2021胃肠外科患者围手术期营养管理专家共识

2021胃肠外科患者围手术期营养管理专家共识1.前言胃肠外科患者常因疾病本身（如恶性肿瘤、肠梗阻、炎症性肠病等）或手术创伤导致营养摄入不足、吸收障碍及代谢紊乱，进而增加术后并发症发生率、延长住院时间、提高医疗费用，甚至影响患者长期生存质量。围手术期营养管理作为加速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）的核心组成部分，通过规范化的营养筛查、评估与干预，可有效改善患者营养状态，维持肠道屏障功能，减少应激反应，促进术后康复。为进一步规范胃肠外科患者围手术期营养管理流程，基于国内外最新研究证据及临床实践经验，特制定本共识。2.适应证胃肠外科患者围手术期营养管理适用于以下人群：存在营养不良风险（NRS2002评分≥3分）或确诊营养不良（PG-SGA评分≥4分）的患者；预计术后7天以上无法经口进食或进食量不足目标需求60%的患者；接受大型胃肠手术（如胃癌根治术、结直肠癌根治术、胰十二指肠切除术等）的患者；合并慢性疾病（如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全等）的手术患者；老年（≥65岁）、肥胖（BMI≥30kg/m²）或恶性肿瘤晚期等特殊人群。3.营养筛查与评估营养筛查与评估是围手术期营养管理的首要环节，需在患者入院后24小时内完成，动态评估贯穿围手术期全程。3.1营养筛查工具推荐使用NutritionalRiskScreening2002（NRS2002）作为胃肠外科患者首选营养筛查工具，其包含3部分内容：营养状态受损评分：近3个月体重丢失＞5%或前1周食物摄入较正常需求减少50%-100%，评1-3分；疾病严重程度评分：腹部大手术、重症胰腺炎等为2分，恶性肿瘤、腹部中等手术为1分；年龄评分：≥70岁加1分。总分≥3分提示存在营养风险，需制定营养干预计划。对于无法站立测量体重的患者，可采用MalnutritionScreeningTool（MST），通过体重丢失及进食量变化两个问题进行快速筛查。3.2营养评估方法对存在营养风险的患者，需进一步开展全面营养评估：人体测量：包括体重、身高、体重指数（BMI）、三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂围（MAC）等，其中BMI<18.5kg/m²提示消瘦；实验室检查：检测血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TF）、淋巴细胞计数等，ALB<30g/L、PA<200mg/L提示重度营养不足；主观整体评估（SubjectiveGlobalAssessment,SGA）：通过病史与体格检查将患者分为营养良好、中度营养不良、重度营养不良3个等级；患者主观整体评估（Patient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment,PG-SGA）：专为恶性肿瘤患者设计，包含患者自我评估及医务人员评估两部分，评分≥4分需启动营养支持。4.术前营养管理4.1术前营养支持时机对于存在营养风险或营养不良的患者，推荐术前7-14天实施营养支持；若术前等待时间＜7天，应尽快启动营养干预，可延长至术后继续实施。对于急诊手术患者，需在术前短时间内（24-48小时）完成必要的营养支持以维持内环境稳定。4.2营养支持途径选择经口营养补充（OralNutritionalSupplements,ONS）：为首选途径，推荐使用整蛋白型肠内营养制剂，每日补充量为1000-1500kcal，分3-4次服用；若患者进食受限，可增加补充次数。肠内营养（EnteralNutrition,EN）：对于无法经口进食或经口补充不足的患者，可通过鼻胃管、鼻空肠管或经皮内镜下胃/空肠造瘘管（PEG/PEJ）实施肠内营养，优先选择整蛋白型制剂，能量密度为1.0-1.2kcal/ml，输注速度从20-30ml/h逐渐递增至100-120ml/h。肠外营养（ParenteralNutrition,PN）：仅用于完全无法实施肠内营养的患者，如完全性肠梗阻、胃肠道缺血等。推荐使用全合一（All-in-One,AIO）制剂，非蛋白热量为25-30kcal/kg·d，氮量为0.15-0.20g/4.3术前碳水化合物负荷无糖尿病的胃肠手术患者，推荐术前6小时禁食固体食物，术前2小时饮用1000ml含12.5%碳水化合物的饮料；术前2小时可再次饮用200-300ml。