血液透析操作与管理 (课件)

血液透析操作与管理

讲解人：***（职务/职称）

日期：2026年**月**日血液透析基础概念血液透析适应症与禁忌症血液透析设备系统血管通路建立与维护透析液配制与质量控制血液透析操作流程抗凝管理方案目录生命体征监测体系急性并发症处理长期并发症管理护理质量关键点营养支持方案感染控制体系质量管理与持续改进目录血液透析基础概念01透析定义与医学原理设备协同运作透析机通过血泵维持体外循环（200-300ml/min流速），肝素抗凝防止管路凝血，同时集成压力监测、气泡检测等多重安全模块，确保治疗过程稳定可控。物理化学机制基于弥散、对流和超滤三重作用，弥散使小分子毒素（如尿素、肌酐）顺浓度梯度扩散至透析液；对流通过跨膜压差清除中分子物质；超滤则依赖负压去除多余水分。替代治疗定义透析是一种通过人工装置替代肾脏功能的治疗方法，利用半透膜原理清除血液中的代谢废物和多余水分，适用于急慢性肾衰竭、药物中毒等患者。其核心是通过浓度差和压力差实现血液净化。透析仅能模拟肾脏的滤过功能（排毒、排水），无法复刻内分泌功能（如促红细胞生成素分泌），这是透析患者易出现肾性贫血、钙磷代谢紊乱的根本原因。功能替代范围健康肾脏24小时持续工作，而透析每周仅进行10-15小时，需严格计算KT/V值（尿素清除指数>1.2）以确保充分性。治疗差异性当肾小球滤过率<15ml/min时，透析介入可纠正尿毒症引发的酸碱失衡、高钾血症和液体超负荷，防止心衰、脑水肿等致命并发症。病理生理代偿透析患者需终身依赖设备，需配合药物（如EPO、磷结合剂）弥补非滤过功能缺失，并定期监测甲状旁腺激素、β2微球蛋白等特殊指标。长期管理挑战肾脏功能与透析关系01020304半透膜原理及物质交换机制膜结构特性透析器含8000-12000根中空纤维，膜孔径3-5nm，允许分子量<5000Da物质通过，有效截留血细胞、白蛋白等大分子物质。动态平衡调节通过调整透析液温度（35-37℃）、电解质配方及超滤率（通常500-1500ml/h），个性化纠正患者的水电解质紊乱和酸碱失衡状态。双向物质交换血液与透析液反向流动时，尿素/肌酐向透析液侧扩散，而碳酸氢根/钙离子反向补充至血液，实现电解质平衡（透析液钠浓度135-145mmol/L可调）。血液透析适应症与禁忌症02急性肾损伤的透析指征肾功能急剧恶化当血肌酐≥442μmol/L或肾小球滤过率(eGFR)<15ml/min/1.73m²时，提示肾脏清除代谢废物的能力严重受损，需紧急透析干预。危及生命的高钾血症血钾≥6.5mmol/L时，透析可快速纠正电解质紊乱，预防致命性心律失常的发生。顽固性代谢性酸中毒pH<7.15或CO2CP<13mmol/L时，透析能有效清除酸性物质，恢复酸碱平衡。容量负荷过重对利尿剂无效的肺水肿或心力衰竭，透析可通过超滤清除多余水分，改善心肺功能。慢性肾病终末期治疗标准出现难以控制的恶心呕吐、皮肤瘙痒、神经系统症状等，提示毒素蓄积已达透析阈值。eGFR<15ml/min/1.73m²或Scr>707μmol/L时，需开始规律透析替代肾脏功能。持续存在的蛋白质能量消耗、难以纠正的酸中毒或高磷血症，需透析支持治疗。因肾功能衰竭导致日常活动受限、睡眠障碍或社会功能受损时，应启动透析治疗。肾小球滤过率持续下降尿毒症症状显现营养代谢障碍生活质量显著下降活动性颅内出血或严重脑水肿患者禁用透析，因抗凝治疗可能加重出血风险。绝对禁忌症绝对禁忌症与相对禁忌症未纠正的休克或严重低血压（收缩压<80mmHg）需先稳定循环再考虑透析。血流动力学不稳定缺乏可建立的血管通路且无法进行腹膜透析时，需评估替代治疗方案。