【742】胆石症的诊治

胆石症医学生文献学习XXX医院外科学概述胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石01020304目录Part.01一、概述概念胆石症：胆道系统任何部位的结石，我国常见病、多发病趋势：胆囊结石发病率逐渐升高胆管结石发病率逐渐下降按化学成分分类（3类）1.胆固醇类结石胆固醇含量＞70%包括：纯胆固醇结石、混合性结石80%以上胆囊结石为此类外观：白黄/灰黄/黄色，多面体、圆形或椭圆形质地：质硬，表面多光滑剖面：放射性条纹状X线：多不显影胆石剖面分类图（1）黑色素石

（2）～（4）胆色素钙结石（5）～（8）胆固醇类结石按化学成分分类（3类）2.胆色素类结石（胆固醇＜40%）成分：游离胆色素+钙、脂肪酸、胆汁酸、细菌等特点：质软、易碎，棕色/褐色部位：肝内、外胆管形态：颗粒状、长条状、铸管形，多发X线：多不显影胆色素钙结石（棕色石）成分：不溶性黑色胆色素多聚体、钙盐、黏液糖蛋白不含细菌，质较硬部位：几乎均在胆囊常见人群：溶血性贫血、肝硬化、心脏瓣膜置换术后黑色素石按化学成分分类（3类）3.其他结石钙盐多时：X线可显影以碳酸钙、磷酸钙、棕榈酸钙为主按发生部位分类胆囊结石01在胆囊内肝外胆管结石02左右肝管汇合部以下肝内胆管结石03左右肝管汇合部以上Part.02二、胆囊结石概述胆固醇结石/以胆固醇为主的混合性结石+黑色素结石主要成分：01多见于成人岁后发病率随年龄上升女性多于男性好发人群：02形成机制（核心）二者共同导致胆囊结石形成胆固醇与胆汁酸、磷脂比例失调胆汁淤积主要危险因素（必背）女性激素01肥胖02妊娠03高脂肪饮食04长期肠外营养05糖尿病、高脂血症06胃切除术/胃肠吻合术后07回肠末端疾病、回肠切除术后08肝硬化09溶血性贫血（易形成黑色素结石）10地区特点我国经济发达城市、西北地区发病率较高01与饮食习惯密切相关02临床表现总体特点01多数病人无症状：无症状胆囊结石典型症状：胆绞痛（仅少数出现）其余多表现为急/慢性胆囊炎0203临床表现1.胆绞痛（典型症状）诱因：饱餐、油腻饮食、睡眠体位改变机制：结石嵌顿于胆囊壶腹部/颈部→胆囊排空受阻→压力升高→强力收缩疼痛特点：部位：右上腹/上腹部性质：阵发性，或持续痛阵发性加剧放射：右肩胛部、背部伴随：恶心、呕吐复发：首次发作后，约70%1年内再发临床表现2.上腹隐痛（最常见）诱因：进食多、油腻、紧张、劳累表现：上/右上腹隐痛、饱胀、嗳气、呃逆常被误诊为“胃病”临床表现3.胆囊积液结石长期嵌顿胆囊管但无感染0102胆囊黏膜吸收胆色素，分泌黏液03积液透明无色→称为白胆汁临床表现4.其他并发症黄疸：极少，且较轻继发性胆总管结石：小结石落入胆总管胆源性胰腺炎：结石经Oddi括约肌嵌顿壶腹瘘+胆石性肠梗阻：慢性穿孔→胆囊十二指肠/结肠瘘→大结石入肠→肠梗阻诱发胆囊癌：长期结石+炎症刺激临床表现5.Mirizzi综合征（特殊类型）解剖基础：01机制：02病理：03临床特点：04影像特点：05胆囊管与肝总管伴行过长/汇合位置过低胆囊颈/胆囊管较大结石压迫肝总管→狭窄反复发作胆囊炎、胆管炎→可形成胆囊-肝总管瘘反复胆囊炎、胆管炎、黄疸胆囊增大、肝总管扩张、胆总管正常Mirizzi综合征Csendes分型：Ⅰ型：外压导致胆总管部分或全部梗阻，但没有瘘管形成；Ⅱ型：胆囊胆管瘘，累及周径不超过1/3；Ⅲ型：胆囊胆管瘘，累及周径超过1/3但不超过2/3；Ⅳ型：胆囊胆管瘘，累及周径超过2/3。