临床重症破伤风患者循证护理查房

01.背景02.病例导入03.循证护理04.小结与反思目录C

OM

PANY破伤风是由破伤风梭状芽孢杆菌侵入伤口并生长繁殖产生外毒素，引起以全身骨骼肌持续强制性收缩和阵发性痉挛为特征的一种急性、特异性感染。临床上采用Ablett分级评估严重程度，Ⅲ

或IV级定义为重症破伤风，表现为严重持续的肌肉痉挛、呼吸窘迫、自律性不稳定和器官功能衰竭。

在无医疗干预的情况下病死率100%,即使经过综合ICU

治疗，病死率仍高达30%～50%。严重程度牙关紧闭(上、下切牙

切缘间最大距离)肌肉痉挛发作*吞咽困难呼吸窘迫

自主神经功能障碍轻型大

于

2

c

m无无或轻度无无中型1~2

cm轻至中度、短暂中度呼吸频率30～40次/分

无重型小于1

cm重度、持续重度呼吸频率超过40次/分、言语心率超过120次/分无法正常发音特重型小于1

em重度、持续重度呼吸频率超过40次/分、言语严重且持续高血压、心动过

无法正常发音

速，或低血压、心动过缓什么伤口容易感染破伤风杆菌?伤□特点>6h

未处理有感染迹象常见类型烫伤/烧伤非急常实施手术重症破伤风非新生儿破伤风的严重程度分级研咨

壁接融责便/土壤不规则/割裂/白坏死组织刺伤/压伤深度>1

cm动物咬伤中耳炎磨损我国桂林市：全市年均0.43/10万(2015-2017年),

城区年均0.933/10万。石家庄市：0.42/10万(2014-2018年)南京市：0.17/10万(2014-2018年)外伤后破伤风为主，多散发于乡镇和农村患者平均住院时间为22~30d,重症患者平均住重症监护室时间约为13.3d。巨在免疫规划执行规范的国家和地区，破伤风极为罕见美国：0.01/10万(2016年)均为未接种、未全程接种TTCV或TTCV接种史

不详欧洲：0.01/10万(2014年)流行病学1现有文献大多以临床实践经验和体会总结为主，破伤风患者护理过程需要引入循证护理理论，以满足患者

临床需求。2本次查房以破伤风患者临床护理问题为出发点，将循证与护理实践相结合，以提供循证护理理论指导

下破伤风患者临床护理依据。意义rationale姓名：黄xx

性别：男年龄：63岁入院时间：2025年5月11日19:17主诉：

“右足肿胀8天，张口困难1天”入院有高血压病史，未规律服药。否认糖尿病、心脏病史。平素吸烟、饮酒，近一周未饮酒。●患者8天前不慎足底被树桩子扎伤，逐渐出现红肿●在当地诊所输液治疗症状不见好转，无发热●1天前出现张口困难，至安陆市中医医院就诊，考虑为“急性脑血管病”,

查头颅CT

显示“脑萎缩”,予以阿托伐他汀钙、拜阿司匹林等治疗后转至协和医院，诊断为“破伤风”●5月11日转至我院继续治疗基本信息入院病因既往史现病史病例介绍T36.5℃,P110次/分，R18

次/分，BP172/106mmHg,SPO₂

100%神志清楚，张口困难，颈部强直5横指，双肺呼吸音低，无啰音，心律齐，无杂音，腹肌紧张，四肢肌张力增高，右足背红肿患病以来，精神一般，饮食欠佳，大小便正常，体力体重下降。血气分析(

混合性酸中毒):

PH

值7.22↓,二氧化碳分压50.40mmHg↑

,氧分

压132.37mmHg↑,离子钙(7.4)0.98mmol/I↓,

氯111.8mmol/l↑,葡萄糖10.86mmol/I↑,氧饱和度98.95%↑,碳酸氢根20.30mmol/l↓。三血常规(软组织感染):超敏C反应蛋白6.92mg/I↑,白细胞9.53x10^9/L↑,中性粒细胞数8.74x10^9/L↑,淋巴细胞数0.30x10^9/L↓,中性粒细胞比率91.8%↑。