血管通路不可行预期生存期<6个月的恶性肿瘤或多器官衰竭患者，需综合评估透析获益。终末期合并症血液透析设备系统03血泵系统集成配液、加热、除气功能，通过电导率传感器动态调节钠钾钙浓度。采用双联泵实现碳酸氢盐与酸性浓缩液的精确混合，误差控制在±2%以内。透析液供给系统安全监测系统包含空气探测器、漏血传感器和跨膜压监测模块。采用超声波技术检测0.05ml以上气泡，光学传感器识别0.35ml/min以上漏血，保障治疗安全。采用精密蠕动泵设计，负责维持体外循环血流动力，流量范围200-400ml/min可调。配备压力监测模块，实时检测管路阻力变化，异常时自动触发声光报警并停机保护。透析机核心组件解析透析器类型与选择标准4临床选择参数3特殊功能透析器2高通量透析器1低通量透析器根据患者体重选择1.2-2.2m²膜面积，糖尿病肾病优先选用高通量型。重复使用需检测纤维束容积下降率，超过15%即应报废。超滤系数>20ml/(h·mmHg)，β2微球蛋白清除率>40ml/min。聚砜膜材料具有更高生物相容性，需配合超纯透析液使用以降低炎症反应风险。肝素涂层产品适用于出血倾向患者，γ射线灭菌型减少过敏反应。儿童专用透析器体外循环容量<80ml，膜面积0.4-1.0m²匹配体重差异。膜孔径<3nm，尿素清除率180-200ml/min，适用于血流动力学不稳定患者。纤维素膜表面修饰技术减少补体激活，治疗中低血压发生率降低30%。水处理系统质量控制反渗透装置产水细菌内毒素<0.03EU/ml，需定期更换滤膜。在线监测产水电导度应<10μS/cm，总氯浓度需<0.1ppm防止溶血。每日热消毒水温≥85℃维持30分钟，化学消毒采用过氧乙酸循环。每月需检测水硬度、游离氯及细菌培养，超标立即启动深度消毒。包括预处理出口、反渗透产水端和透析机入口三级监测。细菌培养菌落数应<100CFU/ml，内毒素检测频率不低于每月1次。消毒程序水质监测点血管通路建立与维护04动静脉内瘘手术要点术前评估与准备全面评估患者血管条件，包括血管直径、弹性及血流情况，优先选择非优势侧上肢，确保手术安全性及术后功能。采用端侧或侧侧吻合方式，确保吻合口角度适宜（通常30°-45°），避免扭曲或狭窄，使用6-0或7-0不可吸收缝线精细缝合。密切观察内瘘震颤及杂音，指导患者进行握球锻炼以促进成熟，定期超声评估血流速度（目标>600ml/min），预防血栓形成和感染。手术技术规范术后监测与护理中心静脉导管置管技术穿刺部位选择首选右侧颈内静脉（解剖变异少），次选锁骨下静脉或股静脉，超声引导下定位可提高成功率至95%以上，避免误穿动脉或气胸。01导管固定与维护缝线固定导管外端，透明敷料覆盖穿刺点，每周更换敷料2-3次，肝素盐水封管（1000U/ml）预防血栓，禁止用于输液以外用途。无菌操作流程术区消毒铺巾后，以Seldinger技术穿刺，导丝引导下置入双腔导管（长度12-15cm），导管尖端需达上腔静脉与右心房交界处（X线确认位置）。02急性出血需压迫止血，导管相关性感染（CRBSI）需拔管并抗生素治疗，血栓形成时可尿激酶溶栓或导管更换。0403并发症处理感染防控血栓监测与处理穿刺前严格皮肤消毒（碘伏+酒精），透析后24小时内保持敷料干燥，出现红肿、渗液时及时采样培养并经验性使用万古霉素或头孢类抗生素。每日触诊内瘘震颤或导管血流，超声发现狭窄（内径减少>50%）时需球囊扩张或手术修复，低血压患者需控制超滤速度避免血流停滞。血管通路并发症预防血管保护措施避免内瘘侧肢体测血压、抽血或受压，睡眠时垫高肢体，人工血管患者穿刺采用绳梯法（轮流更换穿刺点）减少动脉瘤风险。