(2023版)老年髋部骨折围手术期衰弱护理管理专家共识

(2023版)老年髋部骨折围手术期衰弱护理管理专家共识1.引言老年髋部骨折是老年人常见的脆性骨折类型，具有高发病率、高致残率、高死亡率的特点。随着全球人口老龄化加剧，老年髋部骨折的发病率呈逐年上升趋势。衰弱是老年人群中普遍存在的一种老年综合征，表现为机体生理储备下降、抗应激能力减退，对外界刺激的易感性增加。老年髋部骨折患者常合并不同程度的衰弱，这不仅会增加手术风险、术后并发症发生率及死亡率，还会延长住院时间、增加医疗费用，严重影响患者的预后及生活质量。因此，针对老年髋部骨折围手术期患者开展规范化的衰弱护理管理，对于改善患者临床结局、优化医疗资源利用具有重要意义。本共识由国内老年护理、骨科护理、老年医学等多领域专家共同制定，旨在为临床护理人员提供科学、规范、可操作的老年髋部骨折围手术期衰弱护理管理方案，推动我国老年髋部骨折护理质量的提升。2.术语与定义2.1老年髋部骨折指发生于60岁及以上人群的股骨颈骨折、股骨转子间骨折及股骨转子下骨折，多由低能量创伤（如跌倒）引起，是老年骨质疏松性骨折的常见类型。2.2衰弱一种以生理储备下降为特征的老年综合征，表现为机体多系统功能减退，导致个体对抗应激的能力降低，轻微外界刺激即可引发不良事件（如跌倒、感染、住院、死亡等）。目前广泛采用的Fried衰弱表型包括体重下降、疲劳、握力减弱、步速减慢、体力活动减少5项指标，满足3项及以上即可诊断为衰弱；满足1~2项为衰弱前期；无上述指标为非衰弱。2.3围手术期指从患者决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复的全过程，包括术前准备、手术实施、术后康复三个阶段，通常涵盖术前1~2天至术后7~14天，具体时间可根据患者病情及手术类型适当调整。3.衰弱评估3.1评估时机入院24小时内：患者入院后，由责任护士联合老年专科护士完成首次衰弱筛查，快速识别高风险人群，为后续护理干预提供依据。术前12小时内：在完成术前准备的同时，再次评估患者衰弱程度，结合手术方案调整护理干预措施，优化手术准备。术后24~48小时：术后早期评估患者衰弱状况及术后应激反应，及时发现潜在并发症风险，调整术后护理计划。出院前1天：评估患者衰弱改善情况及康复进展，制定个性化出院康复指导方案，确保出院后护理的连续性。3.2评估工具Fried衰弱表型：为衰弱评估的金标准，通过体重下降（过去1年体重下降≥5%）、疲劳（过去1个月内经常感到疲劳）、握力减弱（男性<25kg，女性<18kg）、步速减慢（4米步速≥0.8m/s）、体力活动减少（男性每周体力活动能耗<383kcal，女性<270kcal）5项指标进行评估，适用于病情相对稳定、能够配合完成相关检查的患者。临床衰弱量表（CFS）：通过对患者认知功能、自理能力、活动能力等进行综合评估，将衰弱程度分为1~9级，其中1~2级为非衰弱，3~4级为衰弱前期，5~9级为衰弱。该量表操作简便，无需特殊设备，适用于病情较重、无法配合完成Fried衰弱表型评估的患者。FRAIL量表：包括疲劳（Fatigue）、抵抗力（Resistance）、活动能力（Ambulation）、疾病（Illness）、体重下降（Lossofweight）5项内容，每项1分，总分0~5分，≥3分提示衰弱。该量表耗时短、易操作，适合快速筛查。3.3评估流程由责任护士牵头，联合老年专科护士、康复治疗师、医师组成多学科评估团队，按照“筛查-评估-诊断-分级”的流程开展工作：首先采用FRAIL量表进行快速筛查，对筛查阳性（≥3分）的患者，进一步采用Fried衰弱表型或CFS进行详细评估；结合患者的临床资料、实验室检查结果及多学科评估意见，明确衰弱诊断及分级；最后根据评估结果制定个性化的护理干预方案。评估过程中应充分考虑患者的认知功能、沟通能力及配合程度，确保评估结果的准确性。4.围手术期衰弱护理管理4.1术前护理管理4.1.1衰弱特异性干预营养支持：采用微型营养评估简表（MNA-SF）对患者营养状况进行评估，对于营养不良或营养不良风险患者，根据欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）指南给予个体化营养支持。首选经口营养补充（ONS），每天提供1000~1500kcal的额外营养；对于经口进食困难的患者，可给予管饲营养支持。