《药理学》课件-项目5 心血管系统药物

高血压简介预防高血压

心脑血管疾病在我国居民死亡原因中位列第一，而高血压是心脑血管疾病死亡的最重要的危险因素，高血压带来了沉重的疾病负担。

不健康饮食、吸烟、肥胖和超重、缺乏运动、长期精神紧张等是高血压发生与流行的重要影响因素，普及健康的生活方式可有效降低人群血压升高的风险。高血压健康管理利国利民！邱喜龙《中国心血管病报告2018》显示，我国18岁及以上居民的高血压患病率为27.9%，高血压患病率随年龄增加而明显升高，65岁及以上人群的高血压患病率超过50%。高血压患病年轻化趋势日益显著，18~24岁、25~34岁和35~44岁人群高血压患病率分别为3.5%、5.8%和14.1%。我国高血压患病率还存在较大的地区差异，整体呈现北方高、南方低，且大城市如北京、天津、上海等更高。18岁及以上居民的高血压知晓率为51.6%、治疗率为45.8%、控制率16.8%，我国高血压整体防治状况仍有待进一步改善高血压简介邱喜龙高血压正常血压高血压分级高血压危害高血压用药高血压定义邱喜龙高血压定义邱喜龙高血压危害邱喜龙高血压现状邱喜龙高血压活动日2011年：“知晓您的血压和控制目标”。2012年：“健康生活方式，健康血压”。2013年：“健康心跳，健康血压”。2014年：“知晓您的血压”。2015年：“知晓您的血压—血压测量进社区”。2016年：“知晓您的血压”.2017年:“知晓您的血压”2018年:“知晓您的血压”2019年：“18岁以上知晓血压”。邱喜龙高血压分类邱喜龙高血压形成邱喜龙老年人高血压邱喜龙高血压治疗目标降低高血压的心脑肾与血管并发症发生和死亡的总危险降压治疗的获益主要来自血压降低本身改善生活+药物治疗+纠正危险因素，靶器官损害，其它临床一般患者血压目标需控制到140/90mmHg以下，可耐受的前提下,有糖尿病、蛋白尿等

的高危患者的血压可控制在130/80mmHg以下年龄增高并不是设定更高降压目标的充分条件,对于老年患者,医生应根据患者合并症的严重程度,对治疗耐受性及坚持治疗的可能因素进行评估,综合决定患者的降压目标。有些病人要采取强化降压策略，以取得最大的心血管获益邱喜龙高血压治疗策略通过降低血压,有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等并发症发生;在4周内或12周内将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者,降压速度可稍快;老年人、病程较长,有合并症且耐受性差的患者,降压速度则可稍慢中危患者,可观察数周,评估靶器官损害情况,改善生活方式,如血压仍不达标,则应开始药物治疗;高危和很高危的患者,应及时启动降压药物治疗降压药物治疗的时机取决于心血管风险评估水平,在改善生活方式的基础上,血压仍超过140/90mmHg和(或)目标水平的患者应给予药物治疗低危患者,则可对患者进行1~3个月的观察,密切随诊,尽可能进行诊室外血压监测,评估靶器官损害情况,改善生活方式,如血压仍不达标可开始降压药物治疗邱喜龙高血压健康管理减少钠盐摄入,每人每日食盐摄入量逐步降至<6g,增加钾摄入合理膳食,平衡膳食不饮或限制饮酒不吸烟,彻底戒烟,避免被动吸烟控制体重,使BMI<24;腰围:男性<90cm;女性<85cm增加运动,中等强度;每周4~7次;每次持续30~60分钟邱喜龙高血压健康管理邱喜龙小结邱喜龙思考题高血压健康管理包括哪些哪些内容？临床上常用的一线抗高血压药物有哪些及其代表药？邱喜龙利尿药物和脱水药物《素问·脉要精微论》说：“腰者，肾之府”。由于肾藏有“先天之精”，为脏腑阴阳之本，生命之源，故称为“先天之本”。肾在五行属水，肾与膀胱互为表里，肾藏精，主生长发育和生殖，肾开窍于耳及二阴，肾在体为骨，其华在发。肾脏邱喜龙患者女，71岁，因门诊化验血钙升高，入院治疗。患者近1个月出现夜尿增多，2～3次/晚，无纳差、恶心、消瘦、烦渴等，无腰背疼痛，无尿痛、排尿困难等。既往无泌尿系结石病史，高血压7年，长期口服氯沙坦钾氢氯噻嗪(每片含氯沙坦钾50mg和氢氯噻嗪12.5mg)、1片/d。有骨性关节炎及骨质疏松症病史3年，近3年自行服用保健品碳酸钙D3(钙尔奇D，含元素钙300mg/片，1片/d)及阿法骨化醇(0.5g/d，1.5年前增加为0.75g/d)。检查发现25-(OH)D>280μg/L明显升高，诊断：维生素D过量。入院后嘱患者停用钙片及维生素D3，多饮水及增加食盐摄入，停氯沙坦钾氢氯噻嗪，改用硝苯地平控释片。夜尿增多症状亦有改善，1次/每晚。之后患者血钙水平稳定在2.33～2.41mmol/L。病例导入邱喜龙肾脏主要功能生成尿液生成激素肾素促红细胞生成素1a-羟化酶滤过血液，去除有害物质和代谢废物调节水和电解质平衡酸碱平衡维持血容量和血压的恒定邱喜龙肾脏主要功能生成尿液皮质肾单位近髓肾单位解剖位置皮质中外层皮层内层髓袢较短长达髓质深层管周毛细血管网网状U形与髓袢并行功能尿生成尿浓缩和稀释邱喜龙肾血流量调节血压在80-180mmHg时，肾血流保持不变，主要受肾小球毛细血管压影响（肌源性学说）（管球反射）肾脏只受交感神经支配，调节肾血流量、肾小球滤过率，肾小管重吸收和肾素释放氯化钠重吸收髓袢和远端小管20%：利尿药作用的主要位点集合管10%：受醛固酮影响近曲小管65-70%：继发性主动转运，定比等渗特点水重吸收：近曲小管65-70%，髓袢降支细段20-25%，集合管10%邱喜龙肾血流量调节葡萄糖重吸收氢离子分泌：氢离子可与碳酸氢根离子结合，与氨气结合生成氨离子，钾离子分泌：醛固酮作用，小管液流速继发性主动转运肾单位不同，对葡萄糖的转运能力不同，当转运能力低于血糖浓度尿中就会出现葡萄糖葡萄糖重吸收只发生在近端小管，各个肾单位之间不能产生协同作用血糖浓度在160-180mmol/L时，尿中开始出现葡萄糖，这时的血糖浓度为肾糖阈血糖超过肾糖阈，即可出现糖尿，产生渗透性利尿作用邱喜龙肾血流量调节氢离子分泌钾离子分泌氢离子可与碳酸氢根离子结合形成碳酸，再生成二氧化碳和水与可滴定酸结合如磷酸氢根离子细胞外钾离子水平，醛固酮作用，小管液流速与氨结合生成氨离子酸中毒时，氢离子主要与氨结合来缓冲氢离子多吃多排，少吃少排，不吃也排所以，只要有尿就要补钾，长期使用利尿剂的病人也要注意补钾。邱喜龙尿液的生成邱喜龙利尿药作用位点邱喜龙利尿药分类氯化钠重吸收减少1%，终尿增加一倍，重吸收过程影响终尿尿量最主要因素，利尿药通过妨碍重吸收而利尿邱喜龙强效利尿药药物简介强效利尿药丢钾利尿药运动员禁用同类药物：布美他尼依他尼酸托拉塞米呋塞米（Furosemide）邱喜龙呋塞米作用机制邱喜龙呋塞米临床应用巴比妥类药物中毒高钾血症高钙血症抗利尿激素分泌过多高血压危象、心衰、肾衰导致的重度水肿，其它利尿药无效时邱喜龙呋塞米不良反应注意事项交叉过敏反应，对磺胺和噻嗪类过敏者，更易对此药过敏电解质紊乱，定期检查血钠、钾、钙、氯，肝肾功能、血尿酸糖尿病、高尿酸或痛风史、高脂、严重肝肾功能损害、低钾，红斑狼疮、前列腺肥大者慎用与洋地黄或糖皮质激素联合用药时，更要定期监测血电解质水平邱喜龙中效利尿药中效利尿药丢钾利尿药运动员禁用同类药物：吲哒帕胺等氢氯噻嗪,又称“双氢克尿噻”复方制剂：厄贝沙坦+氢氯噻嗪氢氯噻嗪+氨苯蝶啶作用机制抑制远曲小管近侧Na+-Cl-重吸收，使尿量增多，血钠离子、氯离子减少长期应用细胞内低钙，引起血管扩张邱喜龙临床应用可与其它降压药联合用药可使用降压药组成复方制剂如：厄贝沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪中枢性或肾性尿崩症肾结石症预防钙盐成分形成结石邱喜龙不良反应氢氯噻嗪注意事项老年人较易发生低血压、电解质紊乱和肾功能损害定期随访电解质、血糖、血脂、血尿酸小剂量使用以减少肾素和醛固酮分泌有低钾倾向者，应酌情补钾或与保钾利尿药联合用药邱喜龙吲哒帕胺药物简介中效利尿药丢钾利尿药片剂/胶囊运动员禁用复方制剂：培哚普利+吲哒帕胺缓释制剂邱喜龙药理作用及特点抑制远曲小管近侧Na+-Cl-重吸收，使尿量增多，血钠离子、氯离子减少小于利尿剂量时即有明显降压作用降压机制：阻断细胞内钙内流、刺激PGI2合成，减少血管对血管加压素的敏感性吲哒帕胺对心排出量、心率、肾血流量影响小降压强而持久不影响血糖、血脂代谢邱喜龙临床应用高血压尤其适用于有高血脂、高尿酸的高血压病人可使用复方制剂如：培哚普利+吲哒帕胺吲哒帕胺注意事项定期随访电解质、注意补钾长期应用，也要注意监测血尿酸最好早晨给药一次，以免夜间药量增多对磺胺过敏者，严重肝肾功能不全者禁用邱喜龙弱效利尿药弱效利尿药保钾利尿药片剂运动员慎用同类药物：氨苯蝶啶，阿米洛利螺内酯（Spionolactone）,又称“安体疏通”复方制剂：氢氯噻嗪+氨苯蝶啶邱喜龙作用机制阻断远曲小管远侧醛固酮受体，发挥保钾排钠作用螺内酯氨苯蝶啶，阿米洛利直接抑制钠离子通道临床应用水肿性疾病，可与丢钾利尿药联合用药低钾血症的预防高血压的辅助用药原发性醛固酮增多症与噻嗪类利尿药使用，增强利尿效果，防止低钾血症邱喜龙不良反应高钾血症最为常见过敏反应较为常见尤其注意与含钾食物、药物、及肾功能损害情况下的用药安全螺内酯与多巴胺联合用药，可增加利尿作用使用库存血或与ACEI或ARB联合用药，可增高血钾联合用药与地高辛联合用药，可延长地高辛的半衰期与糖皮质激素、雌激素、非甾体抗炎药联合用药，可减弱利尿作用邱喜龙注意事项螺内酯下列情况慎用：1）无尿。

