(2024)中国重症卒中管理指南

(2024)中国重症卒中管理指南重症卒中是指病情严重、可能危及生命或导致严重神经功能障碍的卒中类型，包括大面积脑梗死、脑干梗死、大量脑出血、蛛网膜下腔出血等。本指南基于最新循证医学证据，结合我国临床实践，旨在规范重症卒中的诊疗流程，提高救治水平，改善患者预后。1急救与早期评估1.1院前急救与转运快速识别：采用“BEFAST”原则（Balance平衡障碍、Eyes视力障碍、Face面部不对称、Arm手臂无力、Speech言语困难、Time及时呼叫急救）快速识别卒中疑似患者，尤其关注意识障碍、严重肢体瘫痪、呼吸困难等重症表现。现场处理：立即监测生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧维持血氧饱和度≥94%；建立静脉通路，维持血压稳定（缺血性卒中收缩压＜220mmHg、舒张压＜120mmHg时暂不降压，出血性卒中根据病情调整）；避免不必要的转运延误，禁用影响凝血功能的药物。转运指征与目标：所有重症卒中患者需转运至具备卒中中心资质的医疗机构，优先选择有神经重症监护病房（NICU）的单位；转运过程中持续监测生命体征、意识状态，记录发病时间、现场处理措施及病情变化。1.2院内早期评估快速诊断：患者到院后10分钟内完成初始评估，25分钟内完成头颅CT/MRI检查，45分钟内获得影像学报告并明确诊断；对于疑似卒中合并意识障碍的患者，需排除低血糖、中毒、脑外伤等非卒中病因。病情严重程度评估：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估神经功能缺损程度（NIHSS≥16分提示重症缺血性卒中），格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估意识状态（GCS≤8分提示昏迷）；同时评估呼吸、循环、肾功能等全身状况，识别潜在并发症风险。病因分型：缺血性卒中患者完善血管影像学检查（CTA/MRA、DSA）明确责任血管病变，出血性卒中患者通过CT/MRI区分脑出血、蛛网膜下腔出血，排查动脉瘤、血管畸形等病因。2重症监护与监测2.1监护病房准入标准符合以下任一条件的患者需收入NICU监护：GCS≤12分；NIHSS≥16分；存在意识障碍加重、呼吸衰竭、血压不稳定等病情恶化征象；接受溶栓、取栓、颅内手术等侵入性治疗后；合并严重并发症（如肺炎、癫痫持续状态）。2.2核心监测指标生命体征监测：持续监测心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度，每1-2小时记录一次；缺血性卒中患者维持收缩压在140-180mmHg（接受血管内治疗者控制在140mmHg以下），出血性卒中患者收缩压控制在130-160mmHg。神经功能监测：每2小时评估GCS、NIHSS评分，观察瞳孔大小、对光反射及肢体活动变化；对于颅内压升高风险患者，可行有创颅内压监测（ICP），维持ICP＜20mmHg、脑灌注压（CPP）60-70mmHg。其他监测：每日复查血常规、肝肾功能、电解质，监测血糖（维持在7.8-10mmol/L）；疑似感染患者及时行病原学检查；长期卧床患者定期行下肢超声排查深静脉血栓。3特异性治疗措施3.1缺血性重症卒中治疗静脉溶栓：发病4.5小时内的患者，无禁忌证时给予阿替普酶（rt-PA）0.9mg/kg静脉输注，其中10%剂量1分钟内推注，剩余90%60分钟内滴注；发病6小时内的患者可考虑尿激酶100-150万IU静脉滴注。机械取栓：发病6小时内的前循环大血管闭塞患者，首选机械取栓治疗；发病6-24小时内符合影像学筛选标准（如存在可挽救脑组织）的患者，仍可考虑取栓；术后给予抗血小板药物（阿司匹林100mg/d联合氯吡格雷75mg/d，持续21天后改为单药）。抗血小板与抗凝治疗：未接受溶栓/取栓的患者，发病24小时内启动阿司匹林100-300mg/d；合并心房颤动的患者，病情稳定后启动抗凝治疗（华法林或新型口服抗凝药）。降颅压治疗：大面积脑梗死患者给予甘露醇125-250ml每6-8小时静脉滴注，或甘油果糖250ml每12小时静脉滴注；药物治疗无效、脑疝风险高者，可行去骨瓣减压术。3.2出血性重症卒中治疗脑出血治疗：控制血压收缩压＜160mmHg，给予氨甲环酸0.5g每8小时静脉滴注（发病3小时内启动）预防血肿扩大；幕上血肿＞30ml、幕下血肿＞10ml或伴有脑疝者，及时行开颅血肿清除术或微创穿刺引流术。蛛网膜下腔出血治疗：绝对卧床休息4-6周，给予尼莫地平30mg每6小时口服预防脑血管痉挛；尽早行DSA检查明确动脉瘤，对于Hunt-Hess分级≤3级的患者，发病72小时内行动脉瘤夹闭或介入栓塞术；出现脑血管痉挛时给予扩容、升压治疗，必要时行血管内成形术。4并发症预防与管理4.1肺部感染预防措施：卧床患者抬高床头30-45°，每2小时翻身拍背；存在吞咽障碍者，发病48小时内暂禁食水，给予肠内营养支持；及时清除口腔分泌物，定期进行口腔护理。治疗措施：确诊肺炎后，根据痰培养及药敏结果选择抗生素；严重呼吸衰竭患者行气管插管机械通气，采用肺保护性通气策略（潮气量6-8ml/kg理想体重）。4.2深静脉血栓形成（DVT）与肺栓塞（PE）预防措施：卧床患者发病24小时后给予低分子肝素4000IU/d皮下注射，或使用间歇充气加压装置；避免下肢静脉输液。治疗措施：确诊DVT后给予低分子肝素100IU/kg每12小时皮下注射，病情稳定后改为口服抗凝药；出现PE且血流动力学不稳定者，行溶栓或介入取栓治疗。4.3癫痫发作预防措施：大面积脑梗死、脑出血累及皮质的患者，可给予左乙拉西坦500mg每12小时口服预防癫痫。治疗措施：癫痫发作时给予地西泮10-20mg静脉推注，维持治疗给予左乙拉西坦或丙戊酸钠；癫痫持续状态者行气管插管，给予咪达唑仑静脉泵入。5营养支持与护理5.1营养支持时机与方式重症卒中患者发病48小时内启动营养支持，首选肠内营养；存在吞咽障碍者，放置鼻胃管或鼻空肠管，初始给予500-1000kcal/d，逐渐增加至目标热量25-30kcal/kg/d；肠内营养不耐受者，给予肠外营养补充。5.2基础护理要点皮肤护理：每2小时翻身一次，保持皮肤清洁干燥，预防压疮；口腔护理：每日2-3次，使用氯己定漱口液，预防口腔感染；尿管护理：定期更换尿管及尿袋，保持尿道口清洁，预防尿路感染；康复护理：发病24-48小时内开始早期康复训练，包括肢体被动活动、关节活动度维持、吞咽功能训练等。6质量改进与随访6.1质量控制指标重点监测以下指标：静脉溶栓DNT（door-to-needletime）≤60分钟达标率；机械取栓DPT（door-to-puncturetime）≤90分钟达标率；NICU入住率；并发症发生率；发病3个月后mRS（改良Rankin量表）评分≤2分的患者比例。6.2多学科协作模式建立由神经内科、神经外科、重症医学科、康复科、营养科等组成的多学科团队，每周开展病例讨