2026保健院产后康复科科室质量与安全管理手册（2026年修订）

科室质量与安全管理手册年度：2026年科室：产后康复科组长：****市妇幼保健院目录1、手册使用说明2、科室质量与安全管理小组职责3、科室质量与安全管理小组工作制度4、产后康复科工作制度5、盆底治疗室工作制度6、盆底诊治中心设备管理制度7、盆底功能障碍病人随访制度8、治疗室参观制度9、科室质量与安全管理小组成员名单10、科室质量与安全管理小组架构及职责11、科室质量与安全管理年度工作计划12、科室质量与安全管理月重点工作及知识培训计划13、科室质量与安全管理指标(2023年修订)14、科室1月份质量与安全管理工作计划15、科室1月份质量与安全管理活动记录16、科室1月份质量与安全管理指标分析17、科室1月份质量与安全管理工作计划完成情况18、科室2月份质量与安全管理工作计划19、科室2月份质量与安全管理活动记录20、科室2月份质量与安全管理指标分析21、科室2月份质量与安全管理工作计划完成情况22、科室3月份质量与安全管理工作计划23、科室3月份质量与安全管理活动记录24、科室第一季度质量与安全管理知识培训25、科室3月份及第一季度质量与安全管理指标分析26、科室第一季度质量与安全管理指标总结分析报告27、科室3月份质量与安全管理工作计划完成情况28、科室4月份质量与安全管理工作计划29、科室4月份质量与安全管理活动记录30、科室4月份质量与安全管理指标分析31、科室4月份质量与安全管理工作计划完成情况32、科室5月份质量与安全管理工作计划33、科室5月份质量与安全管理活动记录34、科室5月份质量与安全管理指标分析35、科室5月份质量与安全管理工作计划完成情况36、科室6月份质量与安全管理工作计划37、科室6月份质量与安全管理活动记录38、科室第二季度质量与安全管理知识培训39、科室6月份及第二季度质量与安全管理指标分析40、科室第二季度质量与安全管理指标总结分析报告41、科室6月份质量与安全管理工作计划完成情况42、科室7月份质量与安全管理工作计划43、科室7月份质量与安全管理活动记录44、科室半年质量与安全管理指标分析45、科室上半年质量与安全管理工作分析报告46、科室7月份质量与安全管理指标分析47、科室7月份质量与安全管理工作计划完成情况48、科室8月份质量与安全管理工作计划49、科室8月份质量与安全管理活动记录50、科室8月份质量与安全管理指标分析51、科室8月份质量与安全管理工作计划完成情况52、科室9月份质量与安全管理工作计划53、科室9月份质量与安全管理活动记录54、科室第三季度质量与安全管理知识培训55、科室9月份及第三季度质量与安全管理指标分析56、科室第三季度质量与安全管理指标总结分析报告57、科室9月份质量与安全管理工作计划完成情况58、科室10月份质量与安全管理工作计划59、科室10月份质量与安全管理活动记录60、科室10月份质量与安全管理指标分析61、科室10月份质量与安全管理工作计划完成情况62、科室11月份质量与安全管理工作计划63、科室11月份质量与安全管理活动记录64、科室11月份质量与安全管理指标分析65、科室11月份质量与安全管理工作计划完成情况66、科室12月份质量与安全管理工作计划67、科室12月份质量与安全管理活动记录68、科室第四季度质量与安全管理知识培训69、科室12月份及第四季度质量与安全管理指标分析70、科室第四季度质量与安全管理指标总结分析报告71、科室12月份质量与安全管理工作计划完成情况72、科室全年主要质量和效率指标统计73、科室全年质量与安全管理工作分析报告74、科室质量与安全管理小组考核标准1、《科室质量与安全管理手册》使用说明一、本手册为2026年制定，作为科室质量与安全管理工作质量考核依据，各项内容必须按时如实填写，字迹清楚。二、科室质量与安全管理组长对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任，数据来源及原始资料应妥善保存，以备查验。三、本手册按年度编制，每年一册，以电子版发放至科室，科室指定专人负责收集数据并于每月截止5号前汇总填写电子版手册内容，年度末科室将填写完整的电子版手册提交质控办统一打印装订成册后由科室保存备查。四、科室质量与安全管理自查每月一次。对每次职能部门督导和科室自查存在问题进行分析、总结，并提出整改措施，持续改进。