2）肾功能不全。

3）肝功能不全，因本药引起电解质紊乱可诱发肝昏迷。

4）低钠血症。

5）酸中毒，一方面酸中毒可加重或促发本药所致的高钾血症，另一方面本药可加重酸中毒。

6）乳房增大或月经失调者。邱喜龙脱水药药物简介脱水药，即渗透性利尿药注射液无尿患者禁用，严重失水者禁用同类药物：50%葡萄糖、山梨醇等甘露醇（Mannitol）药物特点静脉给药后不易通过毛细血管进入到组织容易经肾小球滤过不易被肾小管重吸收在体内不被代谢邱喜龙作用机制甘露醇增加血液和肾小管中的渗透压脱水利尿作用使尿量排出增多邱喜龙临床应用甘露醇脑水肿，降低颅内压，防止脑疝：0.25-2g/kg,15-25%浓度，30-60分钟内静脉滴注青光眼：15-25%浓度，30-60分钟内静脉滴注，用于其他降眼内压药无效肠道术前准备：术前4-8小时，10%溶液1000ml于30分钟内口服完毕治疗药物、毒物中毒：50g以20%静滴，维持尿量在50-100ml/h预防急性肾小管坏死：先给12.5-25g,10分钟静滴，无特殊再给50g,1h内静滴邱喜龙不良反应甘露醇水和电解质紊乱最为常见不适当的过度利尿导致血容量减少，加重少尿甘露醇外渗可致组织水肿、皮肤坏死高渗引起口渴容量迅速大量增多，加重心衰稀释性低钠血症，偶可致高钾血症邱喜龙小结邱喜龙思考题常用利尿药的分类、代表药、作用位点、作用机制、主要不良反应？邱喜龙影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统药物肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）是由一系列肽类激素及相应酶组成的重要的体液调节系统。主要功能是调节和维持人体血压、水、电解质的平衡，维持人体内环境的相对稳定。病理情况下肾素-血管紧张素系统是参与高血压发病的形成RAAS与高血压邱喜龙

患者，男，64岁，高血压病史3年，曾间断自服利血平片。因“3级高血压、高血压危象”入院治疗，血压波动在200—220／110—120mmHg，给予卡托普利25mg，每天3次口服。次日出现明显声音嘶哑，在翻身时突然出现呼吸骤停，颜面、口唇青紫、意识不清；继之，心跳缓慢，逐渐停止。立即复苏抢救，予吸氧、心电监护、建立静脉通路、行人工呼吸、胸外心脏按压、给予呼吸中枢兴奋剂等，气管插管，插管时发现声带和会厌水肿。即予地塞米松10mg静脉推注，约10min逐渐转为窦性心律，恢复自主呼吸，20~／mim，血氧饱和度90％～96％，血压180～200／110mmHg，给予硝酸甘油10mg静脉点滴，血压控制在130／100mmHg。服用卡托普利为什么会出现声音嘶哑，颜面、口唇青紫、意识不清等。病历导入邱喜龙肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAAS高血压病人RAAS处于激活状态，久而久之血压升高肾素为天冬氨酰蛋白酶邱喜龙ACEACEI血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）含有巯基的ACEI卡托普利(captopril)含有二羧基的ACEI依那普利(Enalapril)前药，是卡托普利的10倍含有磷酰基的ACEI福辛普利(Fosinopril)前药，肝肾双通道代谢，无蓄积作用特别适用于肝、肾功能不良的病人邱喜龙血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）巴西窍腹蛇的毒液卡托普利的发现BPFS因子血管紧张素I血管紧张素II缓激肽降解缓激肽降解1965年Ferrerira抑制抑制抑制邱喜龙BPFS因子卡托普利的发现替普罗肽抑制ACE口服吸收差活性低临床应用价值小分离羧肽酶A结构对卡托普利的研究也起到了积极的作用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）邱喜龙又称为巯甲丙脯酸卡托普利（captopril）有大蒜的气味(巯基导致)化学性质不稳定血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）邱喜龙作用特点血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）邱喜龙禁忌症血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）双侧肾动脉狭窄孕妇哺乳期妇女禁止使用，一旦怀孕，停止使用本药使用ACEI曾经发生过血管神经性水肿有糖尿病和肾功能不全者，禁止将ACEI和阿利吉仑联合用药邱喜龙不良反应血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）首剂低血压皮疹和味觉障碍血管性水肿低血压肾功能损害高钾血症不足之处选择性不高ACE对RAAS系统并不特异ACE不是AT-I生成的限速酶长期应用ACEI可使肾素活性增高所以肾素抑制剂的特异性更好邱喜龙AT1受体ARB氯沙坦(Losartan)缬沙坦(Valsartan)砍地沙坦(Candesartan)血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）邱喜龙20世纪70年代开始研究AII拮抗剂1981年，第一个ACEI卡托普利应用临床，目前有20多种。药理作用相同，是治疗心血管疾病的中药药物早期ARB为肽类，需要静脉给药，难推广1995年以来，生产的非肽类ARB有高度选择性、亲和力强、作用更持久。血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）邱喜龙ARB：不良反应轻微而短暂，患者耐受性良好。

