《药理学》课件-项目6 内分泌系统与代谢疾病药物

糖皮质激素类药物糖皮质激素医学中必不可少的一类药物，它强大的药理作用和严重的不良反应让病人“谈激素而色变”。临床中如何使用得当，让患者获益大于风险，是每个医护人员在工作中必须遵守的基本规则。

用好糖皮质激素，做好糖皮质激素的健康宣教，是珍爱生命、尊重科学、合理用药的最好体现。天使与恶魔秦志华

患者，男，60岁。因腰酸、腰痛1周入院。1周前受寒后出现腰酸、腰痛，小便呈红色。查体：T37．4℃．P96次/min，R24次/min,BPl20／75mmHg，神志清，精神好，心肺听诊正常，腹部柔软，肝脾肋下触及，双肾区叩击痛，下肢无明显浮肿。尿常规：PRO(+++)，BLD(+)、镜检：WBC少许，RBC(+++)。ECG：窦性心律，入院诊断为急性肾炎，给予青霉素560万U，bid，能量合剂500ml加地塞米松10mg静脉滴注，于用药后约16h出现神经症状，狂燥、胡言乱语、行为异常，富攻击性、砸坏门窗玻璃、当众脱衣等，且渐加剧，强行给予镇静安眠药肌注，效果不理想，能少量饮水。未再用其它药物治疗，于人院后第3日精神好转，思维渐正常，对以往发生的事不能回忆。否认有家族性精神病史及精神异常史。秦志华病例导入秦志华糖皮质激素类药物秦志华糖皮质激素类药物秦志华糖皮质激素类药物秦志华糖皮质激素类药物秦志华糖皮质激素类药物秦志华糖皮质激素类药物秦志华糖皮质激素类药物秦志华糖皮质激素类药物秦志华糖皮质激素类药物秦志华糖皮质激素类药物秦志华糖皮质激素类药物秦志华糖皮质激素类药物秦志华糖皮质激素类药物秦志华糖皮质激素类药物秦志华糖皮质激素类药物秦志华糖皮质激素类药物1．医源性库欣综合征，如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑、高脂血症，高血压、高血糖、骨质疏松、肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓、自发性骨折甚或骨坏死、儿童长期应用影响生长发育、女性多毛月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎、出血倾向等。2．诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染。3．诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔。4．激素性青光眼、激素性白内障。5．精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变，严重时可诱发精神失常、癫痫发作。6．长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等不良反应；在面部长期外用时，可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。7．吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能出现全身不良反应秦志华糖皮质激素类药物1．对糖皮质激素类药物过敏；2．严重精神病史；3．癫痫；4．活动性消化性溃疡；5．新近胃肠吻合术后；6．骨折；7．创伤修复期；8．单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；9．严重高血压；10．严重糖尿病；11．未能控制的感染(如水痘、真菌感染)；12．活动性肺结核；13．较严重的骨质疏松；14．妊娠初期及产褥期禁忌症秦志华糖皮质激素类药物1．防止交叉过敏2．使用糖皮质激素时可酌情采取如下措施：低钠高钾高蛋白饮食；补充钙剂和维生素D；加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物；如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重。3．注意根据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病具体情况合理选择糖皮质激素的品种和剂型。4.联合用药：近期使用巴比妥酸盐、卡马西平、苯妥英、扑米酮或利福平等药物，可能会增强代谢并降低全身性皮质激素的作用；口服避孕药或利托那韦可以升高皮质激素的血药浓度；皮质激素与排钾利尿药(如噻嗪类或呋塞类)合用，可以造成过度失钾，皮质激素和非甾体类消炎药物合用时，消化道出血和溃疡的发生率高。注意事项秦志华糖皮质激素类药物秦志华小结口服或注射糖皮质激素的主要不良反应是什么？吸入糖皮质激素的主要不良反应是什么？秦志华思考题有机磷酸酯类中毒与解救农药与生态

