临床甲状腺癌术后TSH水平调整及随访

临床甲状腺癌术后TSH水平调整及随访甲状腺癌发病率逐年升高，分化型甲状腺癌（differentiatedthyroidcancer，DTC）占全部甲状腺癌的90%以上，包括乳头状甲状腺癌（PTC）、滤泡状甲状腺癌（FTC）及Hurthle细胞癌（Hurthlecellcarcinoma,HCC）。尽管

DTC

预后良好，10年生存率95%，但约25%的病人会出现复发或转移，多发生在术后10年内。最常见的复发部位是颈部（75%）、甲状腺床（20%）、气管及邻近肌肉（5%）；远处转移最常见的累及部位是肺和骨，分别约占所有转移性DTC的50%和25%[，也可见肝、脑转移。因此，规范随访在甲状腺癌后期治疗中尤为重要。大多数甲状腺癌患者术后需长期内分泌治疗和定期复查超声、甲状腺功能、甲状腺球蛋白（Tg）以监测复发。术后监测的频率取决于患者的复发风险分层、对后续治疗的反应以及随访期间发现的影像和血清学检查异常。复发风险分层：决定DTC术后治疗方案的基石与大多数其他实体癌不同的是，甲状腺癌的疾病复发和死亡风险并不总是一致。尽管常用的pTNM分级系统对DTC的患者预后有较好的预测作用，但预测复发风险的敏感度较差。2015年美国甲状腺协会（ATA）更新版指南对DTC的复发风险分层较上一版本有很大区别，根据术中病理特征如病灶残留、肿瘤大小与数目、病理亚型、包膜血管侵犯、淋巴结转移与外侵、术后TSH刺激后Tg水平（sTg）、分子病理特征等因素将病人复发风险分为低、中、高危3层（表7）。我国甲状腺癌诊疗指南（2022年版）与ATA指南大体相仿，具体如下。表1.目前采用的DTC术后初始风险分层DTC的复发风险分期在指导术后放射性碘治疗、TSH抑制治疗及随访频率均有重要作用。放射性碘治疗的剂量选择大多数肿瘤直径>1cm的DTC患者需在甲状腺全切或近全切除术后需接受放射性碘（RadioactiveIodine,RAI）治疗，也称

131I治疗。131I治疗可分为3个层次：清甲治疗、辅助治疗和清灶治疗，分别以彻底清除术后残留甲状腺组织、作为TSH抑制的辅助治疗或治疗不宜手术切除的局部残留/远处转移灶为目的。ATA指南和NCCN指南对RAI在DTC患者的治疗推荐大体一致，主要依据ATA复发风险决定是否接受RAI及

131I使用剂量（表2）。表2.DTC术后接受RAI的指征/应用推荐a如果治疗前全身碘扫描显示无甲状腺床区摄取且Tg<1ng/mL，则不进行消融。在甲状腺床区有摄取的情况下，仅进行30mCi的残余消融剂量。对于已证实转移性疾病的患者，可经验性给药100～200mCi。b已知淋巴结转移：100～175mCi；未完全切除的残留肿瘤：甲状腺床区150～200mCi；有远处转移证据：200mCi（由于有肺纤维化的风险，弥漫性肺转移的患者建议剂量≤150mCi）。在接受RAI之前指导患者低碘饮食（<50mg/d）1～2周，等待期内避免使用含碘造影剂及含碘药物。可测定随机尿碘来指导RAI的时机，以保证

131I可至残余甲状腺组织或肿瘤病灶。根据治疗反应分级动态评估复发风险DTC患者手术切除及RAI治疗的反应可分为四个等级（表3），可指导后续TSH抑制治疗、随访项目的选择及随访频率。表3.DTC患者接受甲状腺全/近全切除术和RAI残留消融治疗治疗反应分类及后续管理[1,3]TSH抑制治疗：如何确定治疗目标？DTC术后TSH抑制治疗的目的是补充DTC病人所缺乏的甲状腺激素，同时抑制DTC细胞生长，TSH抑制水平与DTC的复发、转移和癌症相关死亡的密切相关。然而，TSH过度抑制与潜在的心血管和肌肉骨骼不良反应相关。TSH抑制<0.4mIU/L增加了ATA低、中危DTC患者的骨质疏松风险，但未改变肿瘤复发风险[5]。在确定目标TSH时，应综合考虑年龄、绝经状态、已知的房颤、高血压、糖尿病、既往骨折、骨质减少或骨质疏松症。根据ATA指南确定的DTC复发风险以及患者TSH抑制治疗的不良反应风险共同确定TSH抑制治疗的程度（表4）。提出的TSH抑制治疗副反应风险分层如下：低风险符合下述所有情况：中青年；无症状者；无心血管疾病；无心律失常；无肾上腺素能受体激动的症状或体征；无心血管疾病危险因素；无合并疾病；绝经前妇女；骨密度正常；无骨质疏松的危险因素。中风险符合下述任一情况：中年；高血压；有肾上腺素能受体激动的症状或体征；吸烟；存在心血管疾病危险因素或糖尿病；围绝经期妇女；骨量减少；存在骨质疏松的危险因素。高风险符合下述任一情况：临床心脏病；老年；绝经后妇女；伴发其他严重疾病。表4.基于双风险评估的DTC病人术后TSH抑制治疗目标（mU/L）1）TSH抑制治疗的不良反应风险为高中危层次者，应个体化抑制TSH至接近达标的最大可耐受程度，予以动态评估，同时预防和治疗心血管和骨骼系统相应病变2）对DTC的复发危险度为高危层次、同时TSH抑制治疗不良反应危险度为低危层次的DTC病人，应定期评价心血管和骨骼情况就目标TSH的截断值而言，2015年ATA指南的建议与我国类似，但目标TSH的划分取决于手术及RAI的治疗反应，凸显了动态风险分层的原则。具体如下：表5.根据治疗反应及TSH抑制治疗不良反应风险确定的TSH控制目标白色色块：可将TSH维持在正常偏低范围，即0.5～2.0mU/L浅灰色色块：建议调整T4治疗使TSH维持在0.1～0.5mU/L，持续5～10年；灰色色块：TSH应控制在<0.1mU/L启动TSH抑制治疗的时机是

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治疗后第3天。T4初始剂量为

2μg/kg/d，并根据TSH目标水平调整剂量。根据复发风险确定合理的随访项目及频率DTC患者术后的常规监测项目包括超声、甲状腺功能、甲