2023版难治性痛风中西医结合治疗专家共识

2023版难治性痛风中西医结合治疗专家共识一、前言难治性痛风是痛风诊疗中的难点，其病程迁延、并发症多，严重影响患者生活质量。近年来，随着对痛风发病机制的深入研究及新型治疗药物的涌现，中西医结合治疗在改善难治性痛风临床症状、控制血尿酸水平、减少并发症等方面展现出独特优势。为规范难治性痛风的中西医结合诊疗行为，提高临床疗效，由国内风湿病、中西医结合领域专家共同制定本共识，供临床医师参考。二、难治性痛风的定义难治性痛风指符合以下1项主要标准，或符合2项次要标准的痛风患者：主要标准：接受常规降尿酸药物（别嘌醇、非布司他、苯溴马隆）足量、足疗程治疗至少6个月，血尿酸水平仍持续高于目标值（一般患者<360μmol/L，合并痛风石或严重痛风性关节炎患者<300μmol/L）；或无法耐受常规降尿酸药物治疗。次要标准：①每年痛风急性发作≥3次；②存在多个痛风石（≥2个部位）；③合并慢性痛风性关节炎，伴关节结构破坏；④合并肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m²）或泌尿系统结石。三、诊断标准（一）西医诊断标准参照2015年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）痛风分类标准，确诊痛风后，同时满足前述难治性痛风定义中的标准，即可诊断为难治性痛风。（二）中医辨证分型标准结合临床实际，将难治性痛风分为以下4种证型：湿热蕴结证：关节红肿热痛，发作急骤，夜间尤甚，伴发热、口渴、心烦、小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数。痰瘀阻滞证：关节肿胀畸形，屈伸不利，局部有硬结或痛风石，肌肤色暗，伴肢体麻木，舌质紫暗或有瘀斑，苔腻，脉弦涩。肝肾亏虚证：关节隐痛，反复发作，腰膝酸软，头晕耳鸣，神疲乏力，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。寒热错杂证：关节红肿热痛与冷痛交替出现，遇寒加重，得温稍减，伴口干不欲饮，舌淡苔白腻，脉弦缓。四、中西医结合治疗方案（一）西医治疗1.降尿酸治疗优化（1）常规药物调整：对无法耐受单一降尿酸药物的患者，可尝试小剂量联合用药，如非布司他联合苯溴马隆（需注意肾功能及泌尿系统结石情况）；对别嘌醇超敏反应风险较高的患者，可先进行HLA-B*5801基因检测，阴性者再使用别嘌醇并从小剂量起始逐步递增。（2）新型药物应用：对于常规治疗无效或不耐受的患者，可选用新型降尿酸药物，如重组尿酸氧化酶（培戈洛替酶），适用于血尿酸水平显著升高、痛风石广泛且常规治疗无效的患者；或选择性尿酸重吸收抑制剂（Lesinurad），可与黄嘌呤氧化酶抑制剂联合使用，增强降尿酸效果。2.急性发作期对症治疗急性发作期首选非甾体类抗炎药（NSAIDs），如依托考昔、塞来昔布，注意胃肠道及心血管不良反应；对NSAIDs不耐受或禁忌者，可选用秋水仙碱（小剂量方案：首剂1mg，1小时后0.5mg，之后每日1mg分2次服用）；上述药物无效或禁忌时，可短期使用糖皮质激素（如泼尼松0.5mg/kg/d，疗程3~5天）。3.并发症管理合并肾功能不全者，需根据eGFR调整降尿酸药物剂量，避免使用肾毒性药物；合并泌尿系统结石者，优先选用黄嘌呤氧化酶抑制剂，必要时联合体外冲击波碎石或手术取石；合并高血压、糖尿病等代谢性疾病者，需同步控制血压、血糖，选用对血尿酸影响较小的降压、降糖药物。（二）中医治疗1.辨证论治湿热蕴结证：治法为清热利湿、通络止痛，方药选用四妙散合白虎加桂枝汤加减（苍术15g、黄柏12g、薏苡仁30g、牛膝15g、石膏30g（先煎）、桂枝10g、忍冬藤30g、地龙12g、甘草6g）。