三生化检验报告(肾功能不全):镁0

.53mmol/↓,

磷2.18mmol/l↑,肾小球滤

过率(CKD-EPI)27.7ml/min↓,尿素12.11mmol/I↑,肌酐212.0umol/I↑,尿酸590umol/I↑,

二氧化碳19.2mmol/I,

胱抑素2.41mg/I↑。右足构成骨未见明显异常。CT显示颅脑多发腔隙性脑梗塞。生命体征体格检查实验室检查影像学检查病例介绍CT检查5月26日CT

显示双肺感染

7月4日双肺感染范围稍缩小，患者胸腔积液增加日期肌红蛋白(Myo)(0～60.0ng/ml)肌酸激酶同工酶(CK-MB)(0～30u/l)心肌肌钙蛋白I(cTnl)(0～0.0100ng/ml)5.11316.013.30.0035.1229317.50.0055.1363318.30.0036.1671.58.70.005考虑为应激因素所致心梗三项7.肺炎克雷伯杆菌感染8.高钾血症9.重度贫血10.角膜结膜炎11.肾功能不全氮质血症期12.骨髓抑制1.破伤风2.高血压病3级(极高危)3.软组织感染4.肺部感染5.急性呼吸衰竭6.低蛋白性营养不良临床诊断预后：APACHEII评分35分，死亡率55%消除伤口中破伤风梭状芽孢杆菌充分清创，以清除伤口内的破伤风梭菌

和坏死组织。纠正自主神经功能障碍以充分镇静为前提，首选阿片类药物。血压过低→补充血容量，必要时用升压药。一般性支持措施和并发症的防治优先考虑肠内营养支持，警惕呕吐、误吸。肌肉强直和痉挛→热量需求增高预防呼吸机相关肺炎、应激性溃疡、下肢深静脉血栓、压力性损伤、舌咬伤等。中和未结合的毒素(肌肉注射：人

破伤风免疫球蛋白)使用破伤风被动免疫制剂中和尚未与

神经系统结合的循环毒素控制肌肉痉挛控制光线和噪声，以避免诱发肌肉痉挛。镇静剂→控制肌肉痉挛神经肌肉阻滞剂→肌肉松弛气道管理和呼吸支持肌肉痉挛控制不理想的患者，尽早气管插

管或气管切开，防止咽喉肌痉挛导致的窒

息。

免疫接种+妥善处理伤口和创伤性损伤重症破伤风治疗要点0103050206高糖+胰岛素CRRT

治疗环硅酸锆钠

6.降钾、利尿葡萄糖酸钙呋塞米片甲氧氯普胺奥美拉唑啦铝碳酸镁咀嚼片7.护胃及营养支持人血白蛋白肠内营养制剂输血治疗咪达唑仑丙泊酚4.镇静镇痛瑞芬太尼舒芬太尼5.升压药、降压哌拉西林他唑巴坦头孢他啶阿维巴坦2.抗感染舒普深+磷霉素钠头孢他啶+多环西素用药情况注射破伤风疫苗予以免疫球蛋白3000IU拮抗破伤风杆菌那屈肝素钙注射液一