长期随访管理每3个月超声评估通路功能，监测Kt/V、URR等透析充分性指标，营养不良者补充优质蛋白（1.2g/kg/d）维持血管内皮健康。透析液配制与质量控制05钠(135-145mmol/L)、钾(2-4mmol/L)、钙(1.25-1.5mmol/L)、镁(0.5-1mmol/L)构成透析液基础框架，精确模拟血浆电解质环境，防止跨膜交换失衡。标准透析液配方组成电解质平衡核心组分碳酸氢盐(30-35mmol/L)与醋酸/枸橼酸(3-4mmol/L)协同维持pH稳定，碳酸氢钠需现配现用以避免分解失效，醋酸根浓度误差需控制在±5%以内。酸碱缓冲系统葡萄糖(1-1.5g/L)或替代性渗透剂用于调节渗透压，防止水分过快移除导致的低血压风险。渗透压调节物质高钾血症(>6.5mmol/L)采用1-2mmol/L低钾透析液，常规透析使用2-3mmol/L钾浓度，糖尿病或营养不良患者需警惕透析后低钾。序贯透析时初始采用145-150mmol/L高钠透析液稳定血压，后期切换至135-140mmol/L防止口渴。根据患者个体化需求动态调整透析液电解质浓度，平衡透析充分性与安全性。血钾精准调控慢性肾衰患者常用1.25mmol/L钙浓度纠正负平衡，高镁血症患者透析液镁浓度需降至0.2-0.5mmol/L。钙镁动态管理钠浓度梯度设计电解质浓度调节原则透析液微生物监测标准重金属限量：铝含量<10μg/L，铅<5μg/L，避免长期蓄积导致骨病或神经毒性。内毒素检测：每批次透析液内毒素需<0.25EU/ml，细菌培养计数<100CFU/ml。化学污染物控制电导率校准：透析机实时监控电导率(13.8-14.0mS/cm)，偏差超过±5%立即触发报警。温度稳定性：透析液温度维持在36.5±0.5℃，防止溶血或血管收缩反应。物理性质验证血液透析操作流程06生命体征评估测量患者血压、心率等基础生命体征，收缩压应控制在140-160毫米汞柱范围内，同时评估有无发热、胸闷等不适症状，确保患者符合透析条件。上机前检查与准备血管通路检查检查动静脉内瘘震颤强度和杂音特征，确认穿刺部位皮肤完整无感染，中心静脉导管需观察出口处有无渗液或红肿，确保通路功能正常。实验室指标复核核对近期血常规、电解质、凝血功能等关键指标，重点关注血钾水平是否超过安全阈值（通常＞5.5mmol/L需紧急处理），血红蛋白低于80g/L需调整促红素用量。管路预冲排气使用生理盐水充分冲洗透析器及体外循环管路，排除所有气泡，预冲量需达到说明书要求，同时检查管路各连接处是否密闭无渗漏。根据凝血功能检测结果选择肝素或低分子肝素抗凝，首剂肝素一般按体重给予20-30U/kg，维持量根据活化凝血时间（ACT）调整。严格无菌操作下穿刺内瘘或连接中心静脉导管，动脉端引血速度初始设置为100-150ml/min，逐步调整至目标流量（通常200-400ml/min）。设置透析液流量500-800ml/min，温度36-37℃，根据患者干体重和临床情况设定超滤目标，误差需控制在±0.2kg范围内。体外循环建立步骤血管通路连接抗凝方案实施参数设定确认下机操作规范血液回输操作治疗结束前30分钟停用抗凝剂，逐步降低血泵速度至100ml/min，使用生理盐水将体外循环血液完全回输患者体内，回输量需精确记录。通路处理标准动静脉穿刺点压迫止血至少15分钟，确认无活动性出血后包扎，中心静脉导管需用肝素盐水正压封管，严格遵循导管维护协议。终末评估记录测量透析后体重计算实际超滤量，复查血压并评估有无失衡综合征表现，完整记录治疗参数、并发症及异常情况，预约下次治疗时间。抗凝管理方案07肝素抗凝剂量计算风险分层管理高出血风险患者首剂减半或免用，采用局部枸橼酸抗凝替代，透析结束前30-60分钟停药以减少出血风险。