“曾经一度是多么吸引人的小路两旁，现在却仿佛是火灾浩劫后残余的焦枯的植物。被生命抛弃了的地方只有一片寂静，甚至小溪也失去了生命；钓鱼的人不再来访，因为所有的鱼已经死亡。——美国作家蕾切尔·卡逊《寂静的春天》党的十八大报告指出:建设生态文明，是关系人民福祉、关乎民族未来的长远大计。作为大学生，我们要肩负起建设祖国生态文明的重任,一切从我们做起，为生态文明建设贡献一份力量。农药做减法，生态才会做加法。

家住农村的张阿姨,现年45岁,因家庭琐事与丈夫发生口角后,服用农药敌敌畏200ml企图自杀,服用后出现恶心、呕吐、大小便失禁、瞳孔缩小、大汗淋漓、呼吸困难、肌束颤动、谚妄等症状,被家人紧急送往医院救治。诊断为有机磷酸酯类中毒,医生给予阿托品、氯解磷定救治,用药后病情稳定。试分析:有机磷酸酯类农药中毒的机制是什么?病例导入

有机磷农药作为农业和环境卫生的杀虫剂，在我国使用广泛，农药化学成分为有机磷酸酯类，包括对硫磷、乐果、敌百虫和马拉硫磷等。有机磷酸酯类中毒与解救有机磷酸酯类可通过皮肤、呼吸道和消化道等多种途径进入体内,在体内与胆碱酯酶结，使胆碱酯酶失去水解乙酰胆碱的能力,导致乙酰胆碱在体内大量堆积，过度激动胆碱受体，引起一系列中毒症状有机磷酸酯类中毒与解救有机磷酸酯类+AchE→磷酰化胆碱酯酶→Ach大量堆积中毒机制有机磷酸酯类中毒与解救中毒症状N样症状：班布特罗、沙美特罗等，用于需长期用药的患者，一般不单独使用，须与吸入性糖皮质激素联合应用M样症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁、瞳孔缩小、心动过缓、血压下降、出汗、流涕、呼吸道分泌物增加、呼吸困难中枢神经系统症状：先兴奋、不安，后转为抑制，出现昏迷、血压下降以及呼吸抑制循环衰竭，甚至死亡有机磷酸酯类中毒与解救我们该采取什么措施来解救呢？有机磷酸酯类中毒与解救解救原则一、迅速清除毒物【皮肤吸收中毒】清洗皮肤：肥皂或温水【消化道吸收中毒】洗胃：2%碳酸氢钠溶液，1：5000高锰酸钾溶液，温水或1%食盐水有机磷酸酯类中毒与解救二、解毒药物【M-R阻断剂（阿托品）+胆碱酯酶复活剂】1.阿托品：阻断M-R,对抗M样中毒症状2.胆碱酯酶复活剂：解磷定有机磷酸酯类中毒与解救解毒机制无毒，由尿排出1.磷酰化AchE+解磷定→磷酰化解磷定+AchE磷酰化解磷定2.游离的有机磷+解磷定(酶复活）在N-M接头作用最强，最快，对N2中毒症状作用最明显，对M样症状作用差，对CNS症状有部分减轻作用解毒特点有机磷酸酯类中毒与解救抢救“有机磷”中毒用掉8000支阿托品？有机磷酸酯类中毒与解救科学判断“阿托品化”和评价“胆碱酯酶活性”要结合病人中毒过程的详细问诊和临床表现【阿托品主要有两种规格，对应不同适应症】0.5mg：用于抗心律失常，如洋地黄中毒引起的缓慢型心律失常，小剂量的阿托品眼科也会用到5mg：用于解毒，尤其是严重的有机磷中毒，需要阿托品化，解毒时选用5mg规格更有利于临床操作用药指导小结解救有“机磷酸”中毒的病人，阿托品的用药目的以及如何观察阿托品的临床疗效和不良反应？思考题胰岛素1965年，中国成功合成了牛胰岛素，这是世界上首次人工合成蛋白质。经过严格鉴定，它的结构、生物活力、物理化学性质、结晶形状都和天然的牛胰岛素完全一样。

