2022版动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识

2022版动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识前言动脉粥样硬化是心血管疾病的核心病理基础，其形成的斑块尤其是易损斑块破裂或侵蚀可引发急性冠状动脉综合征、缺血性脑卒中等致死性心血管事件，严重威胁人类健康。为规范动脉粥样硬化斑块的筛查流程与临床管理策略，基于国内外最新循证医学证据，国内心血管领域专家共同制定本共识，为临床医师提供可操作的规范化指导，以降低心血管事件风险，改善患者预后。一、动脉粥样硬化斑块的筛查1.1筛查人群根据心血管疾病风险分层，将筛查人群划分为三类：高危人群：（1）确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，包括急性冠状动脉综合征（ACS）、稳定型冠心病、心肌梗死病史、冠状动脉血运重建术后、缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）、外周动脉粥样硬化病等；（2）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥4.9mmol/L或总胆固醇（TC）≥7.2mmol/L的患者；（3）年龄≥40岁的糖尿病患者且合并至少1项其他心血管危险因素（如高血压、吸烟、肥胖、早发心血管病家族史）；（4）高血压患者且合并LDL-C≥2.6mmol/L或TC≥5.2mmol/L，或合并吸烟、肥胖、早发心血管病家族史中的2项及以上；（5）有早发心血管病家族史（男性<55岁、女性<65岁发病）且LDL-C≥2.6mmol/L的人群。中危人群：不符合高危和低危标准，且存在以下1项及以上危险因素者：（1）LDL-C2.6~4.89mmol/L或TC5.2~7.19mmol/L；（2）高血压；（3）糖尿病前期（空腹血糖受损或糖耐量异常）；（4）吸烟；（5）肥胖（BMI≥28kg/m²）；（6）早发心血管病家族史；（7）年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）。低危人群：无上述高危、中危危险因素，LDL-C<2.6mmol/L且TC<5.2mmol/L的人群。1.2筛查技术与方法1.2.1影像学检查颈动脉超声：为首选无创筛查手段，可检测颈动脉内膜中层厚度（IMT）及斑块形态。IMT≥1.0mm定义为内膜增厚，IMT≥1.5mm或局限性突出于管腔的结构定义为斑块；通过回声特征判断斑块稳定性（低回声提示脂质核心为主，强回声提示钙化为主）。该方法操作简便、经济、无电离辐射，适合大规模人群筛查及长期随访，但对操作者技术依赖性强，对颅内动脉、冠状动脉斑块的评估能力有限。冠状动脉CT血管造影（CTA）：可清晰显示冠状动脉管腔狭窄程度、斑块分布及性质（钙化斑块、非钙化斑块、混合斑块），非钙化斑块及混合斑块的心血管事件风险更高。该方法成像速度快、分辨率高，可作为冠心病高危人群的筛查工具，但存在电离辐射及碘对比剂过敏、肾损伤风险，肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）患者慎用。磁共振血管造影（MRA）：无电离辐射，可多方位、多序列成像，精准评估颅内动脉、颈动脉及外周动脉的斑块形态与成分，尤其擅长检测斑块内出血、脂质核心等易损特征。但检查时间较长，对钙化斑块显示欠佳，体内有金属植入物（如心脏起搏器、金属支架）者禁用。血管内超声（IVUS）：为有创检查，通过导管将超声探头送入血管内，可精确测量管腔直径、面积及斑块负荷，评估斑块组织学特征（如脂质池大小、纤维帽厚度），指导介入治疗策略。主要用于冠状动脉介入治疗术中评估，费用较高，不作为常规筛查手段。光学相干断层扫描（OCT）：分辨率高于IVUS，可清晰显示纤维帽厚度（<65μm提示薄纤维帽易损斑块）、脂质核心大小及巨噬细胞浸润情况，是当前评估易损斑块最准确的有创技术。