五、科室质量与安全管理小组每月召开一次科室质量与安全管理活动，并做好记录。六、科室每季度组织一次科室质量与安全管理知识培训及考核，并做好记录，留存考核原始资料。七、如有特殊情况需增加记录，可另加附页。2、科室质量与安全管理小组职责1、制定本科室质量与安全管理年度活动计划；2、按月开展质量自查自评；3、定期对本科医务人员进行法律法规、医院规章制度、专业诊疗指南及操作规范培训；4、每月对科室质量与安全管理存在问题进行分析讨论，并制订改进措施，做好会议记录；5、每月按要求填写科室《质量与安全管理手册》、《医疗安全（不良）事件管理手册》。3、科室质量与安全管理小组工作制度1、科主任是科室质量与安全管理第一责任人，科室质量与安全管理小组负责全科质量与安全全面管理工作；2、科室质量与安全管理包括：技术管理（诊疗常规、授权管理、设备管理、风险管理）、制度管理（规章制度、培训活动、指标管理、质控活动）、持续改进（科室质控、医院质控检查、医疗安全（不良）事件）等；3、严格落实医院《医疗安全（不良）事件报告制度》，落实科室质量与安全管理教育培训计划，培训资料完整；4、每月召开一次质量与安全管理会议，内容体现全面、全过程质量与安全管理，有会议记录。4、产后康复科工作制度一、坚持以宣传教育为基础，普及产褥期保健知识。二、认真执行产褥期护理常规、母乳喂养常规、心理护理常规。三、推广产后康复技术、呼吸训练，健身操，训练时认真、细致，耐心指导，训练适度。四、开展产褥期常见病防治、盆底功能测定、产后康复治疗、产后按摩、母乳喂养咨询等项目。五、对产褥期妇女进行宣教，提供多种健康促进方式，如产后按摩、产后康复治疗、盆底康复治疗等，促进产妇健康。六、严格执行产褥期保健技术操作规章、各项规章制度和技术操作规程，确保医疗保健质量。七、认真填写各项检查及复查结果，提出合理诊疗意见。八、宣传母乳喂养知识、产褥期保健知识和产后康复知识，提高产妇自我保健能力;九、做好门诊登记，按时完成资料统计、分析和归档。

产后42天内常规对母婴进行健康检查。5、盆底治疗室工作制度定期讨论贯彻医院的质量方针和落实质量目标、质量指标。凡需盆底康复治疗者，由医师确定治疗方案与疗程，再由治疗师执行治疗方案。3、严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项；治疗中细心观察，发现异常及时处理；治疗后认真记录。4、盆底康复治疗工作人员应经常与病人沟通交流，了解病情，观察疗效，介绍康复治疗方法、作用及注意事项，更好地发挥康复治疗作用。5、初次进行治疗的病人应仔细进行初次综合评估，明确功能障碍，确立治疗目标，严格执行康复治疗方案，治疗过程中病人出现不适应及时通知医师。6、疗程结束后，应及时作出治疗后评估。需继续治疗时，应由医师评定后研究确定。7、进行运动疗法时，应掌握好适应证，循序渐进，在治疗时要因人而异、因病而异，在运动疗法实施后，要定时评定，了解运动处方是否合适，及时调整，再次实施，直至治疗方案结束。8、下班时，要清点所有康复器械和切断设备电源。治疗中病员不得私自使用治疗师安排外的设备。9、爱护康复治疗设备，使用前检查，使用后擦拭，定期检查维修。6、盆底诊治中心设备管理制度一、科室建立使用管理责任制，指定专人管理，严格使用登记。认真检查保养，保持仪器设备处于良好状态，随时开机可用，并保证账、卡、物相符。二、仪器设备在使用前要由器械科负责验收、调试、安装。组织科室专业人员进行操作管理、使用和训练，使之了解仪器的构造、性能、工作原理和使用维护方法后，方可独立使用。凡初次操作者，必须在熟悉该仪器的人员指导下进行。在未熟悉该仪器的操作前，不得连接电源，以免接错电路，造成损坏。三、仪器使用人员要严格按照仪器的技术标准、说明书和操作规程进行操作。使用仪器前，应判明其技术状态确实良好，使用完毕，应将所有开关、配件放在规定位置。耗材按照国家标准应专人专用，使用应立即填写操作记录，记录操作开始时间，操作结果，结束时间，操作人。四、操作过程中操作人员不得擅自离开，发现仪器运转异常时，应立即查找原因，及时排除故障，必要时应请医疗设备管理科协助，严禁带故障和超负荷使用和运转。仪器损坏需修理者，可按规定将修理单逐项填写清楚，将修理单送去器械科，由器械科维修人员签收并注明修复日期，按时交付使用。五、仪器设备(包括主机、附件、说明书、设备包装原箱)一定保持完整无缺，即使破损失灵部件，未经器械科检验亦不得任意丢弃。