2023版中国糖尿病肾脏病基层管理指南

2023版中国糖尿病肾脏病基层管理指南一、前言糖尿病肾脏病（DiabeticKidneyDisease，DKD）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是导致终末期肾病（End-StageRenalDisease，ESRD）的主要原因。基层医疗卫生机构是DKD防控的前沿阵地，承担着患者早期筛查、长期管理及健康指导的核心职责。本指南结合国内外最新循证医学证据及我国基层医疗实践特点，旨在为基层医务工作者提供科学、实用、可操作的DKD管理规范，以提高DKD的早期诊断率、改善患者预后、降低疾病负担。二、定义与诊断标准（一）定义DKD是指由糖尿病引起的慢性肾脏疾病，临床主要表现为持续性白蛋白尿和（或）估算肾小球滤过率（eGFR）下降，病理特征为肾小球系膜区增宽、肾小球毛细血管基底膜增厚及Kimmelstiel-Wilson结节形成等。（二）诊断标准1.糖尿病患者出现以下任意一项且排除其他慢性肾脏病（CKD）：尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g（或尿白蛋白排泄率≥30mg/24h），且在3~6个月内重复检测3次，至少2次达标；eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，持续时间≥3个月。2.对于无白蛋白尿但eGFR下降的糖尿病患者，需结合糖尿病病程、视网膜病变情况及其他临床指标综合判断，必要时转诊至上级医院行肾穿刺活检明确诊断。三、筛查与评估（一）筛查人群与频率人群类别筛查项目筛查频率2型糖尿病确诊时及1型糖尿病病程≥5年者UACR、eGFR每年至少1次DKD高危人群（合并高血压、血脂异常、肥胖、糖尿病视网膜病变或有CKD家族史）UACR、eGFR、尿常规每6个月1次已诊断DKD的患者UACR、eGFR、血肌酐、血钾、血糖、血压、血脂每3~6个月1次，病情不稳定者适当增加频率（二）全面评估内容肾功能评估：采用CKD-EPI公式计算eGFR，同时检测血肌酐、尿素氮、血尿酸等指标，评估肾功能分期；蛋白尿评估：留取清晨空腹尿检测UACR，避免在剧烈运动、感染、发热等状态下采样；心血管危险因素评估：检测血压、血脂（总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C）、血糖（空腹、餐后2小时及糖化血红蛋白），评估心血管疾病发生风险；并发症评估：检查是否合并糖尿病视网膜病变、周围神经病变、心血管疾病、贫血、电解质紊乱（如高钾血症）及骨矿物质代谢异常等；生活方式评估：了解患者饮食结构（蛋白质、钠、碳水化合物摄入情况）、运动习惯、体重变化、吸烟饮酒史及药物依从性。四、管理策略（一）生活方式干预1.饮食管理：蛋白质摄入：肾功能正常者推荐蛋白质摄入量为0.8~1.0g·kg⁻¹·d⁻¹；eGFR<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹者限制至0.6~0.8g·kg⁻¹·d⁻¹，优先选择优质动物蛋白（如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品）；钠摄入：每日钠摄入<2g（相当于食盐<5g），避免食用腌制食品、加工肉制品及含钠高的调味品；碳水化合物与脂肪：合理分配碳水化合物占总能量的50%~60%，选择低GI食物；脂肪摄入占总能量的20%~30%，饱和脂肪酸<7%总能量，反式脂肪酸<1%总能量；钾与磷：eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹或合并高钾血症者限制高钾食物（如香蕉、橙子、土豆、菠菜），合并高磷血症者限制高磷食物（如动物内脏、坚果、加工食品）。2.运动干预：每周进行至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑自行车），每次30分钟以上；每周至少2次抗阻运动（如举哑铃、拉力器训练），避免剧烈运动导致的肾损伤；血糖>16.7mmol/L或存在严重心肾并发症者暂停运动。3.体重管理：将体质指数（BMI）控制在18.5~23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm；超重或肥胖者通过饮食控制与运动结合，逐步减重，每周减重0.5~1kg为宜。4.戒烟限酒：严格戒烟，避免被动吸烟；限制酒精摄入，男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，最好不饮酒。（二）血糖管理1.血糖控制目标：一般DKD患者：糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L；老年患者（≥65岁）、合并严重心血管疾病或eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹者：HbA1c可放宽至7.0%~8.0%，避免低血糖发生；反复低血糖或预期寿命<5年者：HbA1c可放宽至<8.5%。2.