病员吸痰不配合，心电监护示血氧饱和度45%，遵医嘱予安置口咽通气管，予口咽通气管内吸痰，引流出黄白色粘液痰约15ml。病员受压皮肤骶尾部带入大小约1x1cm二期压力性损伤已结痂。治疗经过带入尿管及鼻饲管.尿管引流出黄色尿液，鼻饲管置入约50cm，妥善固定各管道。医嘱子：心电监护及血氧饱和度监测，吸氧，告病危，记24小时尿量，静脉予抗感染静脉营养支持对症治疗。2019年08月02日辅助检查，检验科危急值，病员Pao243mmhg降钙素原3.2Ug/l，血氧饱和度维持在45-80%，病员病情危重，席婷婷医师与患者家属交代病情，建议转ICU行气管插管气管或切开辅呼吸，患者拒绝并签字要求我科继续治疗。24小时尿量总结为1800ml治疗经过2019年08月02日护理诊断1、清理呼吸道无效与病员痰液过多，无力咳嗽不能自主排痰有关护理目标:患者呼吸道通畅,能有效排出气道内分泌物护理措施：1、按需吸痰，观察和记录痰液的量、颜色、气味及粘稠度。2、

患者取半卧位，每2小时协助翻身、拍背、促使痰液排出。护理评价：病员呼吸道通畅，血氧饱和度维持正常治疗经过2019年08月02日护理诊断2、气体交换受损与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持有效自主呼吸有关。护理目标:病人的呼吸顺畅护理措施：1、评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变2、遵嘱予抗炎祛痰治疗，保持呼吸道通畅，及时清除痰液。护理评价：病人的呼吸顺畅治疗经过2019年08月02日护理诊断2、气体交换受损与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持有效自主呼吸有关。护理目标:病人的呼吸顺畅护理措施：1、评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变2、遵嘱予抗炎祛痰治疗，保持呼吸道通畅，及时清除痰液。护理评价：病人的呼吸顺畅治疗经过2019年08月02日护理诊断3、营养失调低于机体需要量与摄入困难、鼻饲流质有关4、皮肤完整性受损与患者移动完全受限有关护理目标:病人保持良好的营养状态护理措施：1、妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2、遵嘱予静脉营养对症支持。3、定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质饮食。护理评价：病人保持良好的营养状态治疗经过2019年08月02日护理诊断4、体液过多与病员心肾功能不全有关护理目标:体液维持平衡，水肿减轻护理措施：1、注意保护水肿皮肤，勿使受伤和感染2、补液时注意速度，防止肺水肿的发生；3、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡护理评价：病员仍水肿治疗经过2019年08月02日护理诊断5、有导管脱落风险与患者意识障碍有关。护理目标:病员住院期间无非计划拔管不良事件。护理措施：1、妥善固定留置尿管及鼻饲管。2、嘱加强陪护，必要时予保护性约束3、加强巡视。护理评价：病员未发生非计划拔管。治疗经过2019年08月02日护理诊断6、皮肤完整性受损与病员移动严重受限，已患压疮有关。护理目标:病员无新发压力性损伤。护理措施：1、置气垫床，保持床单位干燥整洁。2、加强翻身拍背指导其家属q2h翻身，适当按摩骨隆突。3、行压力性损伤护理，予减压贴保护受压皮肤。护理评价：病员未发生其他部位压力性损伤。治疗经过2019年08月3日病员T36.0℃P98次/分R25次/分BP116/52mmhgSPO250-90%吸氧8L/分。病员呈嗜睡状，呼之不应，极度消瘦，口咽通气管在位固定，保留胃管均在位固定通畅。遵医嘱经口咽通气管内吸痰数次，引流出黄白色粘液痰总计约60ml。今日遵医嘱静脉予甲泼尼龙静脉滴注解痉平喘，托拉塞米10mg静推以强心利尿减轻水肿对症治疗，及0.9%NS250ml+浓氯化钠注射液4g纠正低钠血症。于22:30测得病员血压为83/48mmhg，遵医嘱暂行观察。24小时尿量总结为2300ml

治疗经过2019年08月03日护理诊断1、水电解质紊乱与长期鼻饲及高度水肿有关

护理目标:护理措施：1、保持静脉通路通畅，根据心脏负荷及时补充氯化钠2、严密监测生命体征、协完善相关检查。护理评价：治疗经过2019年08月03日护理诊断2、潜在并发症感染性休克