这为人类认识生命、揭开生命奥秘迈出了一大步。这项成果在1982年也获得了中国自然科学一等奖。秦志华中国对胰岛素研究

患者女，51岁，因2型糖尿病6年，心悸、多汗、饥饿感2d入院。6年前诊断为2型糖尿病，先后口服二甲双胍、那格列奈及阿卡波糖治疗，但血糖控制不佳。本次入院前空腹血糖波动在7.0～10.0mmol/L，医生给予甘精胰岛素注射液(预填充300U/3ml)，出院前正确指导胰岛素制剂的使用，每晚睡前皮下注射12U。患者当晚未使用甘精胰岛素，继续服用二甲双胍片和阿卡波糖片。两天后，患者首次使用甘精胰岛素。由于操作不当，误以为整支胰岛素的剂量为12U，于是一次性注射了预填充装置中的全部药液，随后入睡。约3h后患者出现心慌、大汗、饥饿感明显，测指尖血糖3.0mmol/L。立即进食，待上述症状缓解后入睡。晨7时，患者再次出现低血糖症状，指尖血糖3.6mmol/L，患者再次出现低血糖症状后就诊。诊断：低血糖症，2型糖尿病。在医院观察治疗9天，血糖逐渐平稳后，重新调整治疗方案，并就胰岛素用药再次进行用药指导后出院。

秦志华病例导入药物简介胰岛素（Insulin）1980年，开始重组DNA技术生产胰岛素1965年，中国王应睐带领邹承鲁、杜雨苍等最早成功合成了胰岛素1926年，首次从动物胰腺中提取提到胰岛素结晶1955年，得到胰岛素分子的氨基酸序列，1958年因此获得诺贝尔化学奖1869年，保罗•兰格翰斯首次观察到胰岛素，随后提出胰腺可以分泌胰岛素1921年，弗雷德里克•班廷成功合成了胰岛素，并应用于临床，并因此获得了1923年诺贝尔医学奖和生理学。也是生理学及医学领域最年轻的诺贝尔获得者秦志华胰岛素生理作用总效应为降低血糖抑制糖原分解和糖异生加速肝细胞和肌细胞摄取葡萄糖合成糖原并储存促进葡萄糖转化为脂肪促进全身组织对葡萄糖的摄取和利用脂代谢蛋白质代谢糖代谢抑制脂肪酶的活性，阻制脂肪分解促进脂肪合成和储存促进蛋白质合成秦志华胰岛素高血糖蛋白质分解糖氧化分解胰胰岛素分泌不足糖利用障碍能量不足饥饿感多食体重下降脱水口渴多饮糖尿渗透性利尿多尿秦志华胰岛素体内过程口服无效注射给药（皮下注射或静脉注射）半衰期非常短，9-10分钟延长作用时间，正规胰岛素；加入碱性蛋白，提高等电点；加入锌离子后，制剂更稳定；中长制剂为混悬液，不可静脉注射来源：动物胰腺提取获得；基因工程人胰岛素；半合成法，从动物胰岛素转变为人胰岛素动物胰岛素第30位丙氨酸被苏氨酸取代，即为人胰岛素秦志华胰岛素秦志华胰岛素药理作用胰岛素能促进脂肪的合成与贮存，使血中游离脂肪酸减少，同时抑制脂肪的分解氧化胰岛素能促进全身组织细胞对葡萄糖的摄取和利用，并抑制糖原的分解和糖原异生胰岛素促进细胞对氨基酸的摄取和蛋白质的合成，抑制蛋白质的分解，有利于生长胰岛素可促进钾离子和镁离子穿过细胞膜进入细胞内，从而降低血钾秦志华胰岛素临床应用I型糖尿病患者（IDDM）未控制的II型糖尿病（NIDDM）并发急性或严重并发症如：酮症酸中毒或非酮站性高渗性昏迷合并严重感染、高热、妊娠、创伤、手术、糖尿病足、严重糖尿病肾病等治疗高血钾糖尿病将胰岛素加入到葡萄糖溶液中静脉滴注葡萄糖+胰岛素+氯化钾组成极化液，用于心肌梗死早期治疗，促进K+进入细胞秦志华胰岛素治疗方案每日多次胰岛素注射持续皮下胰岛素输注每日胰岛素剂量需要总量0.4-0.8U/Kg,总量的50-60%为基础胰岛素量，餐时胰岛素量分别为35%，30%，35%。秦志华胰岛素2型糖糖尿病胰岛素治疗时机秦志华胰岛素不良反应1.低血糖反应：是最常见，也是最严重的反应。早期为饥饿、虚弱、出汗、心悸、苍白，头痛，情绪不稳定；严重时休克、惊厥、昏迷甚至死亡。2.过敏反应：较多见，皮肤瘙痒、红斑、丘疹等。与制剂的纯度有关。3.耐受性：即胰岛素抵抗，高浓度的胰岛素发挥的生物效应低。4.脂肪萎缩：有计划使用注射过的皮肤秦志华胰岛素注意事项秦志华胰岛素小结秦志华胰岛素制剂的分类及代表药物胰岛素的临床应用和不良反应秦志华思考题口服降糖药物《中国糖尿病护理及教育指南》提及，教育的目的不只是传授知识与技能，患者行为的改变才是教育的最终目标。教育是糖尿病“五架马车”的核心。