精准监测指标维持APTT在60-85秒或ACT为基线1.5-2倍，通过抗Xa因子活性检测优化特殊人群（如肥胖、肝功能异常者）的剂量。个体化剂量设计根据患者体重（50-80单位/千克首剂）、凝血功能（APTT/ACT监测）及透析时间动态调整，确保抗凝效果与安全性平衡。低分子肝素（如依诺肝素）适用于需简化抗凝方案或HIT风险患者，其抗Xa活性更稳定，出血风险较低，但需注意不同商品剂的参数差异。首剂60-80IU/kg静脉注射，CRRT患者每4-6小时追加30-40IU/kg，无需常规监测APTT。标准化给药儿童或肾功能不全者需减量，通过抗Xa因子活性（目标0.5-1.0IU/mL）指导剂量调整。特殊人群调整腹壁皮下注射或透析动脉端给药，避免与其他抗凝剂混用。操作要点低分子肝素应用无肝素透析适应症确诊HIT后禁用所有肝素类产品，改用阿加曲班（首剂250μg/kg，维持0.5-2μg/kg/min）或枸橼酸局部抗凝。动态监测血小板计数，HIT患者需延迟至血小板恢复>150×10⁹/L再考虑重启抗凝。肝素诱导血小板减少症（HIT）近期手术、创伤或消化道出血患者需完全避免肝素，采用无抗凝剂方案，每30分钟以生理盐水冲洗管路预防凝血。监测滤器跨膜压（TMP）和静脉压，若压力骤升提示早期凝血，需立即更换滤器或管路。活动性出血高风险严重高血压（收缩压>180mmHg）或颅内出血史患者优先选择无肝素透析，减少脑血管事件风险。合并肝素过敏者可采用甲磺酸萘莫司他等替代抗凝剂，需注意药物半衰期短需持续输注。其他禁忌症生命体征监测体系08透析前、中、后需定时测量血压，透析前收缩压目标为140-165mmHg，透析后收缩压控制在120-140mmHg，避免透析中低血压（IDH）或高血压危象。测量时机标准化实时血压监测要点推荐使用动态血压监测（ABPM）作为金标准，居家透析患者可采用家庭血压测量（HBPM），透析中心常规血压数据仅用于安全性评估。设备选择优先级年轻或无合并症患者可设定更低目标（如收缩压<140mmHg），老年患者需结合耐受性适当放宽至160/90mmHg以下。个体化目标调整收缩压持续>160mmHg或<90mmHg需立即调整超滤速率或药物，出现头痛、视物模糊等靶器官损害症状需紧急干预。异常处理流程血容量监测技术临床评估结合联合胸部X线（肺水肿征象）、下肢水肿程度及呼吸困难症状综合判断容量状态，每月动态调整干体重。血容量监测仪（BVM）实时监测血红蛋白浓度变化，反馈血容量波动，指导超滤速率调整，减少低血压风险。生物电阻抗分析（BIA）通过电阻变化评估体液分布，精准计算干体重，避免透析间期液体负荷过重或脱水过度。严格服用磷结合剂（如碳酸钙），维持血磷1.13-1.78mmol/L；监测iPTH，控制继发性甲旁亢。钙磷代谢管理采用个体化透析液钠浓度（135-145mmol/L），防止钠失衡引发口渴或高血压。钠梯度设置01020304透析前血钾>5.5mmol/L需优先处理，避免高钾食物（如香蕉、土豆），透析液钾浓度常设定为2-3mmol/L。钾离子调控避免含镁/铝的制剂（如抗酸剂），预防铝中毒及镁蓄积导致的神经毒性。镁铝限制电解质动态平衡急性并发症处理09低血压应急处理低血压是血液透析最常见的急性并发症，若不及时处理可能导致意识丧失、心律失常甚至心搏骤停，快速识别和干预可显著降低不良后果风险。立即干预的必要性包括暂停超滤、调整体位、扩容治疗三要素，形成标准化流程可提升抢救效率，尤其对老年和心血管疾病患者至关重要。关键操作步骤首次透析采用低效模式（血流量<200ml/min），逐步延长单次透析时间至3小时以上，尿素氮下降速率控制在每小时≤10mmol/L。