若发热明显，加柴胡12g、黄芩10g；若小便赤痛，加车前草20g、萹蓄15g。痰瘀阻滞证：治法为化痰散结、活血通络，方药选用桃红四物汤合二陈汤加减（桃仁12g、红花10g、当归15g、川芎12g、白芍15g、茯苓15g、陈皮12g、半夏12g、胆南星10g、穿山甲6g（冲服）、甘草6g）。若痛风石较大，加浙贝母15g、海藻15g、昆布15g；若关节疼痛剧烈，加制川乌6g（先煎）、制草乌6g（先煎）。肝肾亏虚证：治法为滋补肝肾、强筋健骨，方药选用独活寄生汤加减（独活12g、桑寄生15g、秦艽12g、防风10g、细辛3g、当归15g、白芍15g、川芎12g、杜仲15g、牛膝15g、茯苓15g、党参15g、甘草6g）。若腰膝酸软明显，加熟地20g、山茱萸12g；若神疲乏力，加黄芪30g、白术15g。寒热错杂证：治法为温经散寒、清热通络，方药选用桂枝芍药知母汤加减（桂枝12g、白芍15g、知母12g、麻黄6g、附子10g（先煎）、白术15g、防风12g、生姜10g、甘草6g）。若关节红肿明显，加忍冬藤30g、连翘15g；若关节冷痛显著，加干姜10g、细辛3g。2.中成药治疗湿热蕴结证可选用痛风定胶囊（口服，每次4粒，每日3次）、四妙丸（口服，每次6g，每日2次）。痰瘀阻滞证可选用瘀血痹胶囊（口服，每次6粒，每日3次）、益肾蠲痹丸（口服，每次8g，每日3次）。肝肾亏虚证可选用独活寄生合剂（口服，每次15ml，每日3次）、六味地黄丸（口服，每次8丸，每日3次）。寒热错杂证可选用桂枝茯苓丸（口服，每次6丸，每日2次）配合痛风定胶囊使用。3.外治疗法中药外敷：急性发作期选用金黄散、双柏散等清热解毒、消肿止痛的中药散剂，用茶水或蜂蜜调成糊状，外敷于患处，每日1~2次；缓解期可选用温经通络的中药膏剂，如通络祛痛膏，外贴于关节部位，每日1贴。针灸治疗：急性发作期取局部阿是穴、足三里、阴陵泉、内庭等穴位，采用泻法，留针20~30分钟，每日1次；缓解期取肾俞、肝俞、足三里、三阴交等穴位，采用补法，留针20~30分钟，隔日1次，10次为1疗程。中药熏洗：缓解期选用活血化瘀、通络止痛的中药（如当归15g、川芎12g、红花10g、伸筋草30g、透骨草30g、威灵仙20g），水煎熏洗患处，每次20~30分钟，每日1~2次。（三）中西医结合治疗策略1.急性发作期：中西医协同，快速止痛西医予小剂量秋水仙碱或NSAIDs控制急性炎症，同时配合中医清热利湿、通络止痛的辨证论治及中药外敷、针灸等外治疗法，可快速缓解关节红肿热痛症状，减少西医药物的使用剂量及不良反应。2.缓解期：标本兼治，持续降尿酸西医根据患者情况选用合适的降尿酸药物，维持血尿酸达标；中医针对患者的辨证分型，予补虚泻实、调理脏腑的方药，同时配合生活方式干预，如低嘌呤饮食、多饮水、适量运动等，可改善患者整体状态，减少痛风发作频率，促进痛风石溶解。3.并发症期：多学科协作，综合管理对合并肾功能不全、心血管疾病等并发症的患者，由风湿病科、肾内科、心血管科等多学科医师协作，西医控制并发症进展，中医调理脏腑功能，延缓病情恶化，提高患者生活质量。五、预后与随访（一）预后评估难治性痛风的预后与血尿酸控制情况、并发症严重程度及治疗依从性密切相关。若血尿酸持续达标，痛风石可逐渐溶解，关节损害进展可被延缓；若血尿酸长期不达标，易出现关节畸形、肾功能衰竭等严重并发症，预后较差。（二）随访管理血尿酸监测：治疗初期每2~4周监测1次血尿酸，达标后每3~6个月监测1次，根据血尿酸水平调整治疗方案。并发症监测：每3~6个月监测肾功能、尿常规、泌尿系统B超、血糖、血压等，及时发现并处理并发症。生活方式指导：每次随访时强调低嘌呤饮食（避免动物内脏、海鲜、啤酒等），每日饮水2000ml以上，控制体重，