对该药过敏者禁用，孕妇、哺乳期妇女禁用。

不能耐受ACEI引起的干咳和血管神经性水肿者可以使用ARB。血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）邱喜龙依那克林(enalkiren)和雷米克林(remikiren)第一代肾素抑制剂，为拟肽类和肽类，口服不吸收，临床应用受限肾素抑制剂阿利克仑（aliskiren）第二代肾素抑制剂，2007年在美国和欧盟上市；从源头抑制AT-II的生成，半衰期长伴糖尿病和肾病病人，其肾损害、低血压、高钾血症发生率更高,中风和死亡风险也更高邱喜龙小结邱喜龙思考题血管紧张素转化酶抑制剂的不良反应？ACEI类降压药与ARB类降压药的主要区别？邱喜龙钙离子通道阻滞药物钙通道阻滞是一个成员众多的大家庭，使用历史最长、最普遍的是硝苯地平（心痛定），它是第一代的钙离子拮抗剂。心痛定起效快，维持时间短，不能平稳维持血压状态。后逐渐发展了缓释制剂、控释制剂、长效制剂。钙离子通道邱喜龙患者，男，50岁，因高血压病3级(极高危)长期服用硝苯地平(30mg/d)。用药第5年开始出现面部紫红、双下肢皮肤暗紫、红肿，症状逐渐加重，半年后出现腹胀、胸闷、气短、全身水肿。超声检查示腹腔大量积液。停用硝苯地平，改用复方利血平片2片、3次/d和卡托普利25mg、3次/d降压，并给予利尿、降血脂及抽腹水等对症支持治疗。5天后患者腹胀、胸闷、气短等减轻，仅有少量积液；3个月后，水肿消退，腹腔积液消失。随访2年余，患者一直口服复方利血平片、卡托普利及瑞舒伐他汀，未再出现水肿和腹腔积液。服用硝苯地平为什么会出现双下肢皮肤暗紫、红肿，症状逐渐加重。病例导入邱喜龙正常时，细胞外钙离子浓度为10-3mol/L,

细胞内钙离子浓度为10-7mol/L钙离子通道阻滞药物（CCB）异常时，细胞内钙离子浓度为10-6∽10-5mol/L时，可使静止状态的细胞产生效应，浓度降至正常后效应可终止心肌和血管平滑肌细胞内钙离子浓度升高，可使心肌和血管平滑肌收缩，这也是原发性高血压的病理因素邱喜龙钙离子通道阻滞药物（CCB）选择性钙通道阻滞剂非选择性钙离子通道阻滞剂（桂利嗪、苄普地尔）：桂利嗪主要用于脑血管障碍、脑栓塞、脑动脉硬化；苄普地尔为长效，是钠、钾、钙离子通道阻滞药，可心血管I、II、IV抗心律失常药物的作用，还可用于稳定型心绞痛邱喜龙钙离子通道阻滞药物（CCB）二氢吡啶类药物发展第一代：硝苯地平，尼卡地平第二代：尼群地平、尼莫地平、非洛地平第三代：氨氯地平、西尼地平短效：氯维地平尼莫地平主要作用于脑血管氨氯地平和西尼地平半衰期长氯维地平半衰期只有15分钟，主要用于手术控制性降压邱喜龙钙离子通道阻滞药物（CCB）硝苯地平（Nifedipine）Bayer公司于70年代用于临床口服吸收完全1-2h血药浓度达高峰经肝脏细胞色素P450酶系代谢，代谢产物无活性，80%由肾脏排泄邱喜龙钙离子通道阻滞药物（CCB）较其它药物相比：特异性高；扩血管强；不抑制心脏；可用于冠脉痉挛、高血压、心梗；可与β受体拮抗剂、强心苷合用邱喜龙钙离子通道阻滞药物（CCB）邱喜龙硝苯地平多推荐使用缓释制剂，每日一次，缓慢降压减少反射性心率加快。尼群地平松弛血管作用强于硝苯地平，降压温和持久，每日1-2次。氨氯地平与硝苯地平相似，降压缓慢、持久，每日一次用药。钙离子通道阻滞药物（CCB）邱喜龙小结邱喜龙思考题钙通道阻滞药物的降压机制是什么？邱喜龙心力衰竭心力衰竭定义心力衰竭（heartfailure,HF）多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）射血分数降低的心衰（heartfailurewithreducedejectionfraction，HFrEF）射血分数保留的心衰（heartfailurewithpreservedejectionfraction，HFpEF）射血分数中间值的心衰（heartfailurewithmid-rangeejectionfraction,HFmrEF）类型心力衰竭心功能分级心力衰竭治疗目标心力衰竭改善临床症状和生活质量预防或逆转心脏重构减少再住院，降低死亡率限钠（<3g/d）有助于控制NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级心衰患者的淤血症状和体征心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入<2g/d轻度或稳定期心衰病人一般不主张严格限制钠摄入心衰患者宜低脂饮食，吸烟患者应戒烟，肥胖患者应减轻体重严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。治疗药物心力衰竭利尿药血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)β受体阻滞剂强心苷类血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）谢谢大家！心力衰竭强心苷类药物用药监护保安全强心苷类药物历史悠久、安全性差，又称为洋地黄类药物。由于它特有的强心作用，临床主要用于治疗心功能不全，但极易出现消化道反应、神经系统反应以及心脏毒性反应。应用强心苷类药物做好用药监护是护士的主要工作和责任。