限制透析间期高钾高磷食物摄入，动态监测血渗透压和心电图，糖尿病患者需同步调整胰岛素用量。通过综合调控透析参数、电解质平衡及药物干预，预防脑水肿和神经系统症状的发生，重点在于控制溶质清除速率和渗透压梯度。透析方案优化高危患者透析前30分钟静脉注射苯巴比妥钠，出现症状时立即给予20%甘露醇100ml静脉滴注，严重病例需联合地塞米松降低颅内压。渗透压维持措施营养与监测失衡综合征防治过敏反应处理流程轻度反应表现为皮肤瘙痒、荨麻疹，需立即暂停透析并静脉注射10mg地塞米松。重度反应如喉头水肿或休克，需肾上腺素0.3-0.5mg肌肉注射，建立气道支持并终止透析。透析前严格冲洗管路，使用生物相容性好的聚砜膜透析器。对既往过敏史患者预服抗组胺药，透析液中避免含乙酸盐成分。抢救车常备肾上腺素、糖皮质激素及呼吸球囊，医护人员每年完成过敏急救模拟演练。早期识别与分级预防性措施设备与药物备用长期并发症管理10肾性骨病防治血磷控制严格限制高磷食物摄入，避免动物内脏、加工食品及碳酸饮料，使用碳酸钙、醋酸钙或司维拉姆等磷结合剂，定期监测血磷水平以调整药物剂量，防止血管钙化。透析方案优化采用低钙透析液或调整腹膜透析液钙浓度，延长透析时间或增加频率以提升磷清除率，高通量透析膜可增强中分子毒素清除，改善骨代谢紊乱。活性维生素D补充针对继发性甲状旁腺功能亢进，使用骨化三醇或阿法骨化醇调节钙磷代谢，需同步监测血钙避免高钙血症，重症患者可联合拟钙剂（如西那卡塞）治疗。口服琥珀酸亚铁或静脉注射右旋糖酐铁纠正铁缺乏，维持血清铁蛋白>100ng/mL且转铁蛋白饱和度>20%，餐后服用减少胃肠道刺激，定期评估铁储备状态。铁剂补充每日摄入优质蛋白1.2g/kg，补充维生素B12、叶酸及维生素C，优选瘦肉、动物肝脏及深色蔬菜，避免浓茶影响铁吸收，控制透析间期体重增长在3%-5%。营养支持皮下注射重组人EPO每周1-3次，目标血红蛋白100-120g/L，需配合铁剂提高疗效，警惕高血压及血栓风险，必要时联合降压或抗凝治疗。促红细胞生成素应用血红蛋白<60g/L或严重缺氧时输注浓缩红细胞，需交叉配血并监测输血反应，避免频繁输血导致铁过载，后续强化去铁治疗。输血策略贫血管理方案01020304个体化制定干体重目标，限制钠盐摄入<5g/日，优选长效降压药如ARB/ACEI类，透析中避免过快超滤诱发低血压，家庭每日监测血压并记录波动趋势。血压控制定期检测血脂谱，使用他汀类药物降低LDL-C至<70mg/dL，透析患者优先选择不经肾脏代谢的氟伐他汀，结合饮食控制减少饱和脂肪酸摄入。血脂管理精确计算超滤率，采用生物电阻抗技术评估体液分布，限制透析间期液体摄入<1000mL/日，教育患者识别水肿及呼吸困难等容量负荷过重症状。容量平衡心血管并发症预防护理质量关键点11环境消毒管理安装透析管路时需佩戴无菌手套，管路接口用碘伏消毒后螺旋式连接，避免触碰接口内壁，预冲生理盐水时保持管路密闭性，防止空气进入形成污染源。管路连接无菌技术穿刺部位处理动静脉内瘘穿刺前需用2%葡萄糖酸氯己定醇溶液环形消毒3遍（直径≥10cm），中心静脉导管换药时需采用无菌透明敷料固定，出现渗血或污染需立即更换。透析治疗区域需每日进行紫外线消毒，透析机表面及操作台需用含氯消毒剂擦拭，治疗前后严格执行手卫生规范，使用一次性无菌治疗巾覆盖患者接触区域。无菌操作规范内瘘穿刺角度控制采用绳梯式穿刺法，动脉端穿刺针以25-30°角进针，静脉端以15-20°角进针，穿刺成功后调整针翼与皮肤呈10°固定，避免针尖贴壁导致血流量不足。导管通畅性维护中心静脉导管使用前需抽吸确认无血栓，推注生理盐水遇到阻力时禁止强行冲管，应采用尿激酶溶栓处理，治疗结束后正压封管需维持导管内充满肝素盐水。