六、科室间需调剂使用时，一定要经主管科室主任批准，仪器管理人员要办理交接手续，用毕及时归还，验收后放回原处。七、仪器用完后，应由管理人员检查，关机放好。若发现仪器损坏或发生意外故障，应立即查明原因和责任，如系违章操作所致，要立即报告医务科及器械科，视情节轻重进行赔偿或进一步追究责任。八、仪器经过验收合格后，要根据仪器的具体情况规定使用率。仪器属公用资产，应专管公用，任何人不准以任何借口作为私有财产将其垄断使用。九、仪器发生故障时，未经批准不得将仪器带往外地修理。十、仪器原则上不外借，特殊情况须经院长批准，方可借出。收回时，由保管科室检查无误，方可保管。十一、仪器的使用说明书、线路图等资料，按科技档案由器械科建立档案，每年向医院档案室移交归档。科室需用时，应办理借阅手续。器械科与妇产科，如因操作维修需经常使用的，可复印副本。十二、仪器室内应保持整齐、清洁，要经常注意门、窗、水、电的关闭，下班前仔细检查，以确保安全。7、盆底功能障碍病人随访制度1、盆底诊治、防治中心建立病人信息登记电子档案，内容应包括:姓名、年龄、单位、住址、联系电话，诊断、治疗结果、治疗后诊断和随访情况等内容，填写人由中心医师负责填写。2、所有需继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。3、随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊等，随访的内容包括:了解病人的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何训练、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。4、随访时间根据病人情况和治疗需要而定，需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人2~4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。5、负责随访的医务人员由科室指定专门随访的负责人负责。随访情况按要求填写在病人信息档案随访记录部分。并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。6、科主任应对医师的分管病人随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的，应进行督促。7、医务科、护理部对科室的病人信息登记和随访情况定期检查指导，并将检查情况向业务院长汇报。8、科室病人信息登记电子存档率要求达100%。8、治疗室参观制度参观者需与治疗医生沟通后经许可方可进入治疗室，服从工作人员安排，不得随意进出治疗室；参观过程充分保护患者隐私，需患者上床摆好体位，充分遮盖，拉上隔帘后方可参观。参观者需按以下要求进行参观，手机调为静音，最多四人一组，在治疗室内禁止大声喧哗和讨论，如有疑问的，可到医生办公室讨论。治疗室内与治疗无关的观摩学习人员遇参观时需离开，待参观结束后再进入治疗室继续观摩学习以保证治疗时的安静。治疗过程中不得随意拍照，有拍照需求的，需按照工作人员指定的角度和范围，不得侵犯患者隐私。9、科室质量与安全管理小组成员名单质量与安全管理小组姓名职称职务备注组长**副主任医师妇产科主任副组长**主管护师妇产科护士长成员**副主任护师**主管护师**主管护师联络员**感控质量管理组姓名职称职务备注组长**副主任护师成员**主管护师**主管护师安全管理组姓名职称职务备注组长**主管护师妇产科护士长成员**主管护师**副主任护师**********马丽10、XX科室质量与安全管理小组组织架构图及职责**********马丽11、产后康复科科室2026年度工作计划根据医院质量与安全管理工作总体要求，结合科室实际，制订2026年科室质量与安全管理小组工作计划；一、建立规章制度，规范操作流程1、按规定建立各项规章制度，部分制度上墙，制定规范的操作流程，相关记录资料按项目要求严格管理。二、加强工作人员培训，提高整体素质1、每月业务学习1次，根据本科室特点进行专科技能与知识的学习培训，制定合理学习培训计划，实行轮讲制度，增强团队意识，提高整体素质。