9.抗凝治疗异甘草酸镁双环醇片药物治疗硫酸镁维库溴铵3.解痉、肌松剂1.中和游离毒素8.护肝01提出问题

02

03查找文献

循证依据04护理实施效果

评价循证护理健康问题1:有窒息的危险+自主通气受损日期健康问题(P)相关因素(D)症状体征(E)护理目标5月11日有窒息的危险、自主通气受损破伤风痉挛毒素导致喉肌痉挛1.呼吸次数减少、形态改变2.患者张口困难患者住院期间不发生窒息、血氧饱和度维持正常水平。护理措施1.密切观察患者呼吸次数、形态及血氧饱和度，掌握气管插管和气管切开指征，防止发生咽喉肌痉挛导致窒息。2.尽早配合医生行气管插管术或气管切开术，予以呼吸机辅助通气。3.遵医嘱正确使用镇静、解痉、肌松剂。4.床头抬高，加强人工气道维护，避免痰液堵塞气道。5.约束双手，防止自行拔出气管插管。效果评价患者住院期间未发生窒息。为保护气道，护士协作医生实施了气管插管术，后实施气管切开术。患者自主通气功能恢复。6月26号顺利脱机，7月8号顺利拔除气管切开导管。健康问题及护理措施镇静、解痉、肌松药物的用药观察药物种类药物名称用药时间用药观察镇静药物咪达唑仑(苯二氮草类)5.11-6.171.谵妄评估：增加谵妄风险2.还可能延长机械通气3.镇静评估：因代谢物蓄积在脂肪组织中4.呼吸系统和心血管抑制情况丙泊酚6.19-6.251.监测血压：低血压是输注丙泊酚的常见反应2.监测血糖：丙泊酚引起的热量负荷增加可能导致血糖控制困难。3.镇静评估：丙泊酚的高度亲脂性会导致其在脂肪组织中蓄积，并引起

长时间镇静肌松剂维库溴铵5.11-6.71.骨骼肌：骨骼肌无力、骨骼肌深度麻痹2.呼吸系统：呼吸功能不全、呼吸暂停解痉剂硫酸镁5.11-6.261.心血管系统：血压、循环衰竭、心脏抑制2.神经系统：中枢神经系统抑制导致呼吸麻痹血镁浓度监测健康问题2:清除气道无效日期健康问题(P)相关因素(D)症状体征(E)护理目标5月11日清除气道无效1.气道分泌物增加2.气管切开及呼吸机辅助通气3.镇静药物的使用1.气道分泌物增加2.肺部呼吸音低有效清除呼吸道分泌物护理措施1.加强气道管理，定时翻身扣背，口腔护理3～4次/天，按需吸痰，有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。2.预防呼吸机相关肺炎：及时倾倒呼吸机冷凝水，进行呼吸道相关护理时严格遵守无菌技术。3.协助医生行纤维支气管镜肺泡灌洗，常规送检下呼吸道分泌物培养，2025年5月12日至7月2日共进行13次纤维支

气管镜深部吸痰。效果评价气管插管和气管切开期间，患者呼吸道通畅，分泌物被有效清除。健康问题及护理措施气管内切开护理1.术后即刻护理：床旁备备用气管切开套管、扩张器；固定良好，松紧以可容2指为宜；确保气道处于开放状态；监测是

否

有

出血征象。2.

日常评估：制定气管切开护理管理方案，每班评估气管切开原因、气管切开时间、方式、气管切开套管类型及尺寸、是否

有急救物品

、咳嗽能力、痰液性状、内套管检查及更换、气管切开套管固定带的安全性和清洁度、气管切开口敷料清洁。3.湿化：气管切开患者均应该做湿化，对于分泌物较厚的机械通气患者，应该使用加热型湿化，湿化水要选用灭菌注射水；自主呼吸、氧疗患者使用冷水湿化。4.吸痰：频率为按需吸痰，吸痰管的最大外径不超过内套管直径的1/2;吸痰压力通常为-80~-120mmHg(1mmHg=0.133kPa),吸痰时长不超过15s;吸痰管应先插到底部，吸之前再提上1~2cm

;密切监测患者血氧饱和度，

吸痰前后给予30s-60s

100%纯氧吸入。对于破伤风患者，需要在镇静状态下予以吸痰，以免吸痰刺激患者抽搐加重。5.内套管管理：频率至少每8h移出和检查内套管；如干净无分泌物，重新放入，如需清洁，则放入备用内套管，内套管使用

无菌生理盐水冲洗。6.气管切开口护理：保持清洁干燥，气管切开敷料材质应该光滑柔顺，每日使用无菌技术更换。7.气囊管理：气囊充气后压力维持在25～30cmH₂O,每8h常规检查气囊压力。气囊放气前吸出气囊上分泌物。8.评估拔管指征：

①患者可以自发地维护和保护气道；②呼吸功能良好，不需要呼吸支持；③血流动力学稳定；④无发烧或

处于感染状态；⑤患者意识良好，咳嗽功能良好；⑥可以控制唾液或可以吞咽；病情稳定护理计划/措施---基于循证护理过程护理计划/措施患者气切口渗血，予以肾上腺素纱布外敷，

