2023版腹腔开放疗法中国专家共识

2023版腹腔开放疗法中国专家共识一、前言腹腔开放疗法（OpenAbdomenTherapy,OAT）是指在腹腔手术后不常规关闭腹腔，而是采用暂时性腹腔关闭（TemporaryAbdominalClosure,TAC）技术，使腹腔处于开放状态，并后续根据患者病情逐步实现腹腔确定性关闭的一系列治疗策略。近年来，随着严重腹腔感染、腹腔间隙综合征（AbdominalCompartmentSyndrome,ACS）、腹部创伤等疾病诊疗理念的更新，OAT在重症腹部疾病救治中的应用日益广泛。为规范OAT的临床应用，提高我国重症腹部疾病的救治水平，由中华医学会外科学分会重症外科学组牵头，组织国内相关领域专家，结合国内外最新研究成果及临床实践经验，制定本共识。本共识旨在为广大临床医师提供OAT应用的循证医学依据与实践指导。二、定义与病理生理基础（一）定义1.腹腔开放疗法：指腹部手术后不直接缝合关闭腹腔，通过TAC技术维持腹腔开放状态，以实现腹腔减压、充分引流、控制感染等治疗目标，最终根据腹腔条件选择合适时机行腹腔确定性关闭的治疗模式。2.暂时性腹腔关闭：指在OAT过程中，采用生物或人工材料覆盖腹腔创面、固定腹壁组织，维持腹腔开放状态同时保护腹腔脏器，减少并发症发生的技术手段。（二）病理生理基础1.腹腔高压与腹腔间隙综合征：严重腹部创伤、腹腔感染、腹腔出血等疾病可导致腹腔内容物增加、腹壁顺应性下降，进而引发腹腔高压（Intra-AbdominalHypertension,IAH）。当腹腔内压持续≥20mmHg（伴或不伴腹腔灌注压≤60mmHg）时，可出现ACS，导致心、肺、肾等多器官功能障碍。OAT可有效降低腹腔内压，恢复腹腔脏器灌注，逆转多器官功能损伤。2.严重腹腔感染：腹腔内广泛感染伴弥漫性腹膜炎时，传统腹腔关闭方式易导致感染局限困难、引流不畅，增加脓肿形成及感染扩散风险。OAT可实现腹腔充分引流，便于术中及术后反复清创，清除坏死组织及感染病灶，为感染控制创造有利条件。三、适应证与禁忌证（一）适应证1.腹腔间隙综合征：确诊ACS患者，经非手术治疗（如液体管理、胃肠减压、镇静镇痛等）后腹腔内压仍≥25mmHg，或出现进行性器官功能障碍时，应紧急行OAT减压。2.严重腹腔感染：包括弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿伴广泛腹腔污染、坏死性胰腺炎合并感染等，尤其是存在腹腔内多腔隙感染、坏死组织难以彻底清除时，OAT可保障充分引流与反复清创。3.腹部严重创伤：如腹部多发伤伴腹腔大出血、严重肠管损伤、胰腺断裂等，手术中因病情危重无法一期关闭腹腔，或关闭腹腔可能导致腹腔高压时，需行OAT。4.腹腔巨大肿瘤切除术后：肿瘤切除后腹腔容积显著减小，强行关闭腹腔可引发腹腔高压，需采用OAT逐步恢复腹腔容积。5.腹壁缺损修复：复杂腹壁缺损无法一期重建时，OAT可作为过渡性治疗，为后续腹壁重建创造条件。（二）禁忌证1.无法控制的腹腔大出血：未有效止血的患者，OAT可能导致出血加重，需在彻底止血后方可考虑。2.严重凝血功能障碍：未纠正的凝血功能异常，可能引发腹腔及创面广泛出血，增加治疗风险。3.患者全身状况极差，无法耐受后续治疗：如终末期多器官功能衰竭、不可逆性脑损伤等，OAT无法改善患者预后，应视为禁忌。4.腹腔内存在未处理的恶性肿瘤病灶：OAT可能导致肿瘤扩散，需在肿瘤根治性切除后谨慎评估是否采用。四、术前准备（一）患者评估1.全身状况评估：详细评估患者生命体征、意识状态、多器官功能，完善血常规、肝肾功能、凝血功能、血气分析等实验室检查，明确是否存在IAH/ACS、感染性休克等并发症。2.腹腔情况评估：通过腹部CT、超声等影像学检查，了解腹腔内出血、感染范围、脏器损伤程度，为手术方案制定提供依据。（二）物品准备1.暂时性腹腔关闭材料：包括负压封闭引流（Vacuum-AssistedClosure,VAC）系统、聚丙烯网片、可吸收生物补片、皮肤拉链等，根据患者病情及医师经验选择合适材料。2.手术器械：常规腹部手术器械、腹腔减压专用器械、清创器械等。3.监护与急救设备：术中需配备多功能监护仪、血气分析仪、输液泵等，确保患者生命体征稳定。（三）团队协作OAT涉及外科、重症医学科、麻醉科、营养科等多个学科，需建立多学科协作（MultidisciplinaryTeam,MDT）诊疗模式。术前组织MDT讨论，明确手术指征、操作方案及术后管理策略，确保治疗的连贯性与有效性。