对安全性差的药物，掌握药物不良反应、识别机体易感因素，明确监控指标，用药谨慎才安全！秦志华

患儿，女，4月龄，体重4kg，"因过量服用地高辛4d"就诊。患儿因患先天性心脏病遵医嘱口服地高辛口服液0.3ml，1~2次/d。家长喂药时误给了3ml，1~2次/d，共口服7次（总量约1.05mg），患儿出现呕吐、腹泻及喂养困难、精神反应差，来院就诊。入院后心电监护提示一度房室传导阻滞，心率90~100次/min，入院后约30min患儿突然出现心室颤动，血压测不出，给予胸外按压及电除颤后仍反复发作。给予林格液及白蛋白预充后开始进行体外膜肺氧合治疗。入院时急查地高辛血药浓度为>4μg/L，每日监测地高辛血药浓度，入院约60h后地高辛血药浓度降至正常。心功能恢复正常后撤除ECMO，ECMO共运行84h。患儿1周后转出监护室，1个月后复查头颅磁共振成像未发现异常，无神经系统后遗症。病例导入秦志华强心苷类治疗心力衰竭历史最悠久的药物，大约200多年的历史洋地黄是一种玄参科草本植物和夹竹桃科，又称“洋地黄类药物”，原产于欧洲中部与南部山区，在中国的本草中未见有记载，现在中国已有大量栽培。洋地黄的叶子里含有强心类固醇强心甾苷40余种1775年，发现洋地黄类植物可以治疗浮肿。药物来源临床常用药物：地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷丙秦志华药物简介洋地黄（digitoxin）地高辛（digoxin）毛花苷丙（lanatosideC）西地兰（cedilanid）毒毛花苷K（strophanthinK）洋地黄脂溶性高，口服吸收好，肝肠循环明显，考来烯胺可抑制其吸收，降低生物利用度毛花苷丙和毒毛花苷口服吸收差，静脉给药洋地黄肝摄取率高，生物转化量大；地高辛少，毛花苷丙和毒毛花苷几乎无转化洋地黄主要经肾排泄，毛花苷丙和毒毛花苷几乎全部以原型经肾排泄秦志华强心苷类对心脏的作用心肌收缩力加强心脏传导加速耗氧量下降心率减慢对神经内分泌的作用对血管及肾脏的作用强心苷Na+/K+-交换减少治疗量中毒量抑制Na+/K+-ATP酶细胞内Na+短暂↑Na+Ca2+交换↑心肌细胞内Ca2+↑正性肌力细胞内Na+超载细胞内失K+心肌细胞内Ca2+超载迟后除极异位节律点自律性↑心律失常秦志华药理作用强心苷类药理作用对心脏的作用：增加心肌收缩力心肌收缩速度加快，收缩期缩短，舒张期相对延长只收缩衰竭心肌细胞，不增加心肌耗氧量增加衰竭病人的心输出量，不增加正常人的心输出量强心苷类秦志华药理作用对心脏的作用：负性频率作用只减慢心衰病人的心率治疗量：增加心输出量的基础上，通过减压反射导致迷走神经兴奋，既而心率减慢中毒量：直接抑制窦房结功能强心苷类秦志华药理作用对心脏的作用：降低心肌耗氧量心输出量增加，心室容积减少，室壁张力下降，既而心肌耗氧量下降负性频率作用，使得心肌耗氧量下降心肌收缩力增加，导致耗氧量增加，但室壁张力是最主要因素，所以总耗氧量下降秦志华强心苷类对心脏的作用：心肌电生理影响降低窦房结自律性房室传导减慢增加心房有效不应期治疗剂量与增加迷走神经活性有关提高浦氏纤维自律性降低浦氏纤维有效不应期中毒剂量与细胞内缺K+有关，是出现室性心律失常的原因秦志华药理作用强心苷类药理作用对心脏的作用：心电图的影响T波低平P-R间期延长：房室传导减慢Q-T间期缩短:浦氏纤维和心室APD缩短治疗剂量与增加迷走神经活性有关P-T间期延长：心率减慢中毒剂量可引起各种心律失常秦志华强心苷类药理作用对神经内分泌作用抑制交感神经活性：直接作用于肾脏，使得肾素活性和释放减少；反射性抑制RAAS，改善神经内分泌失调：降低RAAS活性，使AngII及醛固酮分泌减少；增加心房利尿钠肽分泌增加，有利尿作用增强迷走神经活性：是治疗室上性心律失常的依据秦志华强心苷类药理作用对肾脏和血管作用心输出量增加，肾血流增加，间接利尿作用直接收缩血管，抑制血管上皮细胞Na+/K+-ATP酶，收缩血管<直接或间接抑制交感神经效应，所以局部血流增加抑制肾小管上皮细胞Na+/K+-ATP酶，对Na+重吸收减少，有利尿作用秦志华强心苷类临床应用应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的HFrEF患者用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，去乙酰毛花苷首剂0.4～0.6㎎，以后每2～4小时可再给0.2～0.4㎎，总量1～1.6㎎。地高辛0.125～0.25mg/d，老年、肾功能受损者、低体重患者可0.125mg，1次/d或隔天1次，监测地高辛血药浓度,建议维持在0.5～0.9μg/L心力衰竭。由于其作用较快，适用于急性心功能不全或慢性心功能不全急性加重的患者控制伴快速心室率的心房颤动、心房扑动患者的心室率终止室上性心动过速起效慢，已少用秦志华强心苷类不良反应心律失常:最常见为室性早搏，II联律、III联律；

窦性心动过缓或房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现胃肠道症状：恶心呕吐，腹痛腹泻神经精神症状（视觉异常如黄视、绿视、定向力障碍)不良反应常出现于地高辛血药浓度>2.0μg/L时也见于地高辛血药浓度较低时，如合并低钾、低镁、高钙血症、心肌缺血、甲状腺功能减退秦志华强心苷类禁忌症病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者心肌梗死急性期（<24h），尤其是有进行性心肌缺血者预激综合征伴房颤或心房扑动梗阻性肥厚型心肌病秦志华强心苷类低钾、低镁、高钙血症；酸中毒；肝肾功能损害；不完全房室传导阻滞；急性心肌梗死早期(AMI)；慎用秦志华强心苷类小结秦志华思考题强心苷类药物治疗慢性心功能不全的药理作用有哪些？秦志华抗心绞痛药物

硝酸甘油的发现19世纪60年代，诺贝尔利用硝酸甘油研制出炸药。在去世前，利用自己的财富成立了当今科学界最高荣誉奖项-----“诺贝尔奖”。

人们发现在密闭的空间里，硝酸甘油可引发头痛。科学家们猜想头痛的原因是扩血管作用，正因为这一想法，后来就有了硝酸甘油这个药的。

设想不等于空想，好的设想经过科学验证就可能创造奇迹！

秦志华患者，男，46岁。因活动后心前区疼痛2年，加重2月入院。患者2年前开始上4层楼时出现心前区疼痛，呈闷痛，伴左上肢酸痛，每次持续几十秒至1分钟，休息约l分钟可缓解，每个月发作1～2次。2个月前开始在用力、情绪激动时出现心前区闷痛先发1~2分钟，持续达10分钟，伴冷汗、头昏、乏力，同时有整个左上肢酸痛或不适，心前区疼痛与左上肢疼痛同时发作、消失，有时左上肢疼痛较心前区疼痛先发l～2分钟，经休息或含服“硝酸甘油”3～5分钟方可缓解，每个月发作5～6次。有原发性高血压病史10年。大家注意心绞痛急救药品和给药方式。病例导入秦志华药物简介硝酸甘油同类药物：硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯亚硝酸异戊酯19世纪60年代，诺贝尔利用硝酸甘油研制出稳定的炸药。在去世前，利用自己的财富成立了当今科学界最高荣誉奖项-----“诺贝尔奖”。19世纪中叶，意大利学者发明了硝酸甘油，但不稳定，极易爆炸随后发现硝酸甘油在密闭的屋子里可引起剧烈性头痛，此作用应该与扩张血管有关尝试用硝酸甘油治疗心绞痛，降低血压，并且发现硝酸甘油过量引起剧烈性头痛秦志华药理作用扩张外周血管，降低心肌耗氧量小剂量以扩张静脉为主，减低心脏前负荷，减少回心血量，缩小心室容积，降低耗氧；小剂量有轻微扩张动脉作用，扩张冠状动脉，增加冠脉血流、增加供氧大剂量可明显扩张动脉，动脉血压下降，减少冠脉血流，减少供氧；动脉血压下降，反射性会引起心率加快，增加心脏耗氧。缓解心绞痛切忌不要大剂量使用，否则不但不能缓解，反而加重心绞痛症状硝酸甘油硝酸甘油释放出NO，通过NO发挥扩张血管的作用扩张冠脉，增加缺血区血液灌注降压左室充盈压，增加心内膜供血保护缺血区心肌细胞，缩小心肌梗死范围秦志华临床应用用于冠心病心绞痛的治疗及预防（各种心绞痛的首选）硝酸甘油充血性心衰硝酸甘油片剂，舌下含服每5分钟重复一次，直到缓解如果15分钟内，3片后疼痛持续存在，立即就医秦志华不良反应头痛，用药后立即发生，剧烈持续性。心悸，头晕、目眩治疗剂量可发生明显的低血压反应，表现为恶心，呕吐、虚弱、出汗，苍白和虚脱硝酸甘油连续应用会产生耐受性，禁忌症禁用于心肌梗死早期(收缩压＜90mmHg及心动过速时)贫血，青光眼，颅内压增高和已知对硝酸甘油过敏的患者禁用于使用枸橼酸西地那非(万艾可)的患者，增强硝酸甘油的降压作用秦志华注意事项避免耐受现象：可间歇给药；补充-SH供体（乙酰半胱氨酸）；联合应用ACEI或利尿剂；减少静脉给药或经皮给药剂量；补充维生素C舌下含服用药时患者应尽可能取坐位，以免因头晕而摔倒应慎用于血容量不足或收缩压低的患者硝酸甘油诱发低血压时可合并反射性心动过速和心绞痛加重如果出现视力模糊或口干，应停药。剂量过大可引起剧烈头痛秦志华β受体阻断药普萘洛尔（Propranolol）同类药物：美托洛尔、阿替洛尔儿茶酚胺的心脏毒性作用在20世纪40年代末和50年代初得到确认，并大量研究心血管用药第一个明确的受体拮抗剂,在此之前人们对受体认识还不多