护士是传播糖尿病知识的重要一员。

传授知识越多，患者寿命越长秦志华糖尿病教育

患者，男，61岁，因剑突下闷痛4h、恶心呕吐1h入院。糖尿病8年，长期口服二甲双胍(850mg、2次/d)，空腹血糖6mmol/L左右，非空腹血糖8mmol/L左右。入院前患者空腹饮52度白酒约400ml后30min左右服用二甲双胍850mg，4h后出现剑突下闷痛不适，疼痛呈持续性，可忍受，未放射至腰背部，伴心悸。体格检查：乳酸15.0mmol/L(参考值为0.5～2.0mmol/L)，剩余碱－12.6mmol/L，碳酸氢盐15mmol/L，空腹葡萄糖2.1mmol/L；尿素9.9mmol/L，Scr114mol/L，eGFR57.9ml/(min·1.73m2)，ALT43U/L，AST59U/L，淀粉酶209U/L；尿酮体(＋＋)。诊断：2型糖尿病，糖尿病乳酸酸中毒；酒精过量。给予吸氧，0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，5%碳酸氢钠250ml静脉滴注，并将降糖方案改为罗格列酮4mg口服、1次/d。入院2h后复查，pH7.34，乳酸9.2mmol/L，剩余碱－3.5mmol/L，碳酸氢盐22mmol/L。继续予以纠酸、补液、吸氧等对症处理。秦志华病例导入药物简介二甲双胍（Metformin）双胍类药物，其中苯乙双胍已不用复方制剂：二甲双胍+格列本脲；二甲双胍+维格列汀；西格列汀+二甲双胍1922年，首次报道了二甲双胍这个化合物几乎全部以原形经肾排出20世纪40年代，双甲双胍才被重视直到1998年，二甲双胍的治疗作用才给予充分肯定二甲双胍是目前世界上处方最多的降糖药物，是联合用药的基础性用药秦志华双胍类药理作用可明显降低糖尿病病人的血糖，对正常人血糖无影响促进组织对葡萄糖的摄取，减少葡萄糖吸收，增加肌肉组织中糖的无氧酵解，减少肝内糖异生，抑制胰高血糖素的吸收阻断心肌细胞钙离子通道，还可以降低心肌细胞内钙超载，保护心肌细胞二甲双胍不增加体重，显著降低糖尿病相关血管并发症的危险，是治疗II型糖尿病的一线药物临床应用适用于单纯饮食控制不满意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者成人开始一次0.5g（1片），一日2～3次，以后根据疗效逐渐加量，最多每日不超过2550mg，可分三次服用，每次850mg。随餐服用，可减轻胃肠道反应。秦志华二甲双胍不良反应消化道反应：恶心、呕吐、腹泻、口中有金属味低血糖反应：有时有乏力、疲倦、头晕、皮疹乳酸性酸中毒：最严重，发生率很低，但应予注意。临床表现为呕吐、腹痛、过度换气、神志障碍，血液中乳酸浓度增加。可减少肠道吸收维生素B12，使血红蛋白减少，产生巨红细胞贫血秦志华二甲双胍禁忌症糖尿病合并严重的慢性并发症（如糖尿病肾病、糖尿病眼底病变）肝肾功能不全，尿酮体阳性禁用酗酒者维生素B12、叶酸和铁缺乏的患者注意事项