动态监测渗血情况。纤支气管镜显示健康问题3:有意识障碍的风险日期健康问题(P)相关因素(D)症状体征(E)护理目标5月11日有意识障碍的风险1.持续使用镇静药物的不良反应2.患者镇静过深患者处于中度(对声音有反应)或重

度镇静(对身体刺激有反应)状态患者达到镇静目标

RASS评分-3~-4分护理措施1.每班密切观察患者病情变化。使用镇静药物期间，护士应该对患者持续进行心电监测，密切观察患者神志、呼吸、

心率、血压、血氧饱和度、中心静脉压等变化情况，如出现镇静过深表现，应立即告知医生，正确调整镇静剂用量，

同时调整输液速度及血管药物的使用剂量。2.科室对全体护士进行RASS评分内容及重症破伤风患者镇静治疗相关知识培训，保证全体护士能熟练掌握RASS评

分内容及重症破伤风患者镇静治疗相关知识。3.病情进展期间适当加强镇静，RASS评分维持在-4~-3分，达到患者意识状态维持在中-深度镇静水平，根据患者

评分情况，告知医生并调整镇静肌松药物使用的剂量。4.医护联合查房，设定镇静目标。责任护士以镇静目标为导向，使用工具动态评估，及时调整药物泵入速度，实现

稳定的镇静目标。5.掌握停药指征：患者病情好转，刺激无肌肉痉挛。效果评价1.镇静治疗期间将RASS评分控制在-4~-3分之间。2.镇静期间患者病情进展稳定，未发生死亡和其他不良事件。健康问题及护理措施健康问题4:疼痛日期健康问题(P)相关因素(D)症状体征(E)护理目标5月11日疼痛1.患者右足创口部位感染2.破伤风痉挛毒素致肌肉强直3.ICU干预引起的伤害性刺激，如气管插管/切开、鼻胃管、机械通气或常规护理(如变换体位)1.右足肿胀，右足背红肿2.患者全身抽搐，肌张力增加3.患者面部表情痛苦，肌肉紧张4.眼结膜充血水肿，暴露性角膜炎1.足部伤口清创后，有效愈合

2.减少刺激，避免患者抽搐加重

3.每日CPOT评分维持1-3分4.闭合患者眼睑，保护患者角膜护理措施1.协作医生早期行彻底清创术，遵医嘱24h以内及时注射破伤风免疫球蛋白。2.加强创面的观察，每班严密观察创面及创面周围的皮肤颜色、温度。3.给予安静、暗光的隔离病房，减少声光刺激。4.病房内24h专人护理，所有操作集中进行，保持肢体功能位。5.遵医嘱予以镇痛药物，每日评估患者疼痛情况，动态调整镇痛药物剂量，CPOT评分维持1-3分。效果评价1.患者入院后进行彻底的伤口清创术，创面有效愈合。2.避免了刺激患者，导致抽搐加重。3.患者在机械通气期间，

cpot疼痛评分为轻度疼痛。4.患者角膜炎症控制，未发生相关并发症健康问题及护理措施药物种类药物名称用药时间用药观察过量表现镇痛药物(阿片类)瑞芬太尼5.11-6.15呼吸系统：呼吸抑制肌肉骨骼系统：骨骼肌僵硬和

骨骼肌运动心血管系统：严重的心血管抑制内分泌系统：血清素综合征(危及生命)[1]消化系统：胃肠道不良反应神经系统：癫痫发作急性过量可表现为呼吸抑制、嗜睡进展为昏睡或昏迷、骨骼肌松弛、皮肤冰冷潮湿、瞳孔收缩，以及在

某些情况下肺水肿、心动过缓、低

血压、部分或完全气道阻塞、非典型打鼾和死亡。在过量的情况下，缺氧可能会出现明显的瞳孔散大而不是瞳孔缩小。舒芬太尼6.8-6.16镇痛药物的用药观察1.启用镇静-镇痛药：若基础危重症治疗和非药物策略未能充分减轻患者的劣性应激(