但穿透深度有限（仅1~2mm），对钙化斑块显示不如IVUS，需阻断血流成像，可能引发短暂心肌缺血，主要用于复杂冠脉病变的介入治疗评估。1.2.2生物标志物检测血脂指标：LDL-C为核心评估指标，需根据风险分层确定目标值；非HDL-C（TC-HDL-C）、载脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白（a）[Lp(a)]为重要补充。Lp(a)≥300mg/L时心血管事件风险显著升高，目前尚无一线特效药物降低Lp(a)，需强化其他危险因素控制。炎症标志物：高敏C反应蛋白（hs-CRP）≥2mg/L提示炎症反应活跃，心血管事件风险增加；中危人群可通过hs-CRP进一步优化风险分层。白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等可作为辅助参考，但临床应用尚未普及。其他生物标志物：同型半胱氨酸≥15μmol/L与动脉粥样硬化进展相关，可通过补充叶酸、维生素B6、维生素B12降低；尿酸≥420μmol/L（男性）或≥360μmol/L（女性）会增加心血管事件风险，需积极干预。二、动脉粥样硬化斑块的临床管理2.1生活方式干预生活方式干预是斑块管理的基础，需贯穿治疗全程：饮食调整：采用地中海饮食或DASH饮食模式，每日钠盐摄入<5g（约1啤酒瓶盖），减少饱和脂肪酸（占总能量<7%）及反式脂肪酸摄入，增加全谷物（每日100~150g）、新鲜蔬菜（每日300~500g）、水果（每日200~350g）、富含Omega-3脂肪酸的鱼类（每周2~3次，每次100~150g）及坚果（每日10g左右）的摄入；限制添加糖摄入（每日<50g，最好<25g），避免含糖饮料。规律运动：每周进行至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑自行车，心率达最大心率的60%~70%），或75分钟高强度有氧运动；每周至少2次抗阻运动（如举重、俯卧撑、深蹲），每次20~30分钟，覆盖主要肌群；避免久坐，每小时起身活动5~10分钟。戒烟限酒：完全戒烟，避免被动吸烟；必要时可使用尼古丁替代疗法或戒烟药物（如伐尼克兰）辅助戒烟。限制酒精摄入，男性每日酒精摄入量<25g（约白酒50ml、啤酒300ml），女性<15g（约白酒30ml、啤酒200ml），优先选择不饮酒。体重管理：将BMI控制在18.5~23.9kg/m²，腰围控制在男性<90cm、女性<85cm；通过饮食与运动联合干预，每周减重0.5~1kg，避免快速减重（每周>2kg）引发代谢紊乱。2.2药物治疗2.2.1调脂治疗调脂治疗以降低LDL-C为核心，根据风险分层确定目标值：他汀类药物：为调脂治疗基石。极高危人群（如ACS、多次心梗、多支冠脉病变）目标LDL-C<1.4mmol/L或较基线降低≥50%；高危人群目标LDL-C<1.8mmol/L或较基线降低≥50%；中危人群目标LDL-C<2.6mmol/L；低危人群目标LDL-C<3.4mmol/L。常用药物包括阿托伐他汀（10~20mg/晚）、瑞舒伐他汀（5~10mg/晚）、匹伐他汀（2~4mg/晚）等；初始治疗后4~6周复查血脂，根据达标情况调整剂量；需监测肝酶（ALT/AST）及肌酶（CK），若ALT/AST超正常上限3倍或CK超正常上限5倍，需停药或减量。PCSK9抑制剂：新型调脂药物，通过抑制PCSK9与LDL受体结合，增加LDL受体循环利用，可降低LDL-C约50%~60%。适用于他汀治疗后LDL-C未达标或不耐受他汀的患者，可与他汀或依折麦布联合使用；常用药物有依洛尤单抗（140mg每2周一次或420mg每月一次，皮下注射）、阿利西尤单抗（75mg每2周一次或300mg每月一次，皮下注射）；安全性良好，主要不良反应为注射部位红肿、疼痛，少见过敏反应。依折麦布：通过抑制肠道胆固醇转运蛋白NPC1L1减少肠道胆固醇吸收，可降低LDL-C约15%~20%；可与他汀联合使用进一步降低心血管事件风险；常用剂量10mg/日，口服，不良反应轻微，主要为胃肠道不适。