1965年，普萘洛尔已经被广泛用于控制和治疗心绞痛、高血压、心律失常以及偏头痛各种β受体阻断剂被开发出来，同时有α受体阻断剂如拉贝洛尔和卡维地洛也被开发出来二氯异丙基肾上腺素可以阻滞异丙基肾上腺素引起的支气管平滑肌舒张和心脏激动作用秦志华作用特点及应用阻断心肌β1受体，心肌收缩力减弱，心率减慢，心肌耗氧量；阻断心肌β1受体，心排出量减少，心室容积增加，心肌耗氧量会增加；阻断冠状动脉β2受体，收缩冠状动脉血管，减少冠状动脉血流，禁用于变异型心绞痛考虑硝酸甘油与普萘洛尔抗心绞痛的特点，二者可联合用药，取长补短联合用药要减少剂量，以免血压下降，不利于缓解心绞痛普萘洛尔阻断支气管平滑肌β2受体，收缩支气管平滑肌，气道狭窄，禁用于支气管哮喘禁用于变异型心绞痛秦志华药物简介钙通道阻滞药硝苯地平（Nifedipine,心痛定）同类药物：非洛地平、氨氯地平1957年，合成了维拉帕米，但当时只知道影响肌肉激动-收缩活动，不知道作用机理19世纪中叶，从吗啡的提取液中分离得到罂粟碱，它可抑制心肌传导和防止氯仿诱发的室颤

1966年，提出药物对心肌细胞的钙离子有拮抗作用的。这些药物都有二氢吡啶结构随着一系列钙离子拮抗剂的研究，1982年，准维拉帕米和硝苯地平相继用于临床。原本想用苯并噻唑类化合物开发抗抑郁药，结果发现地尔硫䓬有扩张血管作用，结构与钙拮抗剂相同，这样地尔硫䓬作用第三代钙离子拮抗剂被广泛应用秦志华作用特点及应用阻断心肌钙离子通道，心肌收缩力减弱，心率减慢，心肌耗氧量下降；阻断冠状动脉钙离子通道，舒张冠状动脉，尤其痉挛状态的血管，增加冠脉血流和侧枝循环，增加供氧阻断心肌细胞钙离子通道，还可以降低心肌细胞内钙超载，保护心肌细胞硝苯地平主要用于变异型心绞痛；不稳定型心绞痛；慢性稳定型心绞痛。秦志华与β受体阻断剂相比扩张冠状动脉更强大，尤其是痉挛状态的血管对支气管平滑肌没有收缩作用，还有一定的扩张作用，对伴有哮喘和阻塞性肺疾病的患者更适用。抑制心肌作用弱，具有外周扩血管作用，降低外周血管阻力，较少诱发心衰；特别是硝苯地平使血压下降，反射性引起心率加快，心肌收缩力加强可部分消除心肌抑制作用扩张外周血管，可用于外周血管痉挛的心绞痛病人硝苯地平秦志华小结秦志华思考题抗心绞痛药物分类及代表药物硝酸甘油的不良反应及注意事项秦志华心律失常简介

心律失常由心脏传导障碍引起的搏动异常

心脏传导系统由窦房结、房间束、房室结、室间束（左右束支）组成，这些细胞有自律性。正常时，窦房结自律性最高，形成窦性节律。其它细胞自律性提高时，传导路径发生折返时，动作电位时程过长或钙离子超载引发后除极时，就会形成心律失常。心律失常发作时可引发心悸，胸闷，头晕，低血压，出汗，严重者可出现晕厥，阿-斯综合征，甚至猝死。

明确心律失常类型，治疗基础性疾病，避免诱发因素，预防心律失常很关键！心律失常非小事赵艳威心律失常定义心律失常（arrhythmia）是由于窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外，激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导，即心脏活动的起源和（或）传导障碍导致心脏搏动的频率和（或）节律异常。心律失常是心血管疾病中重要的一组疾病。可单独发病，也可与其他心血管病伴发。其预后与心律失常的病因、诱因、演变趋势、是否导致严重血流动力障碍有关，可突然发作而致猝死，亦可持续累及心脏而致其衰竭。赵艳威病例导入

男，35岁，阵发性心悸3年，发作时心电图示：心室率190次/分，逆行P波，QRS波群形态与时限正常，两分钟后心室率恢复至80次/分，1分钟后心室率再次为190次/分。诊断为：阵发性室上性心动过速（PSVT）。医嘱用药：腺苷，肘静脉给药，以0.05mg·kg-1为起始剂量,以0.025mg·kg-1为递增量

，用药直至PSVT终止或因症状较重而不能忍受。回家后，口服胺碘酮，用法，开始第一周一天三次，一次一片.一周以后改为一天两次，一次一片，两周后复查，复查后调整胺碘酮口服维持量一天一次，一次一片，两周后再复查。

问题：什么是阵发性室上性心律失常？腺苷和胺碘酮治疗阵发性室上性心律失常的机制？赵艳威心肌电生理1、心肌细胞根据组织学和电生理学特性，可粗略地将心肌细胞分为两大类型：一类是普通的工作细胞，称为工作细胞，包括心房肌细胞和心室肌细胞，含有丰富的肌原纤维，执行收缩功能；一类是特殊分化的心肌细胞，即自律细胞，组成心脏的特殊传导系统，包括窦房结细胞和浦肯野细胞等。赵艳威2、工作细胞的跨膜电位及其形成机制（1.）静息电位：主要是钾离子外流（2.）动作电位：

0期：Na+内流（去极化）

1期：K+快速外流（快速复极初期）

2期：Ca2+内流，少量Na+内流和K+外流（平台期）3期：K+再生性迅速外流（快速复极末期）4期：Na+-K+泵

工作，Na+-Ca2+交换，恢复细胞内外各离子浓度梯度（静息期）心肌电生理赵艳威3、自律细胞的跨膜电位及其形成机制(窦房结细胞和浦肯野纤维细胞)自律细胞最大的特点：4期自动去极化4期自动去极化：自律细胞产生自动节律性的基础窦房结4期自动去极化速度最快—自律性最高心肌电生理赵艳威4、心肌细胞兴奋性的特点：心肌细胞有效不应期特别长，原因就是2期平台期的存在。有效不应期：从0期去极化开始到复极化3期膜电位达到-60mv的时间内。5、心肌收缩的特点：不发生强直收缩，原因是有效不应期特别长。同步收缩：也称全和无式收缩，由于心肌细胞之间有低电阻的润盘存在，引起所有细胞的同步兴奋和收缩。6、心肌细胞的传导性——房室延搁，产生原因是房室交界区传导比较慢。作用是避免了心房和心室的同时收缩。再记住浦肯野纤维传导速度最快。心肌电生理赵艳威心脏电路系统心律失常窦房结、房间束、房室结、室间束（左右束支）赵艳威心律失常分类按部位分为

房性：早、扑、颤房室交界性：房室传导阻滞室上性心律失常室性：早、速、颤按快慢性质分为快速性心律失常（本章学习的药物）

缓慢性心律失常（阿托品、异丙肾上腺素等）心律失常临床分类窦性心律失常房性及交界性心律失常室性心率失常窦性心动过速心脏传导阻滞窦性心动过缓病态窦房综合征期前收缩阵发性心动过速