例如使患者安静、配合),应给予药物。如果这种方法充分治疗劣性应激，则可降低急性和慢性身体及情感伤害的风险。一旦选择并启用镇静药，要逐渐调整剂量和/

或频率至设定的目标。2.镇静镇痛目标：机械通气的危重患者需要极深度的镇静-镇痛，以控制躁动或疼痛。例如，可能需要较深度镇静的患者包括：

重度低氧性呼吸衰竭且人机不同步，接受操作或转运，有植入心脏装置，颅内压升高，因癫痫持续状态接受药物治疗，或者

接受神经肌肉阻滞剂。3.持续重新评估：达到镇静目标后，就应注意监测和避免过度镇静。这需要频繁重新评估镇静-镇痛需求，以使患者觉醒、警

觉的同时感觉舒适。上述评估系统利于医生在镇静水平过深过浅时都能做出调整。护士每小时床旁评估及每日查房评估，重

点是避免过度镇静，以及逐渐减少镇静至可达到的最低有效剂量。随着危重症得到改善，患者对镇静的需求通常应下降。4.停药：若不再需要药物镇静，应逐渐减停镇静药。一般原则包括：减停的顺序一对于接受1种以上镇静-镇痛药物且不能评估

疼痛的患者，例如丙泊酚+阿片类药物，应最后减停阿片类，这样患者不会在疼痛中苏醒。若能够评估患者的疼痛，可同时减

停这些药物并治疗疼痛。减停的速度-应视情况决定，要考虑镇静持续时间，如果镇静-镇痛药使用超过7日、患者出现快速耐受的迹象，则可能需要更慢减停，例如每日减少10%-25%。一些患者已接受超过7日的大量镇静，由于药物长期蓄积而处于深度镇静，可能适合立即停药。理由是从开始镇静-镇痛药物减量后，患者可能需要数日才开始苏醒，尤其是在长期治疗后。这是因为亲脂性药物(如苯二氮卓类和阿片类药物)在组织中蓄积，需要更长时间才能代机械通气患者镇静镇痛策略健康问题5:自主神经反射异常+有休克的危险日期健康问题(P)相关因素(D)症状体征(E)护理目标5月14日自主神经反射异常、

有休克的危险与破伤风毒素对脑干、下丘脑核的损

伤和对交感神经的直接作用血压波动明显，心律失常(过速、过缓)大汗、发热、高碳酸血症患者血压维持正常范围，心律维持正常范围护理措施1.医护联合查房共同评估血压管控目标，该患者收缩压110~140mmHg,舒张压60～90mmHg,MAP77～107mmHg;每班根据血压情况，设定血压的报警界限，上下限调整20%,密切关注患者血压变化。2.

自主神经反射异常，血压波动大，通过有创动脉血压监测可实时、准确监测患者血流动力学状况。3.密切监测患者血压波动，遵医嘱使用升压或降压药物，控制血压处于正常范围。4.基础护理：及时为患者擦洗身体，更换床单和衣物，保持局部皮肤清洁干燥。5.硫酸镁泵入纠正自主神经功能紊乱：硫酸镁是一种突触前神经肌肉阻滞剂，可阻滞神经释放儿茶酚胺，并减弱受

体对儿茶酚胺的反应性，可使用硫酸镁治疗自主神经功能障碍，并辅助治疗肌肉痉挛。效果评价1.患者血压维持在正常管控目标范围内，未发生休克。2.及时为患者进行基础护理，保证皮肤清洁干燥。健康问题及护理措施健康问题6:有皮肤完整性受损的危险日期健康问题(P)相关因素(D)症状体征(E)护理目标5月11日有皮肤完整性受损的危险1.患者出汗多，皮肤潮湿2.患者无法自主变换体位3.患者营养不良肢体水肿1.局部皮肤受压后变红2.患者白蛋白下降患者皮肤完整性未受损护理措施1.评估：检查患者皮肤受压处是否存在红斑，色素沉着处综合评估皮肤温度、水肿、硬结；选用Braden压疮评估量表，

