中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践的指南专家讲座

肾脏疾病高尿酸血症流行病学高尿酸血症患病率8.4%-13.3%，呈年轻化趋势。90%高尿酸血症和痛风患者是因为肾小球滤过率和/或肾小管分泌障碍引发。高尿酸血症可加重肾脏病进展和心脑血管并发症发生，是造成CKD、心脑血管疾病、代谢性疾病发生和发展独立危险原因。第1页肾脏疾病高尿酸血症流行病学血尿酸每升高60umol/L（1mg/L），肾脏病风险增加7%-11%，肾功效恶化风险增加14%。血尿酸水平男性≥420umol/L（7.0mg/dl），女性≥360umol/L（6.0mg/dl）发生终末期肾脏病危险分别增加4倍和9倍。第2页肾脏疾病高尿酸血症发病机制高尿酸血症病因包含：尿酸排泄降低、尿酸生成增加及二者兼而有之三大类。肾脏尿酸代谢过程：滤过（肾小球100%滤过）-重吸收（98%在近段肾小管S1段重吸收）-分泌（50%在S2段分泌）-分泌后重吸收（40%-44%在S3段分泌后重吸收）。6%-10%肾小球滤过尿酸排出体外。疾病、药品、遗传等原因科造成肾脏尿酸排泄功效下降，造成高尿酸血症发生。第3页第4页在CKD进展过程中，高尿酸血症有加速肾小球性高血压和血管损伤作用，是肾间质血管病变独立危险原因，造成与恶化肾小球硬化和肾小管间质性疾病相关临床蛋白尿和肾衰竭发生。第5页CKD诊疗标准与分期终末期肾病GFR中度下降GFR严重降低肾损伤伴随GFR轻度下降肾损伤伴随GFR正常或升高5期＜154期15～293期30～592期60～891期≥90肾小球滤过率毫升/分/1.73平方米第6页高尿酸血症诊疗标准在正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸男性和绝经后女性>420umol/L、非绝经期女性>360umol/L。第7页高尿酸血症分型排泄不良型：UEUA＜3600umol/d*（1.73m2

），且FEUA＜5.5%。生成过多型：UEUA＞3600umol/d*（1.73m2

），且FEUA≥5.5%。混合型：UEUA＞3600umol/d*（1.73m2

），且FEUA＜5.5%。注：UEUA（尿尿酸排泄率）＝尿尿酸（umol/d）/体表面积（1.73m2）；FEUA＝（尿尿酸×血肌酐）/（血尿酸×尿肌酐）。▲CKD时：尿尿酸排泄情况多为排泄不良型。第8页肾脏疾病高尿酸血症治疗治疗标准非透析患者治疗血液透析患者腹膜透析患者肾移植患者急性肾损伤第9页治疗标准一、防止摄入高嘌呤食物如动物内脏，控制肉类、海鲜和豆类等摄入，多饮水，防止饮酒及富含果糖饮料，低盐饮食，规律锻炼。二、全方面筛查高尿酸血症相关心血管疾病风险并主动控制，包含高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、冠心病、心力衰竭、外周动脉疾病及吸烟等。第10页治疗标准三、防止应用可升高血尿酸药品，包含噻嗪类和袢利尿剂、一些抗结核药、小剂量水杨酸类药品、一些降糖药（磺酰胺类和双胍类降糖药）、含有乙醇药品、左旋多巴、环孢素A、他克莫司等。四、适当碱化尿液。尿PH值6.2-6.9有利于尿酸盐结晶和从尿液排出，PH＞7.0易形成结石。五、CKD患者降尿酸药品治疗指征和血尿酸控制靶目标与是否发生痛风、原发病、是否透析、是否合并心脑血管疾病等相关。第11页治疗标准六、CKD合并高尿酸血症患者降尿酸药品选择标准：1.