ICU护理标准操作指南2021

前言重症加强护理病房（IntensiveCareUnit,ICU）是医院集中救治急危重症患者的核心区域，其护理质量直接关系到患者的救治成功率与预后。本指南旨在规范ICU各项护理操作，确保护理工作的专业性、安全性和有效性，为临床护理实践提供科学依据与行动指引。指南的制定基于当前最新的循证医学证据、国内外相关行业标准及临床实践经验，适用于各级医疗机构ICU专业护理人员。一、患者入室初步评估与交接患者转入ICU时，护理人员应与转出科室医护人员进行细致、全面的交接，为后续治疗与护理奠定基础。1.快速评估与生命支持：立即评估患者意识状态、呼吸、循环等基本生命体征，确保气道通畅，维持有效呼吸与循环功能。若病情不稳定，应优先配合医生进行抢救处理。2.病史与治疗经过交接：详细了解患者主要诊断、发病经过、重要既往史、过敏史、近期手术史（如有）。明确当前主要治疗措施，包括正在使用的药物（尤其是血管活性药物、镇静镇痛药物、抗生素等）、输液方案、特殊治疗（如血液净化、呼吸机辅助通气参数等）。3.管路与引流管交接：逐一核对并记录各类管路的名称、置入深度、引流液的颜色、性质和量。包括但不限于气管插管/切开导管、中心静脉导管、动脉导管、胃管、尿管、各种引流管（胸腔闭式引流管、腹腔引流管等）。检查管路固定是否妥善，有无扭曲、受压、堵塞或脱出迹象。4.皮肤与压疮风险评估：全面检查患者皮肤状况，特别是骨隆突处、受压部位、管路压迫部位，评估有无压疮、皮肤破损、皮疹或其他异常。使用标准化压疮风险评估工具（如Braden评分）进行评估，并采取相应预防措施。5.物品与资料交接：交接患者的个人物品、医疗文件（病历、检查报告、护理记录等）是否齐全。二、生命体征监测与评估生命体征是反映患者病情变化的重要窗口，ICU护士应持续、动态、准确地进行监测与评估。1.体温监测：根据患者病情选择合适的监测部位（如腋温、额温、耳温、肛温或核心体温监测）。常规每4小时测量一次，体温异常（>38.5℃或<36℃）时应增加监测频次。密切观察体温变化趋势，分析发热或低体温的可能原因，并配合医生进行处理。2.脉搏（心率）监测：通过心电监护持续监测心率及心律。注意观察心率的快慢、节律是否规整，有无心律失常。同时触诊外周动脉搏动（如桡动脉、足背动脉），评估其强度、对称性。3.呼吸监测：观察呼吸频率、节律、深度、呼吸形态（如胸腹式呼吸、有无三凹征）、呼吸音（通过听诊器听诊双肺呼吸音是否对称、清晰，有无啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音等）。对于机械通气患者，需密切关注呼吸机参数与患者呼吸的同步性。4.血压监测：根据患者病情选择无创或有创动脉血压监测。无创血压监测常规每15-30分钟一次，病情不稳定时持续监测。有创动脉血压监测应确保管路通畅、压力传感器校零准确，注意观察动脉波形变化。同时关注平均动脉压（MAP），维持器官灌注。5.血氧饱和度（SpO₂）监测：持续监测SpO₂，维持在目标范围内（通常≥95%，根据患者基础疾病和氧疗策略可能有所调整）。注意评估SpO₂读数的准确性，排除干扰因素（如肢体末梢循环差、指甲污垢、贫血、碳氧血红蛋白增高等）。三、气道管理与人工通气护理保持呼吸道通畅，有效实施人工通气，是ICU呼吸支持治疗的关键环节。1.人工气道的建立与维护：*气管插管/切开护理：妥善固定气管插管或气管切开套管，每班检查并记录插管深度（门齿/鼻尖至管口距离或皮肤至管口距离）。每日评估人工气道的必要性，尽早拔除或降级。*气囊管理：维持气管插管/切开导管气囊压力在适当范围（通常25-30cmH₂O），采用最小闭合容积法或专用气囊测压表定期监测（每4-6小时一次或根据厂家建议）。吸痰前可短暂提高吸氧浓度。*气道湿化：根据患者情况和呼吸机类型选择合适的湿化方式（如加热湿化器、人工鼻），确保吸入气体温度和湿度适宜，预防气道干燥、痰液结痂。2.吸痰护理：严格无菌操作。当患者出现咳嗽、听诊闻及痰鸣音、呼吸机气道压力升高、SpO₂下降等指征时进行吸痰。选择合适型号的吸痰管（直径不超过气管导管内径的1/2）。吸痰前后给予纯氧或高浓度氧支持，吸痰动作轻柔、迅速，避免过度吸引导致气道黏膜损伤和缺氧。观察痰液的颜色、性质、量，必要时送检。3.呼吸机参数监测与报警处理：熟悉所使用呼吸机的性能和操作。密切观察呼吸机各项参数（潮气量、呼吸频率、吸呼比、气道压力、PEEP、吸入氧浓度等）是否在设定范围内。