五、操作方法（一）手术切口选择根据原发疾病及手术需求选择切口，通常采用正中切口或旁正中切口，确保腹腔充分暴露与减压。对于严重腹腔感染患者，可适当延长切口，便于彻底清创与引流。（二）腹腔处理1.清创与引流：彻底清除腹腔内坏死组织、异物及脓性分泌物，对于感染病灶难以完全清除者，可留置多根腹腔引流管，确保引流通畅。2.止血处理：仔细处理腹腔内出血点，必要时采用纱布压迫、血管结扎或血管栓塞等方法止血，避免术后腹腔大出血。（三）暂时性腹腔关闭技术1.负压封闭引流（VAC）技术：目前临床应用最广泛的TAC技术，将VAC敷料覆盖于腹腔创面，连接负压吸引装置，维持-125~-175mmHg的持续负压。该技术可有效引流腹腔渗液、促进肉芽组织生长、减少感染风险，同时可逐步缩小腹腔容积，为腹腔确定性关闭创造条件。2.聚丙烯网片缝合固定：将聚丙烯网片覆盖于腹腔表面，与腹壁筋膜边缘缝合固定，网片可根据腹腔容积变化适当裁剪。该方法操作简便，但腹腔感染风险相对较高，需密切观察。3.皮肤拉链或皮肤拉拢缝合：适用于腹腔容积减小、腹壁张力较低的患者，直接拉拢皮肤并采用皮肤拉链或缝线固定，操作简单，但腹腔引流效果有限，仅用于腹腔感染控制良好、无明显腹腔高压的患者。六、术后管理（一）生命体征监测术后将患者转入重症监护病房（ICU），持续监测生命体征、腹腔内压、中心静脉压、尿量等指标，动态评估患者循环、呼吸、肾功能状态，及时调整治疗方案。（二）感染控制1.抗生素应用：根据腹腔分泌物细菌培养及药敏试验结果，选择敏感抗生素进行抗感染治疗，初始可采用经验性广谱抗生素治疗，待药敏结果回报后调整方案。2.创面护理：定期更换TAC敷料，观察创面肉芽组织生长情况，若出现创面感染、坏死组织残留，及时行清创处理。（三）营养支持术后早期启动肠内营养支持，若患者存在胃肠道功能障碍，可先采用肠外营养过渡。根据患者营养状况制定个体化营养方案，保证热量、蛋白质及微量元素的摄入，促进创面愈合与器官功能恢复。（四）腹腔内压监测每日监测腹腔内压，维持腹腔内压≤12mmHg。若腹腔内压再次升高，需分析原因，排除腹腔出血、感染扩散等并发症，并及时调整TAC方案或行再次手术减压。七、并发症防治（一）腹腔大出血术后密切观察腹腔引流液颜色及量，若引流液为鲜红色且量持续增加，提示腹腔大出血。立即启动急救流程，完善腹部CT或血管造影检查，明确出血部位，采用介入栓塞或再次手术止血。（二）腹腔感染与脓肿形成加强腹腔引流与创面护理，定期行腹腔分泌物培养，根据药敏结果调整抗生素。若形成腹腔脓肿，及时行超声或CT引导下穿刺引流，必要时再次手术清创。（三）肠瘘术后若出现腹腔引流液中含有肠内容物，提示肠瘘发生。立即禁食水、胃肠减压，加强营养支持，采用VAC技术引流腹腔渗液，促进瘘口愈合。对于保守治疗无效的复杂性肠瘘，需行手术治疗。（四）腹壁缺损与疝形成腹腔确定性关闭后，部分患者可能出现腹壁缺损或切口疝。对于腹壁缺损较小者，可采用自体组织修补；缺损较大者，可采用人工补片或组织工程材料进行腹壁重建。八、腹腔确定性关闭（一）关闭时机当患者满足以下条件时，可考虑行腹腔确定性关闭：1.腹腔内感染得到有效控制，腹腔分泌物细菌培养阴性；2.腹腔内压持续≤12mmHg，无腹腔高压复发迹象；3.腹腔创面肉芽组织生长良好，无明显坏死组织残留；4.患者全身状况稳定，多器官功能恢复正常。（二）关闭方式1.直接缝合关闭：适用于腹腔容积恢复良好、腹壁张力较低的患者，直接缝合腹壁筋膜与皮肤。2.自体组织移植修补：对于腹壁缺损较小的患者，可采用腹直肌鞘、阔筋膜等自体组织进行修补。3.人工补片修补：适用于腹壁缺损较大、无法直接缝合的患者，选择抗感染、组织相容性好的人工补片进行修补。4.分期关闭：对于腹腔容积仍较大、腹壁张力较高的患者，可采用分期关闭策略，逐步拉拢腹壁组织，最终实现腹腔确定性关闭。九、疗效评估与随访（一）疗效评估1.临床指标：评估患者生命体征、腹部症状与体征、腹腔引流情况，观察患者是否出现发热、腹痛加重等感染复发迹象。2.实验室指标：定期复查血常规、C反应蛋白、降钙素原等感染指标，肝肾功能、凝血功能等器官功能指标，评估治疗效果。3.影像学检查：术后定期行腹部CT或超声检查，了解腹腔内感染控制情况、腹腔粘连程度及腹壁修复情况。（二）随访1.短期随访：术后1~3个月内，每月随访1次，评估患者腹腔恢复情况、切口愈合情况及器官功能状态。2.长期随访：术后6个月、1年、2年各随访1次，观察患者是否出现腹壁疝、肠粘连等远期并发症，评估患者生