护理目标:患者感染得到有效控制，生命体征平稳护理措施：1、保持静脉通路通畅，根据心脏负荷及时补充血容量。2、严密监测生命体征、水、电解质酸碱平衡，。护理评价：生命体征平稳。治疗经过2019年08月04日病员T36.6℃P78次/分R24次/分BP89/52mmhgSPO295%吸氧8L/分。病员呈嗜睡状，呼之不应，极度消瘦，口咽通气管在位固定，保留胃管均在位固定通畅。遵医嘱经口咽通气管内吸痰数次，引流出白色黏液痰总计约60ml。今日遵医嘱静脉予0.9%NS250ml+浓氯化钠注射液4g纠正低钠血症。24小时尿量总结为1750ml治疗经过2019年08月04日护理诊断1、潜在并发症导管相关性感染与病人长期留置尿管及鼻饲管有关

护理目标:病员无导管相关性感染发生护理措施：1、严格行导管护理常规，定时更换导管。护理评价：病员未发生尿路感染。治疗经过2019年08月05日病员T36.8℃P72次/分R21次/分BP90/52mmhgSPO298%吸氧8L/分。病员呈嗜睡状，呼之不应，极度消瘦，口咽通气管在位固定，保留胃管均在位固定通畅。遵医嘱经口咽通气管内吸痰数次，引流出白色黏液痰总计约50ml。检验科报危急值钾2mmol/L降钙素2.85ug/L较前有所下降，遵医嘱继续抗感染治疗，遵医嘱静脉予0.9%NS250ml+浓氯化钠注射液4g纠正低钠血症10%kcl注射液50ml分次管喂纠正低钾血症。24小时尿量总结为1650ml.治疗经过2019年08月05日护理诊断1、焦虑、恐惧与病员病情危重、家属缺乏疾病相关知识知识有关

护理目标:病员家属焦虑情绪缓解护理措施：1、向患者宣教肺炎的基本知识。2、加强护患之间沟通，解释相关操作必要性。护理评价：家属表示了解并配合操作。向患者宣教肺炎的基本知识治疗经过2019年08月06日病员T36.5℃P105次/分R21次/分BP105/57mmhgSPO296%吸氧8L/分。病员呈嗜睡状，呼之不应，压眶反射存在，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。极度消瘦，口咽通气管在位固定，保留胃管均在位固定通畅。遵医嘱经口咽通气管内吸痰数次，引流出白色黏液痰总计约45ml.遵医嘱静脉予0.9%NS250ml+浓氯化钠注射液4g纠正低钠血症,静脉补液，呋塞米20mg静推以利尿强心减轻水肿治疗。24小时尿量总结为1900ml。治疗经过2019年08月07日遵医嘱予必要时吸痰，更换留置鼻饲管。21：23病员白班至今尿管引流出黄色小便约400ml，遵医嘱静脉予呋塞米20mg静推以利尿强心减轻水肿治疗。24小时尿量总结为1700ml。2019年08月08日遵医嘱经口咽通气管内吸痰数次，引流出白色黏液痰总计约9ml.病员低蛋白血症，遵医嘱静脉予输入外购药人血白蛋白10g以纠正低蛋白血症,，并于输注外购药人血白蛋白后予呋塞米20mg静推以利尿消肿，24小时尿量总结为2500ml2019年08月09日24小时尿量总结为2900ml2019年08月10日病员口腔干燥，嘴唇干裂及血痂，12:48，闻及病员明显痰鸣音，遵医嘱经口咽通气管内引流出白色黏液痰约20ml，病员有少许胃内容物反流，予吸痰一次，引流出白色内容物约8ml，指导其家属进食后抬高床头30度，防噎呛及误吸。24小时尿量总结为1500ml2019年08月12日病员心电监护示病员血氧饱和度为87%，病员偶有呻吟，双上肢水肿较前明显缓解，双下肢仍水肿。遵医嘱予口咽通气管内吸痰一次，口咽通气管内感明显阻力，于口腔内引流出白色粘液痰约10ml，病员病情稳定，遵医嘱拔出口咽通气管。24小时尿量总结为1500ml治疗经过护理诊断1、口腔黏膜受损与长期留置口咽通气管，不能经口进食有关。护理目标:口腔黏膜受损较前好转护理措施：1、行口腔护理2、对严重口腔感染必要时遵医嘱使用局部抗生素或抗真菌药3、连续使用口唇润滑剂，如润唇膏或石蜡油涂抹嘴唇。

护理评价：患者口腔湿润，受损未继续加重。治疗经过护理诊断2、有窒息风险，与病员胃食管反流，口咽通气管管道不通畅有关。护理目标:患者未发生窒息护理措施：1、体位：指导其家属管喂后抬高床头，头偏向一侧2、选用小管径鼻饲管，有胃管患者鼻饲签前应评估胃管是否在位通畅，鼻饲时应控制鼻饲的量，缓慢输注3、每日更换口咽通气管，密切监测病员血氧饱和度。4、及时清理口腔及呼吸道分泌物。护理评价：患者Spo2基本维持在95-100%。治疗经过护理诊断3、有废用综合征的危险与