进行风险筛查。2.预防性皮肤护理：保持皮肤清洁与适当的湿度；预防性使用泡沫敷料。3.营养干预：患者存在营养不良风险，遵医嘱给予肠内营养支持；医护人员与营养专家合作，制定个性化营养支持计划。4.体位变换：压力性损伤高风险的患者，给予三明治减压法，每2h进行体位变换。效果评价患者住院期间未发生压力性损伤，受压处皮肤完好。健康问题及护理措施三明治减压法乳胶床垫(减压)十棉絮(吸潮)十软枕(减压/生理)武汉市第六医皖江侯大学附属医院健康问题7:有电解质失衡的危险日期健康问题(P)相关因素(D)症状体征(E)护理目标5月18日有电解质失衡的危险1.肾功能不全2.持续泵入硫酸镁1.尿量减少2.患者膝反射减弱

或消失1.患者钾离子维持正常水平2.镁的浓度维持在正常水平护理措施1.定期监测水、电解质及酸碱平衡状态并及时纠正紊乱。2.预防镁离子紊乱：长时间使用硫酸镁的患者，要定期复测患者镁离子的浓度，由于患者使用镇静药物，不能仅仅依靠腱反射判断镁离子浓度，因此，需复查血液中镁离子浓度，镁离子浓度高，需要及时停药。3.预防钾离子紊乱：监测患者尿量，禁止使用补钾药物、食物，及时遵医嘱使用降钾药物，

必要时行CRRT治疗。效果评价患者通过CRRT治疗后，电解质维持在正常范围内，肾功能没有恶化。有效监测患者镁离子浓度的变化，镁离子维持正常水平。健康问题及护理措施钾离子值(mmol/L)75.934.333.27

3.36钾离子变化情况95

月

1

9

25

月

2

3钾

离

子

值参考值

上

限

参

考

值

下

限6.324.455.49参考值上限5

.

54.4参考值下限3

.

5876543210这种方法的作用机制是基于胰岛素的生理特性。胰岛素是一种激素，它能够促进细胞对葡萄糖的吸收，同时也能促进钾离子从血液进入细胞内。通过给予葡萄糖和胰岛素，刺激细胞吸收更多钾离子，从而降低血液中的钾浓度。降钾治疗葡萄糖加胰岛素降血钾原理镁离子值(mmol/L)3.532.521.513.093□

2.41口

母

日

日

母日

2.5

日

2.19

日2.59

2.521.91.180.500.73镁离子值参考值日危急值镁离子变化情况健康问题8:体温过高日期健康问题(P)相关因素(D)症状体征(E)护理目标5月22日体温过高1.侵入性操作多2.多重耐药菌感染3.肺部感染腋温>37.3℃体温维持正常水平护理措施1.密切监测体温，每6h测量体温一次，密切观察体温变化。2.遵医嘱合理使用抗生素，控制感染。3.在做侵入性操作时严格执行无菌技术操作原则，做好各种管道维护。4.对高温患者应予以物理降温或遵医嘱使用冰毯机降温。5.调节室内温度，及时擦干汗液，做患者皮肤护理，保持床单清洁干燥。效果评价患者6月22日体温降至正常范围内。健康问题及护理措施43.28.495.145.226.3一

白细胞(10^9/L)

—

CR

P(mg/l)感染指标89.141009080706050403020100感染指标14.734.576.678.55.1111.485.026.415.796.971116体温变化39.539.13938.938.738.538.338.3

38.33837.837.837.837.9

37.9383837.5

37.537.537.5

37.4

37.4

37.437.637.3-37

3736.836.836.536.5

36.63635.55.215.225.235.245.255.265.275.285.295.35.316.016.026.036.046.056.066.076.086.096.166.176.186.196.26.21体温(℃)

参考值(℃)体温变化35肠内营养实施策略(喂养时间、评估、途径、速度、体位):1.时间：研究显示，重症患者在病情稳定的情况下24～48h早期营养支持治疗，可改善预后。2.评估：评估患者有无肠内营养喂养不耐受，主要症状为呕吐、腹泻、腹胀、反流误吸、肠鸣音减弱或

消失、消化道出血、便秘及高水平的胃残余量。恶心、呕吐患者建议使用促胃肠动力药物。3

.

途

径

：

建

议

对

经胃

喂

养

不

能

耐