同时补充维生素D（800~1000IU/d）及钙剂（1000~1200mg/d），以改善骨质疏松状况。运动锻炼：在康复治疗师指导下，开展术前预康复训练，包括踝泵运动、股四头肌等长收缩训练、床上翻身及坐起训练，每天3~4次，每次20~30分钟。对于衰弱程度较重的患者，可适当降低运动强度，以患者耐受为度，避免过度疲劳。认知干预：对于合并认知功能障碍的衰弱患者，采用记忆训练（如回忆近期事件、数字记忆）、注意力训练（如拼图、数字连线）等方式进行认知刺激，每天1~2次，每次15~20分钟。同时为患者营造安静、舒适的住院环境，减少不良刺激，预防谵妄发生。4.1.2并发症预防压疮预防：采用Braden量表评估压疮风险，对于高风险患者（Braden评分≤12分），给予气垫床减压，每2小时协助翻身一次，保持皮肤清洁干燥，避免局部长期受压。同时加强营养支持，改善患者皮肤营养状况。深静脉血栓（DVT）预防：采用Caprini血栓风险评估模型对患者进行风险分层，对于中高风险患者，在医师指导下给予低分子肝素抗凝治疗，同时指导患者进行踝泵运动、穿梯度压力弹力袜，促进下肢静脉回流。密切观察患者下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况及有无胸痛、呼吸困难等肺栓塞症状，及时发现并处理DVT。肺部感染预防：指导患者进行有效咳嗽、腹式呼吸训练，每天3~4次，每次10~15分钟。对于合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者，给予雾化吸入治疗，保持呼吸道通畅。同时加强病房通风，严格执行无菌操作，减少交叉感染风险。4.1.3心理护理老年髋部骨折患者常因突发创伤、担心手术风险及预后而产生焦虑、抑郁等不良情绪，衰弱患者的心理应激反应更为明显。护理人员应加强与患者及家属的沟通，采用倾听、共情等方式了解患者心理需求，向患者及家属讲解手术过程、术后康复计划及成功案例，增强患者治疗信心。对于情绪异常明显的患者，可联合心理医师进行专业心理干预，必要时给予抗焦虑、抑郁药物治疗。4.1.4术前准备协助患者完成术前各项检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部X线片等，全面评估患者身体状况。指导患者进行肠道准备（如术前12小时禁食、6小时禁饮），做好皮肤清洁及备皮工作。对于合并高血压、糖尿病等慢性疾病的患者，协助医师调整药物剂量，将血压、血糖控制在适宜手术的范围内（血压<160/90mmHg，空腹血糖<8.3mmol/L）。4.2术中护理管理4.2.1体温保护老年衰弱患者体温调节能力下降，术中易发生低体温，增加手术风险及术后并发症发生率。术中应采用加温毯、加温输液装置等维持患者核心体温在36~37℃，同时注意手术区域保暖，减少皮肤暴露时间。密切监测患者体温变化，每30分钟测量一次，及时调整保温措施。4.2.2液体管理采用目标导向液体治疗策略，根据患者心率、血压、中心静脉压（CVP）、每搏变异度（SVV）等指标调整输液速度及输液量，维持患者循环稳定。优先选择晶体液，合理搭配胶体液，避免液体过负荷或不足。同时密切观察患者尿量、皮肤弹性等指标，评估患者体液平衡状况。4.2.3疼痛管理采用多模式镇痛方案，术前给予非甾体类抗炎药（NSAIDs）超前镇痛，术中采用局部浸润麻醉、神经阻滞等方式减轻手术创伤引起的疼痛。同时密切观察患者疼痛反应，采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛程度，及时调整镇痛药物剂量，确保患者疼痛评分≤3分。4.2.4体位护理根据手术类型协助患者摆放合适的手术体位，采用软垫、约束带等保护患者受压部位，避免神经损伤及压疮发生。对于股骨颈骨折行人工髋关节置换术的患者，注意保持患肢外展中立位，避免髋关节内收、内旋，防止假体脱位。4.3术后护理管理4.3.1疼痛管理术后采用WHO三阶梯镇痛原则，轻度疼痛（NRS评分1~3分）给予非甾体类抗炎药（如布洛芬、塞来昔布）；中度疼痛（NRS评分4~6分）给予弱阿片类药物（如曲马多）联合非甾体类抗炎药；重度疼痛（NRS评分7~10分）给予强阿片类药物（如吗啡、羟考酮）联合非甾体类抗炎药。