Ⅰ型糖尿病不应单独应用本品（可与胰岛素合用）用药期间经常检查空腹血糖、尿糖及尿酮体，定期测血肌酐、血乳酸浓度与胰岛素合用治疗时，防止出现低血糖反应秦志华二甲双胍药物简介常用药物：氯磺丙脲；格列本脲、格列吡嗪、格列美脲；格列齐特片剂、胶囊餐前使用复方制剂：二甲双胍+格列本脲秦志华磺酰脲类药理作用对正常人和胰岛功能尚存的病人都有降糖作用磺脲类药物与胰岛细胞膜上的磺酰脲受体结合，引起ATP依赖性K+通道关闭，抑制外流，细胞膜去极化，Ca2+内流增加，从而促进胰岛素的释放、增强胰岛素的作用。此外，还减慢肝脏对胰岛素的消除，抑制胰高血糖素分泌。抗利尿作用氯磺丙脲、格列本脲促进抗利尿作用影响凝血功能第三代格列齐特抑制血小板抑制，减轻微血管病变临床应用糖尿病：主要用于饮食控制无效的胰岛功能尚存的II型糖尿病。也可用于对胰岛素有耐受性的病人，可以减少胰岛素的用量。尿崩症秦志华磺酰脲类不良反应消化道反应：腹泻、恶心、呕吐、头痛、胃痛或不适。较少见的有皮疹少见而严重的有黄疸、肝功能损害、骨髓抑制、粒细胞减少(表现为咽痛、发热、感染)、血小板减少症(表现为出血、紫癜)等禁忌症Ⅰ型糖尿病人Ⅱ型糖尿病人伴有酮症酸中毒、昏迷、严重烧伤、感染、外伤和重大手术等应激情况肝、肾功能不全者对磺胺药过敏者白细胞减少者秦志华磺酰脲类药物简介新型促胰岛素分泌剂常用药物：瑞格列奈、那格列奈，米格列奈钙片片剂分散片复方制剂：瑞格列奈+二甲双胍“餐时血糖调节剂”之称，模拟胰岛素生理性分泌，有效控制餐后血糖那格列奈起效更快，餐前10分钟服用，可有效控制II型糖尿病者的餐后高血糖用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用，剂量需个体化。一般推荐剂量为：起始剂量为一次50mg（一次1片），一日3次；以后逐渐增加至一次0.1g（一次2片），一日3次。个别情况下，可增加至一次0.2g（一次4片），一日3次。或遵医嘱。秦志华格列奈类药理作用作用机制与磺脲类药物相似瑞格列奈与胰岛细胞膜上的ATP依赖性K+通道结合，阻滞K+通道，抑制K+外流，细胞膜去极化，Ca2+内流增加，从而促进胰岛素的释放、增强胰岛素的作用。此外，还减慢肝脏对胰岛素的消除，抑制胰高血糖素分泌起效快，1小时内血浆浓度达高峰，半衰期短1小时，允许多次餐前用药临床应用当单独使用二甲双胍不能有效控制其高血糖时，瑞格列奈片可与二甲双胍合用。治疗应从饮食控制和运动锻炼、降低餐时血糖的辅助治疗开始。秦志华格列奈类注意事项同其他大多数口服促胰岛素分泌降血糖药物一样，瑞格列奈也可致低血糖。合并用药会增加低血糖发生的危险性患者固定服用任何口服降糖药时发生应激反应，如发烧、外伤、感染或手术，可能会出现血糖控制失败。这时，有必要停止服用瑞格列奈而进行短期胰岛素治疗口服降糖药随着大多患者用药时间的延长，可能出现降血糖作用减弱的情况。这可能由于糖尿病病情进展或由于对药物的反应降低。