对于eGFR＜30ml/min.1.73m2且不合并肾结石CKD患者，若24h尿尿酸排泄率＜4200umol/1.73m2时，则提议选择抑制尿酸生成药品。2.对于合并肾结石CKD患者，提议使用抑制尿酸生成药品。第12页六、降尿酸药品选择标准3、对于eGFR≥30ml.min-1.（1.732）-1且不合并肾结石CKD患者，若24h尿尿酸排泄率＜4200umol/1.73m2时，可选择抑制尿酸生成药品或促进尿酸排泄药品；若24h尿尿酸排泄率＞4200umol/1.73m2时，则提议选择抑制尿酸生成药品。4、使用促进尿酸排泄药品治疗过程中，应充分碱化尿液，定时随访尿量、尿液PH、尿结晶、尿尿酸排泄率和泌尿系统超声。（尿液PH应控制在6.2-6.9，24小时尿尿酸排泄率不宜超出4200umol/1.73m2。若在超出该值情况下血尿酸仍无法达标，应改用抑制尿酸生成药品，或者降低促进尿酸排泄药品剂量，并联合使用抑制尿酸生成药品）。第13页六、降尿酸药品选择标准5、使用别嘌醇前如条件允许，提议行HLA-B5801基因检测，阳性者防止使用。肾功效减退者，别嘌醇最大剂量应据eGFR调整，在此情况下血尿酸无法达标，应改用非布司他或促进尿酸排泄药品，后者可联用别嘌醇。6、若抑制尿酸生成或促进尿酸排泄药品单药治疗不能使血尿酸水平达标，可考虑联合治疗。7、若抑制尿酸生成药品和促进尿酸排泄药品单药足剂量治疗或联合治疗血尿酸水平无法达标，有条件时可加用或改用尿酸氧化酶。第14页治疗标准七、全部降尿酸药品均应从低剂量开始使用，逐步加量，直到血尿酸降至目标范围。八、应依据药品代谢动力学以及患者肾小球滤过率调整药品剂量。第15页CKD非透析患者一、药品治疗时机：无痛风患者在非药品治疗3个月后血尿酸≥420umol/L时可给予降尿酸药品治疗。痛风患者血尿酸≥360umol/L、严重痛风患者血尿酸≥300umol/L时，应给予降尿酸药品治疗。二、控制靶目标：无循证医学证据。指南提议：合并痛风CKD患者提议控制血尿酸＜360umol/L；合并严重痛风CKD患者（痛风石、慢性关节病变、痛风重复发作≥2次/年）提议控制血尿酸＜300umol/L。其它CKD患者：提议控制血尿酸在年纪、性别所对应正常范围，普通＜420umol/L；不提议应用药品长久控制血尿酸＜180umol/L第16页三、非药品治疗防止高嘌呤饮食，严格戒饮各种酒类，尤其啤酒和黄酒；肥胖者，提议采取低热量、平衡膳食，增加运动量，以到达理想体重；确保充分饮水，以保持每日尿量ml以上；主动控制与高尿酸血症相关心血管疾病危险原因；防止应用可升高血尿酸药品。CKD非透析患者第17页CKD非透析患者四、降尿酸药品治疗（一）、抑制尿酸生成药品；黄嘌呤氧化酶（XO）抑制剂：1、别嘌醇：推荐从低剂量开始治疗，普通为100mg/d，逐步增加剂量使血尿酸达标。剂量据eGFR调整。代谢产物羟嘌呤醇经肾脏排泄，肾功效减退患者可积聚，增加严重过敏风险，提议查基因第18页CKD非透析患者2、非布司他：作用更强，时间长，不影响嘌呤和嘧啶正常代谢；双通道排泄（49%经过肾脏代谢，45%经过粪便排泄），轻中度肾功效减退（eGFR＞30ml.min-1.（1.732）-1）时不需减量。可用于别嘌醇过敏及HLA-B5801基因阳性者、不耐受和治疗失败者；重度肾功效减退需减量及监测肾功效。严重肝功效损害慎用，个别过敏。起始剂量20-40mg/d，2-4周后血尿酸未达标，剂量递增20mg/d，最大剂量80mg/d。假如血尿酸低于靶目标值60umol/L以上时，酌情递减20mg/d。