2023创伤失血性休克中国急诊专家共识

2023创伤失血性休克中国急诊专家共识创伤失血性休克（TraumaticHemorrhagicShock,THS）是急诊医学领域最常见的急危重症之一，具有起病急、进展快、致死率高的特点。本共识基于国内外最新研究证据及中国急诊临床实践，旨在规范THS的早期识别、评估与治疗流程，提高救治成功率。一、定义与诊断标准创伤失血性休克是指创伤导致的有效循环血量急剧减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。诊断需同时满足以下条件：明确创伤史，包括钝性伤或穿透伤；存在循环功能障碍表现：收缩压（SBP）<90mmHg或较基础值下降>40mmHg，或心率>100次/分（儿童>120次/分、婴儿>140次/分）；组织灌注不足证据：肢端湿冷、皮肤黏膜苍白或发绀、尿量<0.5ml/kg·影像学或实验室检查提示存在活动性出血或潜在出血风险。二、病理生理机制（一）应激与神经内分泌反应创伤出血后，交感-肾上腺髓质系统兴奋，释放大量儿茶酚胺，导致心率加快、血管收缩，以维持重要脏器灌注；肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，促进水钠潴留，增加循环血量。但过度的应激反应可导致微循环障碍及器官损伤。（二）微循环障碍早期微循环收缩以保证脑、心等脏器灌注；中期微循环扩张，血液瘀滞，组织缺氧加重；晚期微循环衰竭，弥散性血管内凝血（DIC）发生，多器官功能障碍综合征（MODS）启动。（三）致死三联征（TriadofDeath）创伤失血性休克易并发低温、酸中毒、凝血功能障碍三者相互影响，形成恶性循环：低体温抑制凝血酶活性，酸中毒加重凝血功能紊乱，凝血障碍导致持续出血，进一步加重休克与代谢紊乱。（四）急性创伤凝血异常（AcuteTraumaticCoagulopathy,ATC）创伤后早期即可发生凝血功能异常，机制包括：组织因子释放启动外源性凝血途径、纤溶系统激活、血小板功能障碍、凝血因子消耗及稀释性凝血障碍。三、早期识别与评估（一）现场快速评估遵循ABCD原则：

A（Airway）：评估气道通畅性，清除异物，必要时建立人工气道；

B（Breathing）：观察呼吸频率、节律及胸廓运动，判断是否存在气胸、血胸；

C（Circulation）：快速判断出血部位与严重程度，监测生命体征，控制活动性出血；

D（Disability）：评估意识状态，判断神经功能损伤程度。（二）急诊室系统评估1.体格检查与生命体征监测持续监测心率、血压、血氧饱和度、体温、尿量；重点检查头颈部、胸部、腹部、骨盆、四肢的损伤体征，判断出血来源（如胸腔闭式引流血性液体提示胸内出血，腹腔穿刺抽出血液提示腹腔内出血）。2.实验室检查检查项目临床意义血乳酸反映组织缺氧程度，正常值<2mmol/L，复苏目标<2mmol/L，升高程度与预后相关血气分析评估酸碱平衡（BE、HCO₃⁻）、氧合状态（PaO₂、SpO₂）凝血功能PT、APTT、INR、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体，判断ATC严重程度血常规动态监测血红蛋白（Hb）、血小板计数（PLT），评估出血进展血栓弹力图（TEG）/旋转血栓弹力图（ROTEM）实时评估凝血全貌，指导凝血功能障碍的针对性治疗3.影像学检查床旁快速超声（FAST）：快速筛查腹腔、胸腔、心包积液，操作简便，可重复进行；计算机断层扫描（CT）：明确损伤部位与出血范围，适用于生命体征相对稳定的患者；X线检查：初步判断骨折、气胸、血胸等损伤；血管造影：诊断并介入治疗血管源性出血，如骨盆骨折大出血。4.病情评分休克指数（SI=心率/收缩压）：SI>1提示休克，SI>2提示严重休克；