呼吸机报警时，应立即检查原因，优先保证患者通气，及时处理（如痰液堵塞、管路脱落、人机对抗等）。4.胸部物理治疗：根据患者病情（如肺不张、痰多黏稠），协助或指导患者进行翻身、拍背、体位引流、振动排痰等，促进痰液排出，改善肺通气。5.气管切开伤口护理：保持气管切开伤口周围皮肤清洁干燥，每日更换敷料（如有渗血、渗液应及时更换）。观察伤口有无红肿、渗液、出血或感染迹象。四、循环系统监测与护理维持稳定的循环功能是保证组织器官灌注和氧供的基础。1.中心静脉压（CVP）监测：正确校零和固定测压装置，确保测压管路通畅。读取CVP数值时，患者应取平卧位（或特定体位），使零点与右心房中点在同一水平线上。结合血压、心率、尿量等指标综合评估患者血容量状态和心功能。2.动脉血压监测（有创）：保持动脉测压管路通畅，定时用肝素盐水冲洗（根据导管类型和患者凝血功能调整冲管频率和肝素浓度）。观察动脉波形变化，及时发现异常（如压力衰减、波形消失）。严格无菌操作，预防导管相关性感染。3.血管活性药物使用护理：血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等）应通过中心静脉通路输注，并使用专用输液泵精确控制速度。药物名称、剂量、浓度、速度等需双人核对。密切监测血压、心率变化，根据医嘱和患者反应调整输注速度。更换药物时应确保管路内无空气，避免因更换药物导致血压波动。4.输液管理：根据患者病情、出入量、血流动力学状态等，遵医嘱合理安排输液种类、顺序和速度。密切观察输液部位有无红肿、渗液，预防静脉炎和药物外渗。对于危重患者，精确记录每小时出入量，维持液体平衡。5.心电图监测：持续心电监护，密切观察心率、心律变化，及时发现各种心律失常（如房颤、室速、室颤、房室传导阻滞等），并立即报告医生进行处理。熟悉常见心律失常的图形特征。五、神经系统功能监测与评估动态评估神经系统功能状态，有助于早期发现病情变化，判断预后。1.意识状态评估：采用Glasgow昏迷评分（GCS）或其他标准化评估工具，每1-2小时评估一次患者意识状态（睁眼反应、语言反应、运动反应），并记录评分。对于镇静患者，应在镇静药物减量或暂停期间进行评估。观察患者有无烦躁、嗜睡、昏迷等表现。2.瞳孔观察：观察双侧瞳孔的大小、形状、对光反射是否对称、灵敏。正常瞳孔直径2-5mm，等大等圆，对光反射灵敏。若出现瞳孔不等大、散大或缩小、对光反射迟钝或消失，提示可能存在颅内病变（如脑疝、脑出血等），需立即报告医生。3.肢体活动与肌力评估：观察患者四肢有无自主活动，评估肌力等级（0-5级）。注意有无肢体瘫痪、抽搐、肌张力增高或降低等情况。4.颅内压监测护理（如适用）：对于行颅内压监测的患者，严格无菌操作，妥善固定监测装置，确保数据准确。密切观察颅内压变化，维持颅内压在正常范围（成人正常颅内压为____mmH₂O，儿童____mmH₂O）。遵医嘱采取降颅压措施（如甘露醇脱水、过度通气、亚低温治疗等）。5.癫痫发作的观察与护理：密切观察有无癫痫发作先兆（如烦躁不安、眼神异常、局部肌肉跳动等）。发作时，立即将患者平卧，头偏向一侧，清理呼吸道分泌物，防止误吸和舌咬伤（可在上下臼齿间放置牙垫或缠有纱布的压舌板）。记录发作时间、持续状态、发作形式。遵医嘱给予抗癫痫药物，保持静脉通路通畅。六、泌尿系统护理维护肾功能，准确监测尿量，是评估循环和组织灌注的重要指标。1.导尿管护理：严格掌握导尿指征，避免不必要的留置导尿。采用无菌技术留置导尿管，妥善固定，保持引流管通畅，避免受压、扭曲、折叠。集尿袋应低于膀胱水平，防止尿液反流。保持会阴部清洁，每日进行尿道口护理（用碘伏或其他消毒剂消毒尿道口周围及导尿管近端）。观察尿液颜色、性质、量，准确记录每小时尿量。定期（根据医疗机构规定，通常每周1-2次）更换导尿管和集尿袋，出现堵塞、破损或疑似感染时及时更换。2.尿量监测：尿量是反映肾灌注和循环状态的敏感指标。正常成人尿量应维持在0.5-1ml/kg/h以上。若尿量减少（<0.5ml/kg/h）或无尿，应及时报告医生，分析原因（如血容量不足、肾衰等）并处理。3.尿液检查：遵医嘱留取尿常规、尿培养等标本，严格无菌操作，确保标本新鲜、无污染。观察尿液中有无血尿、蛋白尿、管型等。七、感染预防与控制ICU患者是感染的高危人群，严格执行感染控制措施至关重要。1.