临床胆道、胰腺解剖结构重点以及发现病变方法

临床胆道、胰腺解剖结构重点以及发现病变方法一、病例1：78岁女性，上腹部疼痛、恶心呕吐【临床背景】体温：37.7℃实验室检查：WBC9.9×10⁹/L，CRP4.1mg/L，AST/ALT794/415ml/dl，ALP1767mg/dl，γ-GTP703mg/dl腹部超声：胆总管扩张进一步检查：CT（图12-1～12-5）、MRCP（图12-6）【影像所见】CT平扫显示胆总管高密度影，提示结石（图12-3～12-6）上游胆管扩张MRCP清晰显示胆总管结石及胆管扩张二、胆道解剖结构（关键点）胆道的定义胆汁从肝细胞分泌至十二指肠的路径分为：肝内胆管系统、肝外胆道系统肝内胆管系统肝左管、肝右管汇合前部分与门静脉并行CT可显示直径>2mm的肝内胆管，提示梗阻可能肝外胆道系统包括：胆总管、胆囊、壶腹乳头部（图12-7A）胆总管分段（按胰腺位置划分）胆管上部：肝总管下缘至胰腺上缘的上1/2胆管下部：胰腺上缘至十二指肠穿行部分的下1/2胆管汇合处：肝右管、肝左管、胆管上部汇合区域正常胆管直径标准肝左管、肝右管：<5mm胆总管：<8mm（胆囊摘除后可扩张至≤10mm）高龄者可有轻度扩张胆道积气（pneumobilia）胆管空肠吻合术后可见表现为树枝状气体，需与门静脉积气鉴别三、胆囊解剖与影像特点形态与分区梨形，位于肝脏面的胆囊窝分为：底部、体部、颈部胆囊管与胆总管汇合胆囊壁厚度正常：1～3mm（通常≤2mm）4mm提示肥厚（需考虑胆汁充盈状态，如餐后收缩）胆汁CT值正常：0～25HU增高原因：对比剂增强后、胆汁钙化、胆道出血（肿瘤、炎症、外伤、医源性）四、胆总管结石（关键点）定义与分类原发性胆管结石：感染引起继发性胆管结石：胆囊结石落入胆总管临床表现黄疸、发热、腹痛可发展为急性化脓性胆管炎（致命性）无症状者也需治疗影像学特征结石多为高密度CT平扫对结石检出率高（增强扫描可能漏诊）CT无法检出约10%的胆管结石和10%～20%的胆囊结石梗阻时上游胆管、胆囊扩张五、MRCP及其应用（关键点）MRCP原理重T2加权像（heavilyT2-weightedimage）对液体成像，类似ERCPMRCPvsERCP（表12-1）MRCP适应证胰管胆管异常（如胰胆管连接异常、先天性胆道扩张）囊肿性病变（胰腺囊性肿瘤、胆管囊肿）胆总管结石（胆囊结石首选超声）胰腺解剖结构（关键点）胰腺分区（图12-8）胰头（Ph）：包括钩突（UP）胰体（Pb）胰尾（Pt）以肠系膜上静脉（SMV）左侧缘为界区分胰头与胰体位置关系胰头：左肾静脉与下腔静脉交汇处腹侧（图12-9、12-11）胰尾：脾静脉前方，靠近脾门胰腺大小与形态前后径标准：胰头：20～30mm胰体：15～20mm胰尾：15mm萎缩标准：宽度<椎体1/3肿大标准：宽度>椎体3/4年轻人：均匀软组织密度老年人：脂肪替代，呈分叶状七、主胰管（MPD）解剖与扩张（关键点）走行从胰体尾部中心通过胰头部背侧下降，开口于肝胰壶腹乳头副胰管（Santorini管）开口于十二指肠小乳头（图12-10）正常直径<3mm3mm为扩张主胰管扩张的鉴别诊断（表12-2）八、病例2：54岁男性，背部疼痛【临床背景】T-Bil：2.0mg/L血清淀粉酶：126U/LCA19-9：766U/ml超声怀疑胰腺癌，进一步CT增强+MRCP【影像所见】胆总管、主胰管明显扩张（图12-11）SMV右侧胰头区域可见不规则低密度肿块主胰管、胆总管在肿块处截断（图12-12、12-13）【诊断】胰头癌导致主胰管和胆总管梗阻【影像特征】胰腺癌富含纤维成分，动态CT表现为：胰腺实质期：低密度平衡期：边界模糊小胰癌难以直接识别，需注意间接征象（如主胰管扩张）九、总结与临床要点CT平扫对胆总管结石检出至关重要MRCP是