诊断典型胆绞痛病史影像学检查确诊依据准确率接近100%典型表现：强回声团+随体位移动+后方声影首选检查：超声X线：仅10%～15%含钙高的结石显影，注意与右肾结石鉴别CT/MRI：可显示，但不作常规其他检查治疗有症状/有并发症：首选胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术（LC）：常规首选优点：恢复快、损伤小、疼痛轻、瘢痕小复杂或无腹腔镜条件：开腹胆囊切除治疗原则无症状成人儿童胆囊结石长期观察：约30%以后会出现症状/并发症需手术观察随诊（不手术）结石多、直径≥2～3cm胆囊壁钙化/瓷性胆囊合并胆囊息肉≥1cm胆囊壁增厚＞3mm（慢性胆囊炎）手术指征（无症状也建议切）治疗术前提示胆总管梗阻：黄疸、胆总管结石、反复胆绞痛/胆管炎/胰腺炎01术中证实胆总管病变：扪及结石、蛔虫、肿块02胆总管扩张＞1cm、壁厚、胰腺炎/胰头肿物、穿刺出脓性/血性/泥沙样胆汁03胆囊结石小，可能掉入胆总管04胆囊切除时需同时行胆总管探查术的情况术中尽量胆道造影/胆道镜，避免盲目探子探查探查后常规留置T管引流Part.03三、肝外胆管结石病因与分类成分：多为棕色胆色素类结石诱因：胆道感染胆道狭窄胆管节段性扩张胆道异物（蛔虫残体、华支睾吸虫、手术线结等）原发性肝外胆管结石来源：胆囊结石掉落→胆管内停留成分：多为胆固醇类或黑色素结石少数来源：肝内胆管结石下移继发性肝外胆管结石0102病理生理（四大后果）结石梗阻→胆汁淤滞→感染黏膜充血水肿→梗阻加重反复炎症→管壁纤维化、增厚、狭窄，近端胆管扩张胆道压力升高感染胆汁经毛细胆管逆流入血→脓毒症梗阻+感染→肝细胞坏死、胆源性肝脓肿反复发作→胆汁性肝硬化结石嵌顿壶腹部→胰液排出受阻→急/慢性胰腺炎急、慢性胆管炎全身感染（脓毒症）肝损害胆源性胰腺炎临床表现总体表现平时：无症状/上腹不适梗阻时：反复腹痛+黄疸继发胆管炎：出现典型Charcot三联征腹痛寒战高热黄疸01部位：剑突下/右上腹02性质：绞痛，阵发性或持续性痛阵发性加剧03放射：右肩/背部04伴随：恶心、呕吐05机制：结石嵌顿胆总管下端/壶腹部→Oddi括约肌痉挛06特点：结石上浮、嵌顿解除后，症状可缓解1.腹痛Charcot三联征临床表现2.寒战高热Charcot三联征临床表现发生率：约2/3病人热型：弛张热，可达39～40℃机制：梗阻+感染→胆管内压升高→细菌/毒素经毛细胆管逆流入血→全身感染3.黄疸Charcot三联征临床表现01特点：间歇性、波动性（炎症控制后可减轻）程度：部分梗阻：黄疸轻完全梗阻：黄疸深、进行性加重伴随：尿色加深粪色变浅，完全梗阻呈陶土色皮肤瘙痒0203临床表现体格检查无明显体征，或仅有剑突下、右上腹深压痛非发作期：01右上腹腹膜炎体征穿孔时：弥漫性腹膜炎胆囊可触及、伴触痛合并胆管炎：02辅助检查1.实验室检查01胆红素：总胆红素、结合胆红素升高02酶学：转氨酶、碱性磷酸酶（ALP）升高03尿：尿胆红素（+），尿胆原↓/消失04粪：粪胆原↓05合并感染：白细胞、中性粒细胞明显升高超声内镜（EUS）不受肠气干扰对胆总管远端结石诊断价值高超声（首选）可显示结石、大小、部位梗阻时可见肝内外胆管扩张缺点：胆总管远端易受肥胖、肠气干扰2.影像学检查辅助检查2.