2021版颅脑外伤患者的麻醉管理专家共识

2021版颅脑外伤患者的麻醉管理专家共识一、前言颅脑外伤（TraumaticBrainInjury,TBI）是神经外科常见急症，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。麻醉管理作为TBI患者救治的重要环节，直接影响患者的预后。为规范颅脑外伤患者的麻醉管理流程，优化治疗效果，降低并发症发生率，中华医学会麻醉学分会和中国医师协会麻醉医师分会组织相关专家，在总结国内外最新研究进展和临床经验的基础上，制定本共识，为临床麻醉医师提供参考。二、术前评估与准备（一）病情评估1.**意识状态评估**：采用格拉斯哥昏迷评分（GlasgowComaScale,GCS）评估患者意识状态，GCS评分≤8分提示重度颅脑损伤，需警惕颅内高压的发生。2.**颅内压（ICP）监测**：对于重度TBI患者，建议尽早进行有创ICP监测，目标ICP应控制在20mmHg以下，脑灌注压（CPP）维持在60-70mmHg。3.**合并损伤评估**：全面评估患者是否合并颈椎损伤、胸腹部损伤、四肢骨折等，避免漏诊危及生命的合并伤。4.**全身状况评估**：包括生命体征、电解质、酸碱平衡、凝血功能等，重点关注有无低血容量、贫血、缺氧等情况。（二）术前准备1.**气道管理**：对于GCS评分≤8分或存在气道梗阻风险的患者，应及时进行气管插管，确保气道通畅。插管过程中避免呛咳、躁动，以免颅内压骤升。2.**循环稳定**：积极纠正低血容量，维持有效循环血量，避免低血压（收缩压＜90mmHg）。可适当使用血管活性药物维持血压，保证脑灌注。3.**呼吸支持**：维持PaO₂＞60mmHg，PaCO₂维持在35-40mmHg。避免过度通气导致脑缺血，除非出现严重颅内高压。4.**药物准备**：备好甘露醇、呋塞米等降颅压药物，以及止血、抗癫痫等药物。三、麻醉诱导与维持（一）麻醉诱导1.**诱导药物选择**：宜选用对颅内压影响小、起效快的药物。常用药物包括丙泊酚、依托咪酯、芬太尼等。丙泊酚具有降低颅内压、脑代谢的作用，但需注意其对循环的抑制；依托咪酯对循环影响较小，适用于血流动力学不稳定患者。2.**肌松药物选择**：选用起效快、作用时间短的非去极化肌松药，如罗库溴铵、维库溴铵等，便于快速插管和术中管理。3.**诱导过程管理**：避免喉镜刺激、呛咳等引起颅内压升高。可在诱导前给予芬太尼等阿片类药物减轻应激反应，插管前适当过度通气（PaCO₂30-35mmHg）降低颅内压。（二）麻醉维持1.**维持方式**：可采用全凭静脉麻醉或静吸复合麻醉。静脉麻醉药物可选用丙泊酚、瑞芬太尼等，吸入麻醉药可选用异氟烷、七氟烷，但需注意控制吸入浓度，避免脑血管扩张导致颅内压升高。2.**脑保护措施**：维持适当的麻醉深度，避免浅麻醉导致的应激反应和颅内压升高。可通过脑电双频指数（BIS）监测麻醉深度，目标BIS值维持在40-60。3.**循环管理**：维持CPP在60-70mmHg，避免血压剧烈波动。根据患者情况调整血管活性药物的使用，如去甲肾上腺素、多巴胺等。4.**呼吸管理**：机械通气时维持潮气量8-10ml/kg，呼吸频率12-16次/分，维持PaCO₂在35-40mmHg。必要时可进行呼气末正压（PEEP）通气，但需注意PEEP对颅内压的影响。四、术中监测1.**基本监测**：包括心电图、血压、心率、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等。2.**有创监测**：动脉血气分析、中心静脉压（CVP）监测、ICP监测、CPP监测等。对于重度TBI患者，建议常规进行ICP和CPP监测。3.**神经功能监测**：条件允许时可进行脑电图（EEG）、体感诱发电位（SSEPs）、运动诱发电位（MEPs）等监测，及时发现脑缺血、缺氧等情况。4.**体温监测**：维持患者体温在36-37℃，避免高热导致脑代谢增加。五、液体管理1.**液体选择**：以等渗晶体液（如生理盐水）为主，避免使用低渗液体（如5%葡萄糖溶液），以免加重脑水肿。对于合并低血容量性休克的患者，可适当使用胶体液（如羟乙基淀粉）补充血容量。2.**输液量控制**：在维持有效循环血量的前提下，避免过度输液导致脑水肿。根据CVP、尿量、血压等指标调整输液速度和量。3.**电解质平衡**：密切监测电解质变化，及时纠正低钾、低钠等电解质紊乱。六、降颅压措施1.**药物治疗**：甘露醇（0.25-1g/kg）快速静脉滴注，可有效降低颅内压，但需注意肾功能损害；呋塞米（10-20mg）可与甘露醇联合使用，增强降颅压效果；对于难治性颅内高压，可考虑使用高渗盐水（3%氯化钠溶液）。2.**体位调整**：患者头部抬高15-30°，有利于颅内静脉回流，降低颅内压。3.**过度通气**：在颅内高压危象时，可短暂过度通气使PaCO₂降至30-35mmHg，但持续时间不宜过长，以免引起脑缺血。4.**手术治疗**：对于药物治疗无效的严重颅内高压患者，应及时行开颅血肿清除、去骨瓣减压等手术治疗。七、术后管理1.**苏醒管理**：避免患者苏醒期躁动，可适当使用镇痛、镇静药物。对于重度TBI患者，术后可保留气管插管，转入重症监护病房（ICU）继续治疗。2.**呼吸支持**：维持呼吸道通畅，保证充分氧供。对于需要机械通气的患者，设置合适的通气参数，避免高碳酸血症和低氧血症。3.**ICP和CPP监测**：术后继续监测ICP和CPP，维持ICP＜20mmHg，CPP60-70mmHg。4.**并发症防治**：预防肺部感染、深静脉血栓、应激性溃疡等并发症。合理使用抗生素、抗凝药物和抑酸药物。5.**营养支持**：尽早开始肠内营养支持，改善患者营养状况，促进神经功能恢复。八、特殊情况处理（一）儿童颅脑外伤儿童颅脑外伤患者具有独特的生理特点，如脑代谢率高、血容量相对较少等。麻醉管理应注意：①避免使用对发育中的大脑有潜在毒性的药物；②严格控制输液量，防止脑水肿；③维持适当的脑灌注压，避免低血压。（二）老年颅脑外伤老年患者常合并多种基础疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等。麻醉管理应注意：①优化术前基础疾病的控制；②避免麻醉药物对循环、呼吸的过度抑制；③加强术中监测，及时发现并处理并发症。（三）合并脊柱脊髓损伤对于合并脊柱脊髓损伤的患者，麻醉诱导和插管时应注意保持脊柱稳定，避免加重脊髓损伤。可采用纤维支气管镜引导下气管插管，确保插管过程中脊柱无明显移动。九、总结颅