2、每月总结一次，对本月存在的问题进行分析整改学习三、落实优质服务措施，提高满意度1、进一步规范文明用语，微笑服务，加强与产妇及家属的沟通，对产妇进行帮助，增进距离。2、及时做好与产妇及家属的沟通，积极解答疑问，主动向产妇宣教产后的相关知识及科室项目。3、每月进行满意度调查，及时反馈服务情况，不断改进服务质量。四、加强宣传力度，提高知名度1、加强与妇科、产科病房及门诊的沟通，相互协作，多渠道拓展病源。2、通过网络、媒体、孕妇学校、宣传册等宣传本科室，提高社会影响力。3、强化工作人员的营销意识，制定科室目标，充分调动工作人员的积极性。12、科室质量与安全管理月重点工作及培训计划每月进行至少一次科室质量与安全管理小组会议，重点是上月问题追踪、本月重点工作落实情况、本月监测数据及不达标项目，总结分析于下月5日前完成。月份质控重点及培训计划备注1月1.2026年第四季度科室质量与安全管理指标数据汇总、分析2.2026年度质量与安全工作分析总结3.制定2025年科室质量与安全管理工作计划2月1.1月份科室质量与安全管理指标数据汇总、分析抽查科室人员的岗位职责、不良事件分级及报告流程掌握情况3.按计划进行各项业务培训3月1.2月份科室质量与安全管理指标数据汇总、分析2.按计划进行各项业务培训4月1.3月份科室质量与安全管理指标数据汇总、分析2、第一季度科室质量与安全管理指标数据汇总、分析5月1.4月份科室质量与安全管理指标数据汇总、分析2.按计划进行各项业务培训6月1.5月份科室质量与安全管理指标数据汇总、分析2.按计划进行各项业务培训7月1.6月份科室质量与安全管理指标数据汇总、分析2、第二季度科室质量与安全管理指标数据汇总、分析8月1.7月份科室质量与安全管理指标数据汇总、分析2.按计划进行各项业务培训9月1.8月份科室质量与安全管理指标数据汇总、分析2.按计划进行各项业务培训10月1.9月份科室质量与安全管理指标数据汇总、分析2、第二季度科室质量与安全管理指标数据汇总、分析11月1.10月份科室质量与安全管理指标数据汇总、分析2.按计划进行各项业务培训12月1.11月份科室质量与安全管理指标数据汇总、分析2、第二季度科室质量与安全管理指标数据汇总、分析13、科室质量与安全管理指标（2026年修订）类别项目医院标准科室标准完成情况科室运行指标门诊人次产后健康检查人次（含产后42天随访）≥90%产后盆底肌治疗人数产后康复治疗后随访人数≥95%产后腹直肌治疗人数法定传染病报告率100%产后院内转介人次≥90%转介成功率≥60%其他指标产后康复医疗设备运营完好率≥95%5患者满意度≥90%医疗不良事件/医疗隐患报告率100%科室运行指标诊断准确率≥90%康复评估率≥95%康复治疗好转率≥90%仪器规范操作合格率≥95%治疗文书书写合格率≥95%患者知情告知率≥95%手卫生知晓及依从性达100%14、科室1月份质量与安全管理工作计划时间内容第一周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.按科室培训计划进行培训第二周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.按科室培训计划进行培训第三周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.1月份科室质量管理指标汇总、分析、安全警示教育学习第四周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.按科室培训计划进行培训15、科室1月份质量与安全管理小组活动记录活动日期：2026年1月主持者：**记录者：**参加人员（签名）：**、**、**、**、**质控发现的问题及原因分析：1、护士对优质护理服务的认识不到位，对优质护理的内容不了解，工作缺乏主动性。2、产后康复的专科知识有待提高，不能和病人进行有效沟通。3、盆底评估信息登记不完善；4、紫外线消毒登记本未及时记录。二、追踪上月问题改进：已整改三、质量与安全指标管理异常（或不达标）指标名称：盆底肌康复人数较少原因分析：产后康复的专科知识有待提高，不能和病人进行有效沟通。科室一级质控存在问题：1、患者磁刺激盆底治疗时，指导不到位；2、患者电刺激盆底治疗时，kegel训练指导不到位；3、工作中对于产后42天就诊的患者询问病史不详细。五、二、三级质控反馈问题：1、护士对优质护理服务的认识不到位，对优质护理的内容不