高中生离校安全合同协议书模板

甲方（学校）：

法定代表人：

地址：

联系电话：乙方（学生监护人）：

姓名：

身份证号：

联系电话：

家庭住址：丙方（学生）：

姓名：

性别：

年龄：

班级：

身份证号：

联系电话：鉴于：

1.学校承担着保障学生在校期间安全与教育的责任，致力于为学生提供良好的学习和生活环境。

2.学生监护人对学生负有法定的监护责任，应积极配合学校做好学生的安全教育和监管工作。

3.学生作为受教育者，应遵守学校的规章制度，接受学校的教育和管理，同时也有维护自身安全的责任和义务。

4.为了明确各方在学生离校期间的权利和义务，加强学生离校期间的安全管理，避免和减少安全事故的发生，根据国家相关法律法规和学校的实际情况，经各方协商一致，特签订本协议。一、离校申请与审批1.申请条件（1）学生因生病需要离校就医，需提供校医或县级以上医院的诊断证明，证明学生的身体状况不适宜继续在校学习和生活。

（2）学生因直系亲属重大疾病、去世等突发家庭变故，需要离校处理相关事宜，需提供相关的证明材料，如医院的诊断书、死亡证明等。

（3）学生因法定节假日、学校统一安排的假期等正常原因需要离校，按照学校的相关规定办理离校手续。

（4）其他特殊情况需要离校的，学生或监护人需向学校提出书面申请，并详细说明离校原因和预计离校时间。2.申请流程（1）学生或监护人应提前向班主任提出书面离校申请，申请中应详细说明离校原因、离校时间和预计返校时间。

（2）班主任在收到申请后，应及时与学生或监护人沟通，核实申请情况的真实性，并对学生进行安全教育。

（3）班主任审核同意后，将申请提交给学校相关部门（如学生处、教务处等）进行审批。

（4）学校相关部门在收到申请后，应根据申请条件和学校的实际情况进行审批。对于符合申请条件的，予以批准；对于不符合申请条件的，应向学生或监护人说明理由。3.审批权限（1）对于因生病需要离校就医的学生，请假时间在1天以内的，由班主任审批；请假时间在1天以上3天以内的，由学校学生处审批；请假时间在3天以上的，由学校主管领导审批。

（2）对于因家庭变故需要离校的学生，请假时间在3天以内的，由学校学生处审批；请假时间在3天以上的，由学校主管领导审批。

（3）对于因法定节假日、学校统一安排的假期等正常原因需要离校的学生，按照学校的相关规定办理离校手续，无需另行审批。

（4）对于其他特殊情况需要离校的学生，无论请假时间长短，均需由学校主管领导审批。二、离校期间各方责任1.学校责任（1）学校在学生离校前，应对学生进行安全教育，包括交通安全、消防安全、食品安全、防溺水安全等方面的教育，提高学生的安全意识和自我保护能力。

（2）学校应及时将学生离校信息通知学生监护人，确保监护人了解学生的离校情况。

（3）学校应在学生预计返校时间后，及时与未按时返校的学生或监护人取得联系，了解学生的情况，并采取相应的措施。

（4）学校应建立健全学生离校安全管理制度，加强对学生离校期间的安全管理和监督。2.监护人责任（1）监护人应在接到学校通知后，及时了解学生的离校原因和时间，并做好学生离校期间的监管工作。

（2）监护人应在学生离校期间，确保学生的人身安全和财产安全，避免学生发生意外事故。

（3）监护人应教育学生遵守法律法规和社会公德，不得从事违法犯罪活动。

（4）监护人应在学生返校前，及时与学校沟通，告知学校学生的返校时间和身体状况。3.学生责任（1）学生应严格遵守学校的请假制度，按照规定的流程办理离校手续，不得擅自离校。

（2）学生在离校期间，应遵守法律法规和社会公德，不得从事违法犯罪活动。

（3）学生应注意自身的人身安全和财产安全，避免发生意外事故。如遇紧急情况，应及时向学校、监护人或相关部门报告。

（4）学生应按照预计返校时间按时返校，并向班主任报到。如因特殊情况不能按时返校，应及时向班主任请假，并说明原因。三、安全事项约定1.交通安全（1）学生在离校期间，应选择安全可靠的交通工具，不得乘坐无牌无证、超载、超速等存在安全隐患的车辆。