扑动和颤动

房室传导阻滞

室内传导阻滞心律失常赵艳威心律失常发生的机制A.折返：一次冲动下传后，又可顺着另一环形通路折回再次兴奋原已兴奋过得心肌，引发快速型心律失常的重要机制。B.自律性增高C.后除极：早后除极、迟后除极心律失常赵艳威抗心律失常药物的机制A.消除折返：①改变传导性（钙通道阻滞药、β肾上腺素受体拮抗药）②延长ERP（钠通道阻滞药、钾通道阻滞药、钙通道阻滞药）B.降低自律性：通过降低动作电位4相斜率（β肾上腺素受体拮抗药）、提高动作电位发生的阈值、增加静息膜电位绝对值（腺苷）、延长APD（胺碘酮）等C.减少后除极：早后除极（缩短APD的药物，胺碘酮）迟后除极（钙通道阻滞药、钠通道阻滞药）心律失常赵艳威抗心律失常药物Ⅰ类

即钠通道阻滞药ⅠA类

适度阻滞钠通道：奎尼丁、普鲁卡因胺等。（广谱）ⅠB类

轻度阻滞钠通道：利多卡因、美西律、苯妥英等。（窄谱）ⅠC类

明显阻滞钠通道：普罗帕酮（心律平）、氟卡尼等。（广谱）Ⅱ类

为β肾上腺素受体阻断药:普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔等（窄谱）Ⅲ类

是选择地延长复极过程的药物：胺碘酮（可达龙）、索他洛尔等（广谱）Ⅳ类

即钙通道阻滞药：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓等（窄谱）其它：腺苷等赵艳威小结赵艳威思考题1.病例中为何使用腺苷？能否只用胺碘酮？2.胺碘酮在临床上都可以用于哪些疾病的治疗？应用时需要注意什么？3.请默写抗心律失常药物的分类，各类药物的作用机制和各类代表药。赵艳威常用抗心律失常药物抗心律失常药物通过降低异位起搏点自律性、消除折返、延长动作电位时程、减少细胞钙超载来发挥药理作用。恶性心律失常可选用电除颤、电复律、安装起搏器、电消融术等方法。

抗心律失常药可致心律失常，严重者可引起室性心律失常或心脏传导阻滞而致命。

应用抗心律失常药物要严格掌握适应征，注意不良反应，以便随时应急。谨防恶性心律失常赵艳威Ⅰ类

即钠通道阻滞药ⅠA类

适度阻滞钠通道：奎尼丁、普鲁卡因胺等。（广谱）ⅠB类

轻度阻滞钠通道：利多卡因、美西律、苯妥英等。（窄谱）ⅠC类

明显阻滞钠通道：普罗帕酮（心律平）、氟卡尼等。（广谱）Ⅱ类

为β肾上腺素受体阻断药:普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔等（窄谱）Ⅲ类

是选择地延长复极过程的药物：胺碘酮（可达龙）、索他洛尔等（广谱）Ⅳ类

即钙通道阻滞剂：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓等（窄谱）其它：腺苷等抗心律失常药物赵艳威病历导入

男，35岁，阵发性心悸3年，发作时心电图示：心室率190次/分，逆行P波，QRS波群形态与时限正常，两分钟后心室率恢复至80次/分。诊断为：阵发性室上性心动过速医嘱用药：腺苷，以肘静脉为给药部位，以0.050mg·kg-1为起始剂量,以0.025mg·kg-1为递增量，用药剂量直至PSVT终止或因症状较重而不能忍受。回家后，口服胺碘酮，用法，在最开始的一周是一天三次，一次一片，一周以后改为一天两次，一次一片，两周后复查，复查后调整胺碘酮口服维持量一天一次，一次一片，两周后再复查。抗心律失常药物赵艳威药物简介胺碘酮（miodarone）片剂、注射液III类药---延长动作电位时程（APD）药物同类药物：索他洛尔广谱的抗心律失常药物，可治疗室性和室上性心律失常脂溶性大，代谢慢，容易在体内蓄积；肝脏代谢，粪便排泄，几乎不经过肾脏排泄；胺碘酮赵艳威药理作用阻断K+通道，明显抑制心肌复极过程，延长APD和ERP，无“翻转使用依赖性”阻断Na+、Ca2+通道，降低窦房结和浦氏纤维自律性，传导性其它：非竞争性阻断α受体、β受体，扩张冠脉血管，增加冠脉血流量，降低心肌耗氧量。胺碘酮赵艳威临床应用体外电除颤无效的室颤相关心脏停搏的心肺复苏严重的室性心律失常房性心律失常伴快速室性心律口服预防危及生命的阵发室性心动过速及室颤，其他药物无效的阵发性室上性心动过速、阵发心房扑动、心房颤动，包括合并预激综合征者及持续心房颤动、心房扑动电转复后的维持治疗。持续房颤、房扑时室率的控制等不宜口服给药时应用静脉注射给药治疗严重的心律失常，尤其适用于下列情况W-P-W综合征的心动过速胺碘酮赵艳威不良反应致心律失常：多见于心动过缓，房室传导阻滞，不易出现尖端扭转型室速低血压甲状腺功能异常间质性肺炎或肺纤维化肝脏功能受损角膜色素沉淀胺碘酮赵艳威禁忌症未安置人工起搏器的窦性心动过缓和窦房传导阻滞甲状腺功能异常对碘、胺碘酮或其中的辅料过敏严重低血压和循环衰竭3岁以下儿童（因含有苯甲醇）；本品含苯甲醇，禁止用于儿童肌肉注射各种原因引起的弥漫性肺间质纤维化者禁用胺碘酮赵艳威主要应用及特点Ιb类，适度钠通道阻滞药对激活和失活状态的钠通道都有阻滞作用缩短浦肯野纤维和心室肌的动作电位时程，延长静息期减小动作电位4相除极斜率，提高兴奋阈值，降低自律性。对除极化组织的钠通道（处于失活态）阻滞作用强，对正常心肌组织的电生理特性影响小（临床常用于缺血或强心苷中毒所致的除极化型心律失常。）首关消除明显，生物利用度低，只能非肠道用药几乎全部在肝中代谢，半衰期为2小时心脏毒性低，主要用于室性心律失常1利多卡因赵艳威主要应用及特点（Ιb类，适度钠通道阻滞药）与利多卡因属于同类药物，作用与利多卡因相似，抑制失活状态的钠通道特别对强心苷中毒所致的室性心律失常有效快速静注容易引起低血压，高浓度易引起心动过缓，常见不良反应有头昏、眩晕、震颤、共济失调等，严重者会出现呼吸抑制孕妇禁用，窦缓、二、三度房室传导阻滞者禁用。苯妥英钠赵艳威1主要应用及特点II类抗心律失常药物降低窦房结、心房、浦肯野纤维的自律性减慢房室结传导，延长房室结有效不应期首过效应强，用药个体差异大，需个体化用药。主要用于室上性心律失常。可导致心动过缓，房室传导阻滞，可诱发哮喘、低血压、精神压抑、记忆力减退，长期应高脂血症、糖尿病患者慎用。孕妇禁用。反跳现象β受体阻滞剂赵艳威1主要应用及特点Ⅳ类钙通道阻滞药抑制钙离子通道降低窦房结自律性、降低缺血时心房、心室和浦肯野纤维的异常自律性减慢房室结传导延长窦房结和房室结的有效不应期首过效应强，生物利用度低，主要在肝脏代谢，半衰期3~7小时常用于阵发性室上性心动过速Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞、心功能不全、心源性休克禁用老年人、肾功能低下者慎用。维拉帕米赵艳威1主要应用及特点内源性的嘌呤核苷酸，作用于G蛋白偶联的腺苷受体激活心房、房室结、心室的乙酰胆碱敏感K+通道缩短动作电位时程，降低自律性抑制L型钙通道，延长房室结有效不应期静脉注射后迅速起效，半衰期约为10秒目前临床上治疗阵发性室上性心动过速的首选药。腺苷赵艳威无器质性疾病的心律失常：病因治疗是首选，观察、随访

不用抗心律失常药物针对缓慢型心律失常：阿托品、异丙肾上腺素针对快速型的心律失常：抗心律失常药物临床选药总结Ⅰ类

即钠通道阻滞药

Ⅱ类

为β肾上腺素受体阻断药Ⅲ类

延长动作电位时程药Ⅳ类

即钙通道阻滞剂其它腺苷抗心律失常药物赵艳威与脚本一致分类

代表药作用范围Ⅰ类ⅠA类奎尼丁、普鲁卡因胺室上性、室性（广谱）ⅠB类利多卡因、美西律、苯妥英室性心律失常（窄谱）ⅠC类普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼室上性、室性（广谱）不能用于有器质性病变的心律失常Ⅱ类

普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔室上性（用于有冠心病基础的心律失常）（窄谱）Ⅲ类

胺碘酮、索他洛尔、伊布利特室上性、室性（广谱）Ⅳ类维拉帕米、地尔硫卓室上性（窄谱）其他腺苷阵发性室上性心动过速首选药抗心律失常药物赵艳威小结赵艳威1.