其他调脂药物：Lp(a)≥300mg/L患者可考虑使用PCSK9抑制剂或反义寡核苷酸药物（如米泊美生）；高甘油三酯血症（TG≥2.3mmol/L）且合并低HDL-C患者，可联合贝特类药物（如非诺贝特200mg/日），但需注意与他汀联用时的肌病风险，避免与吉非贝齐联合；Omega-3脂肪酸制剂（如二十碳五烯酸乙酯）可降低TG水平，减少心血管事件风险，适合高甘油三酯血症患者。2.2.2抗血小板治疗阿司匹林：用于ASCVD患者二级预防，剂量75~100mg/日，口服；优先选择肠溶制剂减少胃肠道不良反应；存在胃溃疡、消化道出血史或联合抗凝药物的患者，可联合质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑20mg/日）预防出血；阿司匹林过敏或不耐受者，可用氯吡格雷替代。双联抗血小板治疗（DAPT）：ACS患者或接受药物洗脱支架（DES）植入的PCI患者需行DAPT，即阿司匹林联合氯吡格雷（75mg/日）或替格瑞洛（90mg/次，每日2次）；ACS患者DAPT疗程通常为12个月，部分高危患者可延长至18~24个月；稳定型冠心病PCI患者DAPT疗程为6个月，出血风险较高者可缩短至3个月；替格瑞洛抗血小板作用更强、起效更快，但呼吸困难、出血风险略高于氯吡格雷。2.2.3高血压与糖尿病管理降压治疗：合并高血压患者目标血压<130/80mmHg，老年患者（≥65岁）可放宽至<140/90mmHg；优先选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如贝那普利10~20mg/日）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如缬沙坦80~160mg/日）、钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平5~10mg/日）或噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪12.5~25mg/日）；合并糖尿病或慢性肾病患者优先选择ACEI/ARB以减少肾脏损伤；单药治疗未达标者，可联合两种或以上不同机制的降压药物。降糖治疗：合并糖尿病患者目标HbA1c<7.0%，老年患者或合并严重并发症者可放宽至<8.0%；优先选择具有心血管获益的降糖药物，如钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，如达格列净10mg/日、恩格列净25mg/日）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA，如利拉鲁肽0.6~1.8mg/日、司美格鲁肽0.25~1mg/周，皮下注射）；这些药物可降低心血管事件及心衰住院风险，同时具有减重作用；需监测血糖，避免低血糖发生。2.3介入治疗介入治疗主要用于不稳定斑块引发的急性心血管事件或严重管腔狭窄导致的缺血症状：冠状动脉介入治疗（PCI）：适用于ACS患者（包括STEMI、NSTEMI），需紧急行PCI开通梗死相关血管；稳定型冠心病患者若冠脉造影显示管腔狭窄≥70%且存在心肌缺血证据（如运动试验阳性、心肌灌注显像异常），或斑块为易损斑块（薄纤维帽、大脂质核心），可考虑PCI治疗；药物洗脱支架（DES）为首选支架类型，可显著降低再狭窄率。颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）：适用于颈动脉狭窄≥70%且出现缺血性脑卒中/TIA症状的患者，或狭窄≥60%但合并斑块不稳定（如斑块内出血、溃疡形成）的无症状患者；CEA为经典治疗方法，CAS为微创手术，适合手术风险较高的患者（如颈部手术史、严重心肺疾病）。外周动脉介入治疗：适用于下肢动脉狭窄导致间歇性跛行、静息痛或肢体溃疡的患者，可采用球囊扩张、支架置入或斑块旋切等方法改善肢体血供。2.4随访与监测高危/极高危人群：每3~6个月随访一次，复查血脂、血糖、肝肾功能、肌酶、hs-CRP等指标；每6~12个月复查颈动脉超声或冠脉CTA评估斑块进展；每年进行一次心血管风险评估，根据结果调整治疗方案。中危人群