第19页CKD非透析患者（二）促进尿酸排泄药品：苯溴马隆。肾功效正常这推荐剂量50-100mg/deGFR30-60ml.min-1.（1.732）-1者推荐剂量50mg/d。eGFR＜30ml.min-1.（1.732）-1者慎用，肾结石和急性尿酸性肾病慎用。使用注意：饮水量ml/d以上；碱化尿液PH值6.2-6.9；定时随访尿PH值、尿尿酸排泄率、尿结晶和泌尿系统超声。如尿尿酸排泄率超出＞4200umol.d-1.（1.732）-1或出现泌尿系结石需减量或停用。第20页（三）、新型降尿酸药品托匹司他促进尿酸分解药品：重组尿酸氧化酶100%从肝脏代谢，代谢产物由胆汁排泄，肾脏安全性高。成人起始剂量20mg/d，最大剂量80mg/d，2次/d。类似非布司他，抑制作用含有选择性，不影响其它嘌呤和嘧啶合成。黄曲霉尿酸氧化酶：拉布立酶聚乙二醇化重组尿酸氧化酶：培戈洛酶。二者均未在国内上市。没有肾功效减退患者使用数据。第21页（四）、其它含有降尿酸作用药品氯沙坦钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂经过抑制URAT1活性促进尿酸排泄卡格列净达格列净依帕列净尤其优于2型糖尿病患者，利于血糖控制、降血压、减低体重、降低肾小球滤过压第22页（五）、急性痛风发作糖皮质激素有效、多途径给药、除外合并感染多关节或严重发作者中小剂量，如强的松20-30mg/d*7-10d或至症状缓解非甾体类抗炎药肾毒性，不推荐首选。缺乏指南推荐安全剂量eGFR＞60谨慎使用，＜60尽量避免使用秋水仙碱推荐0.5mgtid或首剂1.0mg，1h后再用0.5mg，12h后0.5mgbid至缓解20%经肾排，eGFR＜10减量50%，透析者为肾功能正常的50%。第23页六、血液透析患者高尿酸血症和痛风治疗----靶目标非糖尿病肾病、高龄、营养不良血液透析患者，透析前血尿酸≥540umol/L可用药，但不＜500umol/L。合并糖尿病血透患者（尤其同时合并心血管并发症）透析前血尿酸水平应控制在对应性别和年纪人群正常范围合并痛风患者治疗时机和靶目标参考CKD非透析患者第24页六、血透患者高尿酸血症和痛风治疗原则生活方式及饮食结构调整：参考非透析CDK患者提高透析充分性：spKT/VS＞1.4；积极纠正酸中毒保护残存肾功能第25页六、血透患者高尿酸血症和痛风别嘌醇间歇血透：100mgqod，透析后使用每日血透患者透析后应追加50%剂量非布司他建议5-10mg/d，2周复查后调整剂量最大剂量40mg/d不达标者严格控制饮食，加强透析培戈洛酶同肾功能正常这每2周8mgiv禁用苯溴马隆丙磺舒柳氮磺吡啶降尿酸药品治疗第26页六、血透患者预防痛风发作秋水仙碱：不被透析滤过，增加透析患者肌肉-神经毒性。推荐0.25mg/次，2次/周。可考虑使用非甾体类抗炎药，需低剂量使用。第27页六、血透患者：痛风发作时药品使用秋水仙碱：可单次使用0.5mg，2周内不重复使用。NSAIDs：可使用。糖皮质激素：0.5mg.kg-1.d-1并快速减量。如30mg/d，可每2天减量5mg。促肾上腺皮质激素其它：白介素、卡纳单抗第28页男性＞420umol/L，女性＞360umol/L，控制在＜360uml/L。生活方式及饮食调整提高腹透充分性：KT/V≥1.7，CCR≥50L/1.73m2保护残存肾功能药物治疗：氯沙坦适于腹透合并高尿酸及高血压患者七、腹透患者痛风治疗第29页肾移植患者环孢素使用者存在风险，无需对肾移植受者无症状性高尿酸血症进行治疗。急性发作可短期使用NASIDs及糖皮