碱剩余（BE）：BE<-6mmol/L提示重度组织缺氧；

损伤严重度评分（ISS）：ISS≥16提示严重创伤，预后不良。四、治疗原则与措施（一）损伤控制复苏（DamageControlResuscitation,DCR）以“止血优先、避免进一步损伤”为核心，包括允许性低血压、止血复苏、损伤控制外科（DCS）三要素，打破致死三联征恶性循环。1.允许性低血压（PermissiveHypotension）对于非颅脑创伤患者，早期维持收缩压80-90mmHg，避免过度输液导致出血加重；颅脑创伤患者需维持平均动脉压（MAP）≥80mmHg，保证脑灌注。2.止血复苏（HemostaticResuscitation）早期输注血液制品纠正凝血功能障碍，推荐初始复苏时红细胞（RBC）、新鲜冰冻血浆（FFP）、血小板（PLT）比例为1:1:1；若纤维蛋白原<1.5g/L，补充纤维蛋白原或冷沉淀；伤后3小时内使用氨甲环酸（TXA）1g静脉滴注，后续1g维持8小时。（二）止血措施1.现场止血加压包扎：适用于四肢、体表出血；止血带：四肢严重出血时使用，记录使用时间，每60分钟放松5-10分钟；填塞止血：鼻腔、口腔、伤口深部出血时使用无菌纱布填塞。2.急诊室止血介入栓塞：适用于骨盆骨折、肝脾破裂、血管损伤等出血，创伤小、止血迅速；手术止血：紧急开胸、开腹手术控制致命性出血；药物止血：氨甲环酸抑制纤溶亢进，重组活化凝血因子VIIa（rFVIIa）用于难治性出血（需在纠正酸中毒、低体温后使用）。（三）液体复苏早期采用有限液体复苏，避免大量晶体液导致的组织水肿与稀释性凝血障碍；优先使用晶体液（生理盐水、乳酸林格液）维持循环，必要时补充胶体液（羟乙基淀粉、白蛋白）；高渗盐水（7.5%NaCl）可快速升高血压，适用于现场紧急复苏。（四）凝血功能障碍纠正凝血异常类型治疗措施凝血因子缺乏输注FFP、PCC（凝血酶原复合物），目标INR≤1.5纤维蛋白原减少补充纤维蛋白原（1-2g/次）或冷沉淀，目标FIB≥2.0g/L血小板减少/功能障碍输注血小板，目标PLT≥50×10⁹/L；颅脑创伤患者PLT≥100×10⁹/LDIC积极治疗原发病，补充凝血物质，必要时使用肝素（五）体温管理预防低体温：使用保温毯、输液加温器、提高环境温度；低体温患者采用主动复温（温盐水腹腔灌洗、血液净化），目标体温维持36-37℃；避免复温过快导致的代谢紊乱。（六）氧疗与呼吸支持维持血氧饱和度≥95%，严重低氧血症或呼吸衰竭患者行气管插管机械通气，采用小潮气量（6-8ml/kg）、低平台压（<30cmH₂O）策略，避免过度通气导致脑灌注压下降。（七）代谢支持纠正酸中毒：当pH<7.2或BE<-10mmol/L时，可输注5%碳酸氢钠；控制血糖在7.8-10.0mmol/L，避免高血糖或低血糖；早期肠内营养（24-48小时内启动），维持肠道屏障功能。（八）多器官功能支持急性肾损伤患者行连续性肾脏替代治疗（CRRT）；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者采用肺保护性通气；循环衰竭患者使用血管活性药物（去甲肾上腺素为一线药物，剂量0.05-0.5μg/kg·五、特殊人群创伤失血性休克处理（一）儿童创伤失血性休克儿童血容量占体重比例高（80-90ml/kg），休克进展快，需快速评估；液体复苏首选晶体液，初始剂量20ml/kg，10-15分钟输注完毕；颅脑创伤患儿维持MAP≥65mmHg；注意保暖，避免低体温。（二）老年创伤失血性休克老年患者合并基础疾病多，代偿能力差，需早期干预；避免过度输液导致心衰；监测心、肺、肾等脏器功能，及时调整治疗方案；注意药物剂量调整，避免不良反应。（三）孕妇创伤失血性休克评估母体与胎儿状态，左侧卧位避免仰卧位低血压综合征；优先保证母体生命体征稳定，必要时紧急剖宫产；避免使用对胎儿有害的药物；监测胎儿心率，及时处理胎儿窘迫。（四）颅脑创伤合并失血性休克维持MAP≥80mmHg，脑灌注压（CPP）≥60mmHg；避免过度通气（PaCO₂35-40mmHg）；早期止血与复苏同时进行，避免低血压导致脑缺血加重。六、质量控制与流程优化（一）急诊绿色通道建设建立创伤急救绿色通道，实现“患者到院-评估-治疗”无缝衔接；配备专用抢救设备与人员，24小时待命。（二）多学科协作（MDT）团队由急诊、外科、麻醉、输血、影像等学科组成MDT团队，共同制定救治方案，提高救治效率。（三）质量指标监测定期监测以