充分评估之后再调整治疗方案患者可能出现由低血糖引起的注意力不集中和意识降低，驾驶员和机械操作者要注意秦志华格列奈类不良反应有胃肠胀气和肠鸣音，偶有腹泻和腹胀，极少见有腹痛低血糖反应：最主要，单用不引起低血糖，但可增加胰岛素或口服降糖药引起的低血糖胃肠道溃疡病人慎用禁忌症对瑞格列奈或瑞格列奈片中的任何辅料过敏的患者1型糖尿病患者，C-肽阴性糖尿病患者伴随或不伴随昏迷的糖尿病酮症酸中毒患者重度肝功能异常者伴随使用吉非贝齐者秦志华格列奈类药物简介阿卡波糖（Acarbose）同类药物：伏格列波糖，米格列醇片剂胶囊咀嚼片在亚洲人群应用广泛，东方饮食中碳水化合物含量较高，餐后血糖升高明显阿卡波糖（acarbose）于20世纪70年代从放线菌属的培养液代谢物中分离得到，并被发现是一种α-葡苷酶（alphaglucosidase）抑制剂。餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用秦志华α-葡萄糖苷酶抑制剂药理作用抑制小肠中各种α-葡萄糖苷酶，阻止1，4-糖苷键水解，使淀粉和蔗糖分解为葡萄糖的速度减慢，吸收延缓，而使餐后血糖下降。临床应用糖尿病，尤其老年病人，对磺酰脲类、胰岛素疗效不佳，加用本药，可使餐后血糖下降，减少磺酰脲类药物和胰岛素剂量降低糖耐量低减者的餐后血糖秦志华阿卡波糖不良反应最常见胃肠胀气和肠鸣音，偶有腹泻和腹胀，极少见有腹痛单用不引起低血糖，但可增加胰岛素或口服降糖药引起的低血糖胃肠道溃疡病人慎用禁忌症对阿卡波糖和/或非活性成分过敏者禁用有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者禁用患有由于肠胀气而可能恶化的疾患(如严重的疝、肠梗阻和肠溃疡)的病人禁用严重肾功能损害(肌酐清除率<25ml/分)的患者禁用秦志华阿卡波糖注意事项个别病人,尤其是在使用大剂量时会发生无症状的肝酶升高。因此,应考虑在用药的头6~12个月监测肝酶的变化。但停药后肝酶值会恢复正常。与磺酰脲类药物、二甲双胍或胰岛素一起使用时,血糖会下降至低血糖的水平,故需减少磺酰脲类药物、二甲双胍或胰岛素的剂量服用阿卡波糖治疗期间，由于结肠内碳水化合物酵解增加，蔗糖或含有蔗糖的食物常会引起腹部不适，甚至导致腹泻秦志华阿卡波糖药物简介吡格列酮（Pioglitazone）噻唑烷二酮类（TZDS），胰岛素增敏剂同类药物：罗格列酮、曲格列酮（已不用）20世纪70年代，人们在筛选降血脂药物的时候，发现某些基团具有降血糖作用复方制剂：二甲双胍+吡格列酮；20年之后，噻唑烷二酮，即格列酮类药物降糖药上市，吡格列酮成为2008年销量较好的前十位药物TZDS的出现使II型糖尿病治疗思路从增加胰岛素数量拓展到增强胰岛素的敏感性秦志华胰岛素增敏剂药理作用改善骨骼肌、脂肪细胞和肝脏的胰岛素抵抗，降低高血糖竞争性激活核内过氧化物酶体增殖物激活受体ϒ（PPARϒ），调节胰岛素基因转录有关改善脂肪代谢紊乱II型糖尿病血管并发症的防治临床应用用于饮食和运动无效，或饮食运动+胰岛素或其它口服降糖药未得到充分效果，推断为有胰岛素抵抗性的患者。II型糖尿病秦志华吡格列酮不良反应低血糖反应，发生率较低嗜睡、水肿、肌肉和骨骼痛、头痛、消化道出血等罗格列酮有引起心血管事件如心力衰竭风险，所以限制性使用；

