【745】胆道感染的诊治

胆道感染医学生文献学习XXX医院外科学胆道感染总述包括：胆囊炎、各部位胆管炎分型：急性、亚急性、慢性核心病因：胆道梗阻+胆汁淤滞最常见梗阻原因：胆道结石恶性循环：梗阻→感染→结石形成→更重梗阻Part.01一、急性胆囊炎（一）急性结石性胆囊炎【病因】初期炎症：结石直接损伤受压黏膜后期炎症：胆汁淤滞基础上出现细菌感染结石堵塞胆囊管/嵌顿胆囊颈胆汁排出受阻→滞留、浓缩高浓度胆汁酸盐具有细胞毒性黏膜损伤→炎症、水肿、坏死胆囊管梗阻（最主要）途径：主要：胆道逆行血行、淋巴途径致病菌：以革兰阴性杆菌为主大肠埃希菌最常见常合并厌氧菌感染细菌感染急性单纯性胆囊炎胆囊管梗阻→黏膜充血水肿、渗出、胆囊肿大及时解除梗阻：可完全恢复，不留瘢痕急性化脓性胆囊炎炎症累及胆囊壁全层壁增厚、血管扩张、浆膜炎症有脓性/纤维素性渗出治愈后：纤维瘢痕化，易复发坏疽性胆囊炎梗阻未解除→胆囊内压持续升高→壁血供障碍、缺血坏死常并发胆囊穿孔（好发于底部、颈部）全坏疽→胆囊功能完全丧失胆囊肠道内瘘穿破至十二指肠、结肠等内瘘减压→急性炎症可突然缓解【病理（按轻重分期）】（一）急性结石性胆囊炎【临床表现】123女性多见50岁前：女：男≈3:150岁后：≈1.5:1123（一）急性结石性胆囊炎黄疸0410%～20%轻度黄疸原因：胆色素吸收入血/Oddi括约肌痉挛10%～15%黄疸明显原因：合并胆总管结石发热03轻～中度发热无寒战出现寒战高热→提示：坏疽、穿孔、积脓、合并胆管炎消化道症状02恶心、呕吐、厌食、便秘腹痛01初：上腹饱胀不适发展：阵发性绞痛→持续性痛阵发性加剧诱因：饱餐、油腻饮食、夜间放射：右肩、肩胛、背部【临床表现】（一）急性结石性胆囊炎01右上腹胆囊区压痛02炎症侵及浆膜：肌紧张、反跳痛03可触及肿大胆囊，触痛明显04Murphy征阳性05大网膜包裹：边界不清、固定压痛肿块06穿孔：弥漫性腹膜炎【体格检查】（一）急性结石性胆囊炎（一）急性结石性胆囊炎【辅助检查】白细胞升高（老年人可不高）ALT、碱性磷酸酶升高约1/2病人胆红素升高约1/3病人淀粉酶升高实验室检查超声（首选，准确率85%～95%）胆囊增大胆囊壁增厚＞4mm水肿明显可见双边征胆囊结石：强回声+声影必要时做CT、MR影像学检查（一）急性结石性胆囊炎典型临床表现+实验室+超声→可确诊需鉴别：溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、胆囊癌、结肠肝曲癌、小肠憩室穿孔、右侧肺炎、胸膜炎、肝炎【诊断与鉴别诊断】0102（一）急性结石性胆囊炎【治疗】总原则最终需手术治疗，力争择期手术。（一）急性结石性胆囊炎【治疗】1.非手术治疗（术前准备）STEP1STEP2STEP3STEP4禁食、输液、营养支持、纠正水电解质紊乱抗生素：覆盖G⁻菌+厌氧菌解痉止痛、消炎利胆严密观察病情，加重即转手术（一）急性结石性胆囊炎【治疗】2.手术治疗——急诊手术适应证01发病48～72小时内02非手术治疗无效/恶化03出现并发症：胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎（一）急性结石性胆囊炎【治疗】2.手术治疗——手术方法胆囊切除术首选腹腔镜胆囊切除，也可开腹部分胆囊切除术胆囊床分离困难/出血风险大，保留胆囊床，破坏黏膜胆囊造口术高危、局部粘连不清，先减压引流，3个月后再切胆囊PTGD（经皮经肝胆囊穿刺引流）危重、不宜手术者，先减压，后期择期手术（二）急性非结石性胆囊炎【核心概况】特点：无胆囊结石、病情进展极快、坏疽/穿孔风险极高、易漏诊发病率：占急性胆囊炎的5%（二）急性非结石性胆囊炎【病因和病理】12危重状态：严重创伤、烧伤、腹部非胆道手术（如腹主动脉瘤术）、脓毒症、休克血管基础：约70%合并动脉粥样硬化（胆囊动脉为终末动脉，易缺血）其他：长期肠外营养、免疫缺陷（如艾滋病）、糖尿病、血管炎病因（高危人群/诱因）两大关键：胆汁淤滞+胆囊壁缺血病理进程：与结石性胆囊炎相似，但进展更快（数小时至1天即可坏疽）结局：极易发生胆囊坏疽、穿孔、弥漫性腹膜炎、脓毒症核心病理机制（二）急性非结石性胆囊炎【临床表现】人群特点多见于男性、老年、危重患者（ICU常见）症状（易被掩盖）右上腹痛、发热，但常被原发病（创伤、术后、脓毒症）掩盖典型表现：右上腹压痛、腹膜刺激征、Murphy征阳性、可触及肿大胆囊警示信号：不明原因发热、白细胞显著升高、肝功能异常，需高度（二）急性非结石性胆囊炎【诊断要点】1.