（2）学生在道路上行走时，应遵守交通规则，走人行道或靠路边行走，不得在马路上追逐打闹、嬉戏玩耍。

（3）学生在乘坐公共交通工具时，应遵守乘车秩序，排队候车，先下后上，不得拥挤、推搡。

（4）学生在骑自行车或电动车时，应年满12周岁，并佩戴好头盔，遵守交通规则，不得载人、逆行、闯红灯等。2.消防安全（1）学生在离校期间，应注意消防安全，不得在易燃、易爆物品附近使用明火，如不得在加油站、烟花爆竹店等场所吸烟、玩火。

（2）学生应正确使用电器设备，不得私拉乱接电线，不得使用大功率电器，如电炉子、热得快等。

（3）学生在遇到火灾时，应及时拨打119报警电话，并按照正确的方法进行逃生自救，如用湿毛巾捂住口鼻、弯腰低姿前行等。3.食品安全（1）学生在离校期间，应注意食品安全，不吃“三无”食品、过期食品和变质食品，如不吃无生产日期、无质量合格证、无生产厂家的食品。

（2）学生应养成良好的饮食习惯，不暴饮暴食，不吃生冷食物，如不吃生鱼片、生蚝等。

（3）学生在购买食品时，应选择正规的超市、商场等场所，仔细查看食品的标签和保质期。4.防溺水安全（1）学生在离校期间，不得私自到河流、湖泊、水库、池塘等水域游泳、洗澡、玩耍。

（2）学生应在有安全保障的游泳场所游泳，并在家长或监护人的陪同下进行。

（3）学生在遇到有人溺水时，应及时呼救，并拨打110、120等报警电话，不得擅自下水施救。5.其他安全事项（1）学生在离校期间，应避免与陌生人交往，不轻易相信陌生人的话，不接受陌生人的礼物和邀请。

（2）学生应注意保护个人隐私，不随意透露个人信息，如姓名、年龄、家庭住址、电话号码等。

（3）学生在参加户外活动时，应做好防护措施，如佩戴好太阳镜、帽子、防晒霜等，避免中暑、晒伤等情况的发生。四、违约责任1.学校违约责任（1）若学校未按照规定对学生进行安全教育，导致学生在离校期间发生安全事故，学校应承担相应的教育管理责任。

（2）若学校未及时将学生离校信息通知监护人，导致监护人无法及时了解学生的情况，学校应承担相应的通知不力责任。

（3）若学校在学生未按时返校后，未及时与学生或监护人取得联系，导致学生发生意外事故，学校应承担相应的管理失职责任。2.监护人违约责任（1）若监护人未按照协议约定做好学生离校期间的监管工作，导致学生发生安全事故，监护人应承担相应的监护不力责任。

（2）若监护人未及时与学校沟通学生的返校时间和身体状况，导致学校无法正常开展教学活动，监护人应承担相应的配合不力责任。3.学生违约责任（1）若学生擅自离校，未按照规定办理离校手续，学校有权给予相应的纪律处分。

（2）若学生在离校期间违反法律法规和社会公德，从事违法犯罪活动，应承担相应的法律责任。

（3）若学生在离校期间因自身过错导致发生安全事故，应承担相应的责任。五、协议变更与解除1.协议变更（1）本协议在履行过程中，若因国家法律法规、政策的调整或学校的实际情况发生变化，需要对本协议的条款进行变更的，各方应协商一致，并签订书面变更协议。

（2）变更协议自各方签字（或盖章）之日起生效，变更协议生效前，本协议的原条款仍然有效。2.协议解除（1）本协议在履行过程中，若出现以下情形之一的，本协议自动解除：

①学生毕业、退学、转学等原因离开学校；

②学校因不可抗力因素（如自然灾害、战争等）无法继续履行本协议。

（2）本协议解除后，各方的权利和义务终止。但在协议解除前已经发生的违约行为，违约方仍应承担相应的违约责任。六、争议解决1.协商解决各方在履行本协议过程中发生争议的，应首先通过友好协商解决。协商一致的，各方应签订书面协商协议，协商协议自各方签字（或盖章）之日起生效。2.诉讼解决若各方协商不成的，任何一方均有权向学校所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。本协议自各方签字（或盖章）之日起生效，一式三份，学校、监护人、学生各执一份，具有同等法律效力。甲方（学校）（盖章）：_