药物选择原则：首选药物：二甲双胍（eGFR≥45ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹时使用，eGFR30~44ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹时减量，eGFR<30时禁用）；钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），无论eGFR水平如何，均能延缓DKD进展，eGFR<20时需评估获益风险；胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），可降低心血管事件风险，同时改善肾功能；避免使用药物：磺脲类药物（如格列本脲）易导致低血糖，eGFR下降时需调整剂量；噻唑烷二酮类药物（如罗格列酮）可导致水钠潴留，合并心力衰竭或水肿者禁用；胰岛素应用：eGFR<30时多数口服降糖药受限，需改用胰岛素，根据血糖水平调整剂量，密切监测血糖避免低血糖。（三）血压管理1.血压控制目标：一般DKD患者：血压<130/80mmHg；老年患者（≥65岁）：血压<140/90mmHg，可根据耐受性逐步降至<130/80mmHg；合并严重冠心病或脑血管疾病者：避免血压过低，可维持在140/90mmHg左右。2.药物治疗：RAS抑制剂为首选：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如贝那普利）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如缬沙坦），无论是否存在蛋白尿，均能延缓DKD进展；用药前检测血钾与肾功能，eGFR<30时需谨慎使用，避免高钾血症；若出现干咳不能耐受ACEI，可换用ARB；联合用药：单药治疗血压不达标时，可联合钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平）、噻嗪类利尿剂（eGFR≥30时使用，如氢氯噻嗪）或袢利尿剂（eGFR<30时使用，如呋塞米）；避免ACEI与ARB联合使用，增加高钾血症与急性肾损伤风险；β受体阻滞剂：合并冠心病或快速心律失常者可选用，优先选择高选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔）。（四）血脂管理1.血脂控制目标：DKD合并心血管疾病或高危人群：LDL-C<1.8mmol/L；DKD中危人群：LDL-C<2.6mmol/L；TG<1.7mmol/L，HDL-C男性>1.0mmol/L，女性>1.3mmol/L。2.药物治疗：首选他汀类药物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀），根据LDL-C水平调整剂量；他汀类不耐受者可选用依折麦布；严重高甘油三酯血症（TG≥5.6mmol/L）者，先使用贝特类药物（如非诺贝特）降低胰腺炎风险，再联合他汀类药物。（五）蛋白尿管理RAS抑制剂的使用：对于UACR≥30mg/g的患者，无论血压是否升高，均应使用ACEI或ARB，逐步滴定至最大耐受剂量，持续监测UACR、eGFR与血钾；SGLT2i与GLP-1RA：可显著降低UACR，延缓肾功能下降，可与RAS抑制剂联合使用；避免肾损伤因素：避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药），预防感染，避免脱水或血容量不足。（六）并发症管理1.肾性贫血：当血红蛋白（Hb）<100g/L时启动治疗，首选促红细胞生成素（EPO）联合铁剂，将Hb维持在110~120g/L；定期监测铁代谢指标（血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度），调整铁剂用量；2.矿物质与骨异常：检测血钙、血磷、甲状旁腺激素（PTH），将PTH维持在正常范围上限的2~9倍；高磷血症者限制磷摄入，使用磷结合剂（如碳酸钙、碳酸镧）；维生素D缺乏者补充活性维生素D（如骨化三醇）；3.心血管疾病预防：阿司匹林用于合并心血管疾病或10年心血管风险≥10%的患者，预防血栓事件；避免使用可诱发心力衰竭的药物，控制体重与水钠摄入。五、转诊指征eGFR下降速度≥5ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹/年，或eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹且进展迅速；UACR≥300mg/g（大量白蛋白尿）或经规范治疗后蛋白尿无改善甚至加重；难以控制的高血糖（HbA1c>9.0%且经3种及以上降糖药联合治疗无效）或反复发生严重低血糖；难以控制的高血压（经3种及以上降压药联合治疗，其中包括1种利尿剂，血压仍≥140/90mmHg）；出现严重并发症，如急性肾损伤、高钾血症（血钾≥6.5mmol/L）、严重贫血（Hb<80g/L）、心力衰竭、脑血管意外等；疑似其他原因导致的CKD，需行肾穿刺活检明确诊断者；准备进行肾脏替代治疗（透析或肾移植）的患者。六、患者教育与随访（一）患者教育内容疾病认知教育：告知DKD的发病机制、进展风险及早期干预的重要性，纠正“无不适就无需治疗”的错误观念；自我管理技能：指导患者正确监测血糖、血压、体重，留取尿液标本的方法，识别低血糖、高钾血症（乏力、心律失常）的症状及应急处理；药物依从性教育：强调坚持规范用药的重要性，避免自行停药或换药；讲解药物的常见不良反应及应对方法；