手卫生：严格执行手卫生规范，在接触患者前后、进行有创操作前后、接触患者体液或分泌物后、戴/脱手套前后等情况下，均应按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂。2.标准预防：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，在诊疗护理操作中采取标准预防措施，包括正确佩戴口罩、帽子、手套、护目镜/面罩，穿隔离衣或防护服等。3.无菌技术操作：进行各种侵入性操作（如静脉穿刺、吸痰、导尿、换药等）时，必须严格遵守无菌技术操作规程，确保操作环境、物品和操作者手的无菌。4.多重耐药菌感染控制：对确诊或疑似多重耐药菌感染患者，应采取接触隔离措施，如单间隔离或同类患者集中隔离，悬挂隔离标识，医护人员进入病房需穿隔离衣、戴手套，诊疗用品专人专用，患者出院后进行终末消毒。5.呼吸机相关性肺炎（VAP）预防：抬高床头30°-45°（病情允许时），预防误吸；严格手卫生和无菌吸痰技术；加强口腔护理（每4-6小时一次）；定期更换呼吸机管路（根据厂家建议或有污染时）；尽早脱机拔管。6.导管相关性血流感染（CRBSI）预防：严格掌握中心静脉导管留置指征，尽早拔除；选择合适的穿刺部位（避免股静脉）；严格无菌技术置管；定期评估导管留置必要性；保持导管连接部位清洁，使用无菌透明敷料覆盖，定期更换（一般72-96小时，渗血渗液时及时更换）。7.环境清洁与消毒：保持ICU环境清洁、整齐、通风良好。物体表面、仪器设备（如监护仪、呼吸机、输液泵等）每日清洁消毒，遇污染时及时消毒。床单位及患者用物定期更换消毒。八、营养支持与代谢护理合理的营养支持是改善ICU患者预后、促进康复的重要措施。1.营养风险筛查与评估：患者入室后24-48小时内完成营养风险筛查（如NRS2002），对存在营养风险的患者进行全面营养评估，制定个体化营养支持方案。2.营养支持途径选择：优先选择肠内营养。对于胃肠道功能允许的患者，尽早开始肠内营养（一般在血流动力学稳定后24-48小时内）。若肠内营养不耐受或无法满足能量需求时，考虑肠外营养支持。3.肠内营养护理：*喂养管护理：妥善固定喂养管，标记置入深度，每班检查。定时冲洗喂养管（喂食前后、给药前后、持续喂养时每4-6小时），防止堵塞。*输注管理：选择合适的输注方式（如间歇推注、重力滴注、肠内营养泵持续输注）。起始速度宜慢，逐渐增加至目标速度。注意营养液的温度（接近体温为宜）。*监测与评估：密切观察患者有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐、胃残余量增多等不耐受表现。定时监测胃残余量（根据患者情况，如每4-6小时一次，若残余量过多，应暂停或减慢输注速度，并报告医生）。观察排便情况。4.肠外营养护理：严格无菌操作配置营养液，现配现用。使用专用静脉通路输注（最好是中心静脉），匀速输注，避免突然中断或过快。观察有无输液反应、导管相关并发症（如感染、血栓）及代谢并发症（如高血糖、高血脂、电解质紊乱等）。5.血糖监测与控制：ICU患者常存在应激性高血糖。根据医嘱定期监测血糖（如每4-6小时一次或持续床旁血糖监测），维持血糖在目标范围（通常____mg/dL或4.4-6.1mmol/L，具体目标值遵医嘱）。遵医嘱使用胰岛素治疗，并根据血糖结果调整剂量。九、皮肤黏膜护理与压疮预防ICU患者由于长期卧床、营养不良、感知障碍等因素，易发生皮肤问题。1.压疮预防：对所有患者进行压疮风险评估，并根据评估结果采取预防措施。定时翻身（每2小时一次，必要时每1小时），避免局部长期受压。使用气垫床、减压床垫、翻身枕等辅助器具。保持床单位清洁、干燥、平整、无碎屑。避免拖拉拽等动作，防止皮肤摩擦损伤。改善患者营养状况。2.皮肤日常护理：每日进行全身皮肤清洁，尤其注意皮肤皱褶处、会阴部、肛周等部位。选择温和的清洁剂，避免用力搓擦。清洁后涂抹润肤剂，保持皮肤滋润。密切观察皮肤有无发红、破损、皮疹、水疱等异常。3.口腔护理：根据患者意识状态和口腔情况选择合适的口腔护理方法（如棉球擦拭、冲洗法）。每日至少进行2次口腔护理，对于昏迷、禁食、使用呼吸机的患者，应增加频次。观察口腔黏膜有无溃疡、出血、真菌感染（如鹅口疮），牙齿有无松动、龋齿，舌苔颜色、厚薄等。口唇干裂者涂抹润唇膏。4.眼睛护理：对于眼睑不能闭合的患者，应使用人工泪液或凡士林纱布覆盖，保护角膜，预防暴露性角膜炎。观察结膜有无充血、水肿，有