影像学检查辅助检查MRCP（无创，重要）无创、安全可明确胆管梗阻部位，帮助诊断PTC、ERCP（有创）清晰显示结石及部位并发症：胆管炎、胰腺炎、出血、胆漏ERCP行EST可损伤Oddi括约肌CT显示胆管扩张、结石位置对不含钙结石不敏感诊断诊断典型Charcot三联征+影像学检查→确诊鉴别诊断始于右腰/胁腹，放射至股内侧、外生殖器伴血尿，无发热、无腹膜刺激征肾区叩痛，输尿管行程压痛X线可见肾/输尿管结石右肾绞痛以脐周痛为主机械性肠梗阻：恶心呕吐、腹胀、停止排气排便肠型、肠鸣音亢进、气过水声X线：肠胀气、液气平面肠绞痛起病缓，黄疸进行性加深腹痛轻/无，无寒战高热腹软，无腹膜刺激征，肝大、可触及肿大胆囊晚期：腹水、恶病质靠MRCP/CT/EUS鉴别壶腹癌/胰头癌治疗总原则以手术治疗为主取尽结石、解除梗阻、保持胆汁引流通畅治疗总原则适用单发/少发（2～3枚）、直径＜10mm肝外胆管结石方法经十二指肠内镜取石注意EST（Oddi括约肌切开）利弊仍有争议内镜治疗（适应证窄）治疗抗生素：胆汁浓度高、针对G⁻菌01解痉、利胆02纠正水、电解质、酸碱失衡03营养支持、补充维生素04护肝、纠正凝血异常05感染控制后再行择期手术06非手术治疗（术前准备）治疗手术治疗——胆总管切开取石+T管引流术01方式：腹腔镜/开腹02适用：单纯胆总管结石，上下端通畅、无狭窄03合并胆囊结石：同时切除胆囊04术中：胆道镜/造影/超声防结石残留治疗手术治疗——胆总管切开取石+T管引流术T管管理要点引流量：200～300ml/d，清亮术后10～14天可行T管造影，造影后继续引流≥24小时通畅无结石：开腹：术后4周左右拔管腹腔镜：拔管时间适当延长有结石残留：术后4～8周窦道形成后经T管窦道胆道镜取石治疗手术治疗——胆肠吻合术（胆汁内引流）常用：胆管空肠Roux-en-Y吻合适应证：胆总管远端狭窄梗阻无法解除，胆管扩张胆胰汇合部异常胆管切除后无法吻合要求：引流肠袢＞40cm，防逆行感染注意：胆囊无功能，同时切除吻合口无括约肌功能，严格掌握适应证Part.04四、肝内胆管结石概述又称：肝胆管结石特点：我国常见、难治的胆道疾病概述胆道感染胆道寄生虫：蛔虫、华支睾吸虫胆汁淤滞胆管解剖变异营养不良病因病理特点结石成分：绝大多数为含细菌的棕色胆色素结石分布：呈肝段、肝叶分布好发部位：肝左外叶、右后叶（引流不畅）可下移→继发肝外胆管结石病理特点三大病理改变结石阻塞+炎症狭窄近端胆管扩张、充满结石长期→肝段/肝叶纤维化、萎缩肝胆管梗阻反复感染→狭窄加重急性感染可致：化脓性胆管炎、肝脓肿、脓毒症、胆道出血肝内胆管炎长期结石、炎症、致癌物质刺激可发生恶变肝内胆管癌临床表现可长期无症状，或仅有上腹、胸背部胀痛多数因急性胆管炎就诊：寒战高热+腹痛黄疸：局限于单一肝段/肝叶：可无黄疸合并肝外胆管结石/双侧病变：可出现黄疸严重时：急性梗阻性化脓性胆管炎、感染性休克临床表现长期/严重并发症反复胆管炎→多发肝脓肿01长期梗阻→胆汁性肝硬化03警惕恶变：持续腹痛、进行性消瘦、感染难控、腹部包块、瘘管流黏液05脓肿穿破→胆管支气管瘘：咳胆砂、胆汁样痰02黄疸、腹水、门脉高压、上消化道出血、肝衰竭04临床表现体格检查肝区压痛、叩击痛肝肿大、肝叶不对称实验室检查白细胞↑、中性粒细胞↑、核左移、肝酶异常急性胆管炎：CA19‑9、CEA明显升高→高度怀疑恶变诊断CT/MRIPTC/ERCP/MRCP超声（首选）显示肝内胆管结石、部位、胆管扩张鉴别：肝内钙化灶（无胆管扩张）直接显示胆管树可见：结石负影、胆管狭窄、近端扩张、胆管不显影、左右不对称对肝硬化、癌变有重要价值治疗无症状、小结石：观察随访有症状/合并萎缩、狭窄：必须手术核心原则：取净结石、解除狭窄、切除病灶、通畅引流、预防复发治疗总原则治疗手术方法1.胆管切开取石（最基本）切开狭窄部位，可达2级胆管直视/术中胆道镜取净结石治疗手术方法2.胆肠吻合术术式：肝管空肠Roux-en-Y吻合不能替代狭窄/病灶处理Oddi括约肌有功能时尽量避免适应证：狭窄切开整形后，肝内扩张、结