实验室检查白细胞升高、核左移；ALT、ALP、胆红素可升高2.影像学（关键）超声：早期诊断价值有限，可见胆囊增大、壁增厚、无结石CT：有助于诊断，评估胆囊壁坏死、穿孔、周围渗出肝胆核素扫描（HIDA）：诊断率约97%，为重要确诊手段（二）急性非结石性胆囊炎【治疗原则（核心：尽早手术/引流）】1.确诊后：立即手术/引流胆囊切除术（首选腹腔镜，病情允许时）胆囊造口术：高危、局部粘连严重者，先减压，3个月后二期切除PTGD（经皮经肝胆囊穿刺引流）：危重、不宜手术者，急诊减压，后期择期手术2.未确诊/轻症：严密监护+非手术治疗禁食、补液、抗感染（覆盖G⁻菌+厌氧菌）、支持治疗一旦恶化（坏疽、穿孔、腹膜炎），立即手术经皮经肝胆囊穿刺引流术（1）穿刺针穿刺胆囊 （2）取出穿刺针内芯 （3）置入导丝 （4）拔除套管 （5）扩张管扩张皮肤穿刺口 （6）沿导丝置入引流导管，拔除导丝后固定导管于穿刺口旁皮肤Part.02二、慢性胆囊炎概述与病理胆囊长期、反复发作的炎症＞90%合并胆囊结石概述黏膜下、浆膜下纤维组织增生单核细胞浸润反复发炎→囊壁增厚、瘢痕化、与周围粘连最终：胆囊萎缩，完全丧失功能病理临床表现多有胆绞痛病史疼痛：上腹部，可放射至右肩背部可伴恶心、呕吐饱餐、油腻饮食后：腹胀、腹痛一般无高热、无黄疸体征：上腹轻压痛，Murphy征可阳性诊断与治疗诊断反复右上腹痛+胆囊结石超声：胆囊壁增厚、排空障碍、结石治疗首选：胆囊切除术不能耐受手术：保守治疗（抗生素、利胆、饮食控制）Part.03三、急性梗阻性化脓性胆管炎概述全称：急性梗阻性化脓性胆管炎又称：急性重症胆管炎（ACST）本质：急性胆管炎的严重阶段发病基础：胆道梗阻+细菌感染病情特点：梗阻未解除→感染进行性加重迅速发展为脓毒症、感染性休克、多器官衰竭起病急、进展快、病死率高病因12肝内外胆管结石（首位）胆道寄生虫胆管狭窄最常见病因（我国）胆肠吻合口狭窄ERCP、PTC、胆道支架术后胆道肿瘤先天性胆道畸形其他病因病理（超重点，必背）胆道压力＞15cmH₂O：细菌可出现在外周血压力＞25cmH₂O：胆汁、淋巴液细菌培养迅速阳性胆道压力与细菌入血关系带菌胆汁直接反流入血，途径：毛细胆管–肝窦瘘→肝静脉胆源性肝脓肿破入血管胆小管黏膜溃烂→门静脉分支肝内淋巴管胆血反流（核心机制）菌血症、脓毒症、全身炎症反应、血流动力学不稳定、MODS（多器官功能障碍）最终后果临床表现基本特点男女相近，青壮年多见多数有反复胆道感染史/胆道手术史临床表现典型表现：Reynolds五联征（最核心考点）右上腹/剑突下疼痛持续性、阵发性加重腹痛01进行性加重尿色深、粪色浅、皮肤瘙痒黄疸03神情淡漠、嗜睡、烦躁、谵妄、昏迷神经中枢系统受抑制05血压下降、脉搏细速、四肢湿冷、少尿休克04体温39～40℃以上弛张热，伴寒战寒战高热02记忆：腹痛+寒战高热+黄疸+休克+意识障碍=Reynolds五联征临床表现01肝外梗阻：腹痛、寒战高热、黄疸均明显肝内梗阻：主要表现为寒战高热，可有腹痛，黄疸轻肝外梗阻vs肝内梗阻02神情淡漠、嗜睡、神志不清、昏迷休克时可烦躁、谵妄神经系统症状临床表现体格检查01体温：弛张热/持续≥39～40℃02脉搏快而弱，血压降低03口唇发绀、甲床青紫，可有出血点、瘀斑04剑突下/右上腹：压痛，可伴腹膜刺激征05肝大，肝区叩痛06胆总管梗阻：可触及肿大胆囊辅助检查12白细胞计数升高，可＞20×10⁹/L，中性粒细胞比例升高，可见中毒颗粒。肝功能不同程度损害，凝血酶原时间延长。动脉血气：PaO₂↓、血氧饱和度↓，常见代谢性酸中毒。水、电解质紊乱：脱水、低钠血症等。实验室检查超声（首选、床边可用）：可明确梗阻部位、肝内外胆管扩张及病变性质。病情稳定后可行CT或MRCP。需同时行PTCD或ENBD引流者，可行PTC或ERCP。影像学检查诊断病史：胆道结石、胆道手术、介入治疗史典型Reynolds五联征实验室：白细胞剧升、胆红素升高影像学：胆管扩张、梗阻、结石只要具备腹痛、寒战高热、黄疸+休克/意识障碍之一即可临床诊断治疗（急救原则，必考）总原则：紧急解除胆道梗阻+有效引流+抗感染+抗休克越早引流，生存率越高治疗（急救原则，必考）1.非手术治疗（术前准备/抢救）纠正代谢性酸中毒03足量、联合、广谱抗生素覆盖革兰氏阴性杆菌+厌氧菌抗感染02快速补液、扩容血管活性药物维持血压抗休克01禁食、胃肠减压降温、止痛、吸氧保护重要脏器功能对症支持04治疗（急救原则，必考）2