同时可采用冷敷、经皮神经电刺激（TENS）等非药物镇痛方式辅助镇痛。密切观察患者镇痛效果及药物不良反应，如恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制等，及时调整镇痛方案。4.3.2早期活动在患者生命体征稳定、疼痛可控的前提下，术后6~12小时即可指导患者进行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练；术后1~2天协助患者坐起、床边站立；术后3~5天指导患者借助助行器或拐杖进行行走训练。活动过程中应循序渐进，密切观察患者面色、心率、血压变化，如有不适及时停止活动。4.3.3营养支持术后继续加强营养支持，根据患者进食情况及营养评估结果，调整营养方案。对于术后无法经口进食的患者，给予肠内营养支持，待患者肠道功能恢复后，逐步过渡到经口进食。鼓励患者多摄入富含蛋白质、维生素、钙的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、新鲜蔬菜及水果，促进伤口愈合及骨痂形成。同时监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养支持效果。4.3.4并发症监测与护理感染：密切观察患者体温、伤口敷料情况及引流液性状，如出现体温升高（>38.5℃）、伤口红肿渗液、引流液浑浊等感染迹象，及时通知医师处理。严格执行无菌操作，保持伤口敷料清洁干燥，定期更换引流管。出血：术后密切观察患者生命体征变化，监测血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度。同时观察伤口引流液量及颜色，如引流液量>100ml/h且持续2小时以上，提示可能存在活动性出血，应立即通知医师处理。假体脱位：对于人工髋关节置换术患者，指导患者保持患肢外展中立位，避免髋关节屈曲>90°、内收内旋。翻身时采用“轴式翻身”法，避免髋关节扭转。如患者出现髋关节疼痛、活动受限等症状，及时通知医师进行X线检查，明确是否存在假体脱位。谵妄：密切观察患者意识状态、精神行为变化，对于出现谵妄的患者，给予专人陪护，避免患者坠床、拔管等意外事件发生。同时营造安静、舒适的病房环境，减少不良刺激，必要时给予镇静药物治疗。4.3.5康复训练联合康复治疗师，为患者制定个性化术后康复训练计划，包括关节活动度训练、肌力训练、平衡功能训练及日常生活能力训练。关节活动度训练从术后早期开始，逐渐增加髋关节屈曲、外展、旋转活动范围；肌力训练采用渐进式抗阻训练，逐渐增加训练强度；平衡功能训练包括单腿站立、平衡板训练等，提高患者平衡能力，预防跌倒；日常生活能力训练包括穿衣、进食、如厕等，帮助患者恢复独立生活能力。康复训练过程中，密切观察患者反应，根据患者康复进展及时调整训练方案。4.3.6出院准备计划术后7~10天，根据患者病情及康复情况，制定个性化出院准备计划。包括出院后康复训练指导（如运动强度、频率、注意事项）、饮食指导、用药指导（如抗凝药物、镇痛药物的使用方法及不良反应观察）、并发症识别与处理方法等。同时为患者提供社区康复资源信息，指导患者及家属定期进行随访，确保出院后护理的连续性。对于衰弱程度较重的患者，可联系家庭护理服务，为患者提供上门护理及康复指导。5.质量控制与持续改进5.1建立多学科协作团队组建由老年专科护士、骨科护士、老年医师、骨科医师、康复治疗师、营养师、心理医师等组成的多学科协作团队，明确各成员职责，定期召开团队会议，共同讨论患者诊疗及护理方案，确保衰弱护理管理的连续性及综合性。5.2制定标准化护理流程基于本共识内容，结合临床实际情况，制定老年髋部骨折围手术期衰弱护理管理标准化流程，包括衰弱筛查与评估流程、术前预康复流程、术后康复流程、并发症预防与处理流程等。组织护理人员进行培训，确保流程的有效落实。5.3加强护理人员培训开展老年髋部骨折围手术期衰弱护理相关知识培训，包括衰弱评估工具的使用、衰弱干预技术、并发症预防与护理、康复训练指导等内容。采用理论授课、操作演示、案例分析等多种培训方式，提高护理人员的专业能力及实践技能。定期进行考核，确保培训效果。5.4质量指标监测建立老年髋部骨折围手术期衰弱护理质量监测指标体系，包括衰弱筛查率、衰弱干预落实率、术后并发症发生率（如压疮、DVT、肺部感染、谵妄等）、住院时