穿刺顺序优化新建内瘘首次穿刺选择远心端开始，成熟内瘘采用区域穿刺法，每次穿刺点间隔至少1cm，避免同一部位反复穿刺导致动脉瘤形成。并发症预防措施穿刺后需双指按压穿刺点上方1cm处止血，压力以能触及血管震颤为宜，出现血肿立即冰敷并外涂多磺酸粘多糖乳膏，24小时后改为热敷促进吸收。穿刺技术要点01020304患者教育内容紧急情况处理教授患者识别低血压症状（头晕、冷汗），发生抽搐时立即平卧并抬高下肢，内瘘出血时采用弹力绷带加压包扎，同时强调必须携带透析记录本就诊。血管通路自我护理指导患者每日3次用听诊器检查内瘘杂音，避免患侧肢体测血压或抽血，睡眠时禁止压迫瘘侧肢体，导管患者需保持敷料干燥，淋浴时使用防水保护套。饮食控制要点严格控制每日饮水量（前日尿量+500ml），避免高钾食物如香蕉、橙汁等，选择优质蛋白（鸡蛋清、瘦肉）每日1.2g/kg，烹调时使用焯水法减少食物中钾含量。营养支持方案12血透患者每日需摄入1.2-1.5g/kg体重的优质蛋白，优先选择鸡蛋清、鱼肉、鸡胸肉等生物利用率高的动物蛋白，因其含必需氨基酸更全面，能有效补偿透析导致的蛋白质流失。蛋白质摄入标准优质蛋白优先需严格控制豆制品等植物蛋白摄入，因其含磷高且氨基酸谱不完整，可能加重高磷血症并影响蛋白质合成效率。限制植物蛋白透析当日应额外增加10-15g蛋白质摄入，以弥补透析过程中丢失的氨基酸和小分子蛋白，可通过加餐鸡蛋或乳清蛋白粉补充。透析日增量补偿电解质控制原则4钙磷乘积监测3钠盐精准控制2磷结合剂协同1严格限钾管理定期检测钙磷乘积需<4.4mmol²/L²，必要时调整钙剂用量，防止异位钙化导致心血管事件。采用碳酸钙等磷结合剂随餐服用，配合限制乳制品、坚果等高磷食物，维持血磷在1.13-1.78mmol/L，预防血管钙化和继发性甲旁亢。每日食盐量不超过3g，禁用腌制食品和加工肉类，烹饪时可用葱姜蒜等天然香料替代盐调味，避免水钠潴留引发高血压危象。每日钾摄入量需控制在2000mg以内，禁止香蕉、橙子等高钾水果，蔬菜需切块浸泡2小时或沸水焯烫后再烹调，可去除30%-50%的钾含量。液体管理策略量化液体摄入每日饮水量=前日尿量+500ml，使用带刻度水杯计量，避免汤粥等高水分食物，口渴时可含服柠檬冰块刺激唾液分泌。透析间期体重增幅需<干体重的5%，每日晨起空腹监测，若增长过快需排查隐性液体摄入如水果、冰淇淋等。尿量>800ml/日者可适当放宽至1000ml，无尿患者需严格控制在500ml内，合并心衰者应进一步缩减至300ml并加强超滤设置。干体重动态评估分层干预方案感染控制体系13消毒隔离制度血液透析室应严格划分清洁区、半污染区和污染区，隔离患者需在独立区域进行透析，通过物理隔离防止交叉感染。01每日透析结束后需对治疗区进行彻底消毒，包括空气净化（紫外线或循环风消毒）、物体表面（含氯消毒剂擦拭）和地面（湿式清扫≥2次）。02透析机消毒每次治疗后必须对机器内部管路进行热化学或冷化学消毒，外部表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，血液污染时浓度需提升至2000mg/L。03重复使用器械需达到高水平消毒（如止血钳、治疗车），一次性耗材严禁复用，床单被套执行"一人一用一更换"。04工作人员需穿戴隔离衣、口罩、手套，操作不同患者时更换手套并执行手卫生，乙肝阴性医务人员应接种疫苗。05环境消毒人员防护物品管理分区管理血源性感染预防患者筛查传染病患者固定使用隔离透析机，配备专用治疗车和护理用品，护理人员相对固定。专机专用操作规范应急处理所有新入患者必须检测HBV、HCV、HIV及梅毒抗体，阳