急性心肌梗死后窦速，优先使用的抗心律失常药物是：A美西律B普罗帕酮C普萘洛尔D奎尼丁E维拉帕米2.男，45岁，有高血压病史。因阵发性心悸2天来诊，体检：心率180次/分，律齐、心音正常，无杂音。一分钟后心律恢复至80次/分，律齐。30秒后又恢复至180次/分，最可能诊断为（），首选药物是（）其次可使用的药物是（）针对这一疾病还有哪些治疗方法，自行查阅资料总结。思考题赵艳威高脂血症高血脂“富贵病”1、子贡曰：“贫而无谄，富而无骄，何如？”子曰：“可也。未若贫而乐，富而好礼者也。”2、子曰：“富与贵是人之所欲也，不以其道得之，不处也；贫与贱是人之所恶也，不以其道得之，不去也。君子去仁，恶乎成名？君子无终食之间违仁，造次必于是，颠沛必于是。”3、子曰：“赤之适齐也，乘肥马，衣轻裘。吾闻之也，君子周急不继富。”4、子曰：“贤哉，回也！一箪食，一瓢饮，在陋巷。人不堪其忧，回也不改其乐。贤哉，回也！”5、子曰：“富而可求也，虽执鞭之士，吾亦为之。如不可求，从吾所好。”6、子曰：“饭疏食饮水，曲肱而枕之，乐亦在其中矣。不义而富且贵，于我如浮云。”7、子曰：“奢则不孙，俭则固。与其不孙也，宁固。”赵艳威病例导入病人，男，36岁，肥胖，BMI：29kg/m2，高脂血症病史10年，间断服用瑞伐他汀，非诺贝特，血脂康等药物；血脂始终降不下来。病人主诉头晕、胸闷不适，睡眠不佳，记忆力减退。

血生化检查示：TCHO9.49mmol/L;TG5.30mmol/L;LDL：5.7mmol/L，HDL0.65mmol/L，空腹血糖5.7mmol/L，腹部彩超示：中度脂肪肝。颈动脉超声：左右颈总动脉斑块形成。诊断：高脂血症、颈动脉粥样斑块、冠状动脉粥样硬化。【医嘱】服用辛伐他汀片40毫克晚间服用一次。

什么是高脂血症？高脂血症会给人体带来哪些危害呢？赵艳威高脂血症（hyperlipoidemia）血脂胆固醇甘油三酯胆固醇酯游离脂肪酸磷脂等组成血浆含量空腹时主要来源mg/mLmmol/L总脂400～700(500)三酰甘油10～150(100)0.11～1.69(1.13)肝总胆固醇100～250(200)2.59～6.47(5.17)肝胆固醇酯70～250(200)1.81～5.17(3.75)游离胆固醇40～70(55)1.03～1.81(1.42)总磷脂150～250(200)48.44～80.73(64.58)肝卵磷脂50～200(100)16.1～64.6(32.3)肝神经磷脂50～130(70)16.1～42.0(22.6)肝脑磷脂15～35(20)4.8～13.0(6.4)肝游离脂酸5～20(15)脂肪组织赵艳威高脂血症载脂蛋白(主要有A\B\C\D\E五类)载脂蛋白有18种，结合、转运和稳定血脂的结构；识别脂蛋白的受体；调节脂蛋白代谢apoAI识别HDL受体apoAII激活肝脂肪酶（HL）apoB100和apoE识别LDL受体apoCII激活脂蛋白脂肪酶(LPL）apoAI激活卵磷脂胆固醇脂酰转移酶（LCAT）apoAIV辅助激活脂蛋白脂肪酶(LPL）apoCIII抑制肝脂肪酶(LPL）赵艳威高脂血症脂蛋白（LP）离心法CMVLDLLDLHDL密度＜0.950.95~1.0061.006~1.0631.063~1.210组成脂类含TG最多

80~90%含TG

50~70%含胆固醇及其酯最多，40~50%含脂类50%蛋白质最少,1%5~10%20~25%最多，约50%载脂蛋白(apo)apoB48、E

AⅠ、AⅡ

AⅣ、CⅠ

CⅡ、CⅢapoB100、CⅠ、CⅡ

CⅢ、EapoB100、EapoAⅠ、AⅡ、AⅣ

CⅠ、CⅡ

CⅢ、E、D赵艳威高脂血症CM赵艳威高脂血症乳糜微粒（CM）代谢CM的生理功能：运输外源性TG及胆固醇赵艳威高脂血症VLDL的生理功能：运输内源性TG及胆固醇极低密度脂蛋白（VLDL）代谢赵艳威高脂血症LDL的生理功能：运输肝脏合成的内源性胆固醇2/3经LDL受体途径降解1/3由清道夫受体清除低密度脂蛋白（

LDL）代谢赵艳威高脂血症高密度脂蛋白（

HDL）代谢HDL的生理功能：参与胆固醇的逆向转运HDL是apoC的储存库HDL接收从肝外细胞如平滑肌细胞及巨噬细胞等的移出的胆固醇，其中ABCA1（胆固醇流出调节蛋白）可介导细胞内胆固醇及磷脂转运至胞外。赵艳威胆固醇代谢高脂血症赵艳威WHO采用的Fredrickson血脂异常分型高脂血症赵艳威高脂血症临床分型TCTGHDL-C相当于WHO分型高胆固醇血症↑Ⅱa高甘油三酯血症↑Ⅳ、Ⅰ混合型高脂血症↑↑Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ低密度脂蛋白血症↓血脂异常临床分型赵艳威高脂血症分层TCLDL-CHDL-CTG理想水平<2.6（100）合适水平<5.2（200）<3.4（130）<1.7（150）边缘升高5.2~6.2(200-240)3.4~4.1(130-160)1.7~2.3(150-20)升高≥6.2(240)≥4.1(160)≥2.3(200)降低<1.0(40)《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》建议的血脂诊断标准【mmol/L(mg/dl)】赵艳威高脂血症（hyperlipoidemia）病例导入病人，男，36岁，肥胖，BMI：29kg/m2，高脂血症病史10年，间断服用瑞伐他汀，非诺贝特，血脂康等药物；血脂始终降不下来。病人主诉头晕、胸闷不适，睡眠不佳，记忆力减退。

血生化检查示：TCHO9.49mmol/L;TG5.30mmol/L;LDL：5.7mmol/L，HDL0.65mmol/L，空腹血糖5.7mmol/L，腹部彩超示：中度脂肪肝。颈动脉超声：左右颈总动脉斑块形成。诊断：高脂血症、颈动脉粥样斑块、冠状动脉粥样硬化。【医嘱】服用辛伐他汀片40毫克晚间服用一次。