我国规定限制其所用范围，其它降糖药物无效时才考虑使用。禁忌症心力衰竭的病人噻唑烷二酮类药物，包括吡格列酮，在某些患者中有导致或加重充血性心力衰竭的危险。开始使用本品和用药剂量增加时，应严密监测患者心力衰竭的症状和体征（包括体重异常快速增加、呼吸困难和/或水肿）秦志华吡格列酮药物简介SGLT-2抑制剂（钠-葡萄糖共转运蛋白2）常用药物：恩格列净、达格列净、坎格列净不依赖胰岛素，不增加低血糖风险作用机制新型降糖药物空腹或进食后给药秦志华SGLT-2抑制剂药理作用达格列净为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。SGLT2i通过抑制近端肾小管钠-葡萄糖重吸收，减少肾脏葡萄糖重吸收，促进尿糖排泄。抑制钠离子重吸收，抑制RAAS，改善动脉硬化发挥降压作用。改善血脂和减重作用临床应用用于2型糖尿病成人患者可作为单药治疗，在饮食和运动基础上改善血糖控制可与盐酸二甲双胍或胰岛素联合使用，在饮食和运动基础上改善血糖控制秦志华SGLT-2抑制剂不良反应和注意事项在开始本品治疗前应评估肾功能，并在此后定期评估，eGFR>45mL/min/1.73m2的患者可以使用达格列净可导致血管内血容量减少，出现低血压，用药之前纠正血容量酮症酸中毒尿路感染禁忌症对本品有严重超敏反应史者禁用重度肾损害(eGFR低于30mL/min/1.73m2)、终末期肾病(ESRD)或需要透析的患者禁用秦志华SGLT-2抑制剂药物简介二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂同类药物：西格列汀、沙格列汀、维格列汀，阿格列汀、利格列汀，属于“肠促胰岛素增强剂”复方制剂:西格列汀+二甲双胍西格列汀和阿格利汀主要经肾排泄；利格列汀主要经胆汁排泄目前国内上市的都是“日制剂”；国外已经有“周制剂”目前国内没有儿童和18岁以下青少年制剂秦志华DPP-IV抑制剂药理作用胰高血糖素样肽(GLP-1)和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide，GIP）具有肠促胰素效应，对2型糖尿病患者体内糖代谢的恢复有作用。口服GLP-1后，很快被二肽酶（dipeptidylpeptidase）降解，所以作为口服药品缺乏临床成药性。于是研发二肽酶抑制剂成为一个新的研发方向。抑制DPP-4酶后，可以增加肠促胰素的功能，使胰岛素分泌增多，更好地调节血糖。秦志华DPP-IV抑制剂不良反应消化系统的不良反应主要表现为腹痛、腹泻及恶心、呕吐鼻咽炎、咽炎、咽痛、泌尿系感染等。禁忌症有心衰病人禁用沙格列汀和阿格列汀；胰腺炎病人临床应用本品配合饮食控制和运动，用于改善2型糖尿病患者的血糖控制。当单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时,可与盐酸二甲双胍联合使用，在饮食和运动基础上改善2型糖尿病患者的血糖控制沙格列汀和阿格列汀有增加心力衰竭的风险秦志华DPP-IV抑制剂秦志华小结口服降糖药分类和代表药物口服降糖药作用机制秦志华思考题甲状腺激素类药物1994年，中国开始采取全民食盐加碘的策略，仅用5年时间基本实现了消除碘缺乏病的目标，人口素质随着碘营养状况的改善而有了很大的提高，食盐加碘后出生的儿童，智商提高了11～12个智商点。困扰中华民族数千年的重大疾病最终得以解决。

这就是中国方案中国智慧！秦志华地方性甲状腺肿

最大的内分泌腺，位于颈前部，棕红色，呈“H”形，重约25g；由左右两叶、峡部及锥状叶组成。左右叶呈锥体形(右叶稍大)，贴于喉和气管的侧面，上端达甲状软骨的中部，下端抵第4气管环，长约5cm，宽约2.4cm，内侧面借外侧韧带附着于环状软骨，因此，在吞咽时，甲状腺可随喉上下移动。正面观背面观秦志华甲状腺