碳水化合物负荷可减少术前饥饿感、口渴及烦躁，降低术后胰岛素抵抗，缩短住院时间。糖尿病患者需根据血糖水平调整碳水化合物摄入量及输注速度，维持血糖在7.8-10.0mmol/L。5.术中营养管理5.1液体管理采用目标导向液体治疗（Goal-DirectedFluidTherapy,GDFT），维持患者中心静脉压（CVP）在8-12cmH₂O、平均动脉压（MAP）在65-90mmHg、尿量≥0.5ml/kg·5.2葡萄糖与电解质补充术中需维持血糖在7.8-10.0mmol/L，可通过输注5%葡萄糖溶液（1-2mg/kg·5.3术中肠内营养对于择期胃肠手术患者，可在术中放置鼻空肠管，术后早期启动肠内营养；不推荐术中常规实施肠内营养输注，以免增加胃肠道负担及误吸风险。6.术后营养管理6.1早期肠内营养启动时机推荐在术后24小时内（血流动力学稳定、无明显腹胀呕吐）启动早期肠内营养，可从小剂量（20-30ml/h）开始，逐渐增加至目标剂量（25-30kcal/kg·6.2营养支持途径与制剂选择途径选择：优先通过鼻空肠管或术中预置的空肠造瘘管实施肠内营养；若患者胃肠道功能恢复，可逐步过渡至经口进食，先给予清流食（如米汤、藕粉），再过渡到流质、半流质饮食，最后恢复普通饮食。制剂选择：术后早期推荐使用短肽型或整蛋白型肠内营养制剂，能量密度为1.0-1.2kcal/ml；若患者合并糖尿病，选择低聚糖、高脂配方的糖尿病专用制剂；合并肾功能不全者，选择低蛋白、必需氨基酸配方制剂。6.3肠外营养的应用当术后肠内营养无法达到目标能量需求的60%超过3天时，需联合补充肠外营养。待患者胃肠道功能恢复、经口进食或肠内营养能满足目标需求的80%以上时，可逐步停用肠外营养。6.4营养监测与调整术后需每日监测患者的体重、进食量、腹胀呕吐情况，每周检测血清白蛋白、前白蛋白、电解质、肝肾功能等指标，根据患者耐受情况及营养指标变化调整营养支持方案，确保能量及营养素摄入达标。7.并发症的识别与处理7.1恶心呕吐常见原因包括麻醉药物残留、胃肠道动力不足、营养制剂输注速度过快等。处理措施：暂停肠内营养输注2-4小时，给予胃复安、昂丹司琼等止吐药物；调整输注速度，降低营养液温度；必要时更换为短肽型或低渗配方制剂。7.2腹胀腹泻多因营养液输注速度过快、渗透压过高、菌群失调或乳糖不耐受引起。处理措施：减慢输注速度，稀释营养液渗透压；给予益生菌调节肠道菌群；乳糖不耐受者选择无乳糖配方制剂；严重腹泻者可短期使用止泻药物（如蒙脱石散）并暂停肠内营养，改用肠外营养支持。7.3误吸多见于意识障碍、吞咽功能减退或胃排空延迟的患者。预防措施：抬高床头30-45°，采用持续缓慢输注方式，避免睡前输注；发生误吸后需立即停止肠内营养，吸出气道内及胃内残留液体，给予吸氧及抗感染治疗。7.4导管相关并发症包括鼻肠管堵塞、脱管，中心静脉导管感染等。处理措施：定期用温水或生理盐水冲洗导管；导管堵塞时可试用胰酶溶液溶解；中心静脉导管感染需及时拔除导管，留取导管尖端及血液标本培养，根据药敏结果使用抗生素。8.特殊人群围手术期营养管理8.1老年患者老年患者消化吸收功能减退，常合并多种慢性疾病，营养风险发生率高。推荐术前延长营养支持时间（10-14天），优先选择经口营养补充；术后早期启动肠内营养，采用低流速、低渗透压制剂，密切监测肝肾功能及电解质变化，避免过度营养导致的代谢紊乱。8.2糖尿病患者需严格控制血糖在7.8-10.0mmol/L，选择低升糖指数的肠内营养制剂，采用持续输注方式；围手术期密切监测血糖，根据血糖水平调整胰岛素用量，避免低血糖或高血糖危象。8.3肥胖患者需采用低热量、高蛋白的营养支持方案，能量供给为20-25kcal/kg·d（实际体重），蛋白质摄入量为1.2-1.5g/8.4恶性肿瘤患者对于可切除的恶性肿瘤患者，术前营养支持可改善营养状态，提高手术耐受性；对于晚期恶性肿瘤患者，营养支持以改善生活质量为目标，优先选择经口营养补充，必要时联合肠内/肠外营养，避免过度营养支持促进肿瘤生长。9.围手术期营养管理的质量控制9.1多学科团队协作建立由胃肠外科医师、营养师、护士、药师等组成的多学科营养管理团队，共同制定个体化营养方案，定期开展病例讨论及质量评估。9.2流程规范化制定胃肠外科患者围手术期营养管理标准化流程，明确营养筛查、评估、干预及监测的具体内容与时间节点，确保每一位患者都能接受到规范的营养管理。9.3效果评价定期评价营养管理效果，指标包括：营养指标（血清白蛋白、前白蛋白）、术后并发症发生率、住院时间、医疗费用、患者满意度等，持续改进