赵艳威调血脂药物分类及临床常用药高脂血症一、主要降低TC和LDL的药1.HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）2.胆汁酸螯合剂（考来烯胺）3.酰基辅酶A胆固醇酰基转移酶抑制剂（甲亚油酰胺）二、主要降低TG及VLDL的药物1.贝特类（苯氧芳酸衍生物）三、降低LP（a）的药物（烟酸）贝特类药物包括：①氯贝特②利贝特③苯扎贝特（必降脂,降脂苯酰）④氯贝丁酸铝及双贝特⑤益多酯⑥非诺贝特（力平脂）⑦吉非贝齐（诺衡）他汀类药物赵艳威小结赵艳威思考题血脂的组成、脂蛋白代谢情况高血脂临床分型调血脂药物分类及代表药结合人体血脂代谢预习他汀类调血脂药物的作用机制。赵艳威降低TC和LDL药物降低TC和LDL以他汀类药物为主他汀类可抑制胆固醇合成限速酶HMG-CoA还原酶，减少胆固醇合成。主要降低血清TC、LDL-C，轻度降低血清TG、VLDL水平，及轻度升高HDL-C水平。临床可用于高胆固醇血症、以胆固醇升高为主的混合型高脂血症。洛伐他汀为第一个他汀，由红曲提取而得。我国从红曲开发的药物血脂康和脂必妥。想想红曲腌制的食物有哪些呢？中国红曲赵艳威病例导入病人，男，36岁，肥胖，BMI：29kg/m2，高脂血症病史10年，间断服用瑞伐他汀，非诺贝特，血脂康等药物；血脂始终降不下来。病人主诉头晕、胸闷不适，睡眠不佳，主诉记忆力减退。

血生化检查示：TCHO9.49mmol/L;TG5.30mmol/L;LDL：5.7mmol/L，HDL0.65mmol/L，空腹血糖5.7mmol/L，腹部彩超示：中度脂肪肝。颈动脉超声：左右颈总动脉斑块形成。诊断：高脂血症、颈动脉粥样斑块、冠状动脉粥样硬化。【医嘱】服用辛伐他汀片20毫克晚间服用一次。

思考：医生为什么让这个患者服用辛伐他汀呢？这个药物有什么作用？赵艳威他汀类药物药物简介目前治疗血脂障碍最有效的药物药物：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)抑制剂药物简介目前治疗血脂障碍最有效的药物药物：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)抑制剂赵艳威胆固醇代谢他汀类药物胆固醇合成早期阶段有一个关键的限速酶

羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶赵艳威药物作用机制调血脂药物他汀类药物的作用机理：

抑制细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶即HMG-CoA还原酶，造成细胞内游离胆固醇减少，反馈性上调细胞表面低密度脂蛋白（LDL)受体的表达，因而使细胞LDL受体数目增多及活性增强，加速了循环血液中极低密度脂蛋白(VLDL)残粒或中间密度脂蛋白（IDL)和LDL的清除。赵艳威药理作用1.调血脂作用他汀类药物抑制羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)，阻碍内源性胆固醇的合成代偿性增加肝细胞上的LDL受体，使血浆中的LDL被肝脏摄取，合成胆汁酸排出体外大剂量了可轻度降压血浆TG水平，轻度增加HDL水平2.抗动脉粥样硬化作用抗血小板聚集，抗血栓形成，稳定动脉粥样硬化斑块，抗氧化、抗炎、抑制心肌肥厚等他汀类药物赵艳威药理作用他汀类药物3.抗骨质疏松作用赵艳威临床应用他汀类药物高胆固醇血症和混合型高脂血症饮食疗法和其他非药物治疗反应欠佳时，降低原发性高胆固醇血症患者的总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)一般起始剂量为每日20mg，晚餐时一次顿服，服药4周后方可调整剂量，最大剂量可至80mg，一次顿服或分早、晚餐分次服用。

轻、中度高胆固醇血症患者起始剂量为10mg。当LDL-C降至75mg/100ml(1.94mmol/L)以下或TC降至140mg/100ml(3.6mmol/L)以下时，本品应减量赵艳威常用他汀类药物的用法他汀类药物剂量辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀佛伐他汀阿托伐他汀瑞伐他汀初始计量（mg/d）5~1010~2010~2020~405~105最大剂量（mg/d）408040808020赵艳威治疗性生活方式改变的措施：

（1）控制总热量摄入

（2）限制饱和脂肪酸的摄入量（3）减少胆固醇的摄入（4）避免反式脂肪酸摄入（5）脂肪酸摄入优选富含（6）增加可溶性食物纤维（7）保持合适体重（BMI20.0~23.9kg/m2）（8）规律锻炼高脂血症的非药物治疗赵艳威临床应用他汀类药物高胆固醇血症和混合型高脂血症饮食疗法和其他非药物治疗反应欠佳时，降低原发性高胆固醇血症患者的总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)一般起始剂量为每日20mg，晚餐时一次顿服，服药4周后方可调整剂量，最大剂量可至80mg，一次顿服或分早、晚餐分次服用。

轻、中度高胆固醇血症患者起始剂量为10mg。当LDL-C降至75mg/100ml(1.94mmol/L)以下或TC降至140mg/100ml(3.6mmol/L)以下时，本品应减量赵艳威临床应用他汀类药物血脂水平诊断标准

血脂异常危险分层分层TCLDL-CHDL-CTG理想水平<2.6（100）合适水平<5.2（200）<3.4（130）<1.7（150）边缘升高5.2~6.2(200-240)3.4~4.1(130-160)1.7~2.3(150-20)升高≥6.2(240)≥4.1(160)≥2.3(200)降低<1.0(40)赵艳威临床应用他汀类药物不同危险层LDL-C降低的目标值他汀类药物不同强度治疗的应用剂量赵艳威不良反应他汀类药物常见的不良反应为胃肠道不适、腹泻、胀气，其它还有头痛、皮疹、头晕、视觉模糊和味觉障碍偶可引起血氨基转移酶可逆性升高，需监测肝功能。上升至正常值上限三倍以上时，应停止用药罕见的不良反应有肌炎、肌痛、横纹肌溶解，表现为肌肉疼痛、乏力、发烧，并伴有血肌酸磷酸激酶升高、肌红蛋白尿等，横纹肌溶解可导致肾功能衰竭，但较罕见。与免疫抑制剂、叶酸衍生物、烟酸、吉非罗齐、红霉素等合用可增加肌病发生的危险出现弥漫性肌痛、肌肉压缩或软弱等疑为肌病症状和/或磷酸肌酸激酶显著升高，应停止用药不适用于以高甘油三酯为主要异常(既高血脂Ⅰ、Ⅳ和V型)的病人赵艳威依折麦布药物简介依折麦布（ezetimibe）复方制剂：依折麦布辛伐他汀片胆固醇吸收抑制剂，可减少外源性胆固醇的吸收第一个上市使用的胆固醇吸收抑制剂赵艳威临床应用高胆固醇血症，他汀类治疗后胆固醇水平不能达标者，可联合依折麦布依折麦布不适用于或不能耐受他汀类药物的高胆固醇病人，可应用依折麦布严重的高胆固醇血症病人，可直接依折麦布联合中小剂量的他汀类药物与非诺贝特联合用于TG升高为主要表现的混合型血脂异常者单独应用依折麦布或与他汀类药物联合用于冠心病的一、二级预防赵艳威不良反应禁用于活动性肝病，或不明原因的血清转氨酶持续升高的患者依折麦布孕妇、哺乳期妇女、小于10岁儿童不推荐禁用赵艳威胆汁酸螯合剂药物简介碱性阴离子交换树脂，与胆酸不可逆结合，阻断胆汁酸中的胆固醇重吸收反馈性刺激肝细胞膜LDL受体，加速血液LDL清除降低LDL-C、TC升高HDL-C不影响或轻度升高TG常用药考来烯胺：4~16g/d，分三次服用，考来替泊5~20g/d，分三次服用。赵艳威小结赵艳威思考题他汀类药物的药理作用及作用机制、临床应用依折麦布的作用机制和主要应用思考病例血脂变化如何调整药物使用？预习贝特类药物相关知识。赵艳威降低TG和VLDL药物降低TG和VLDL以贝特类药物为主贝特类可减少TG、VLDL合成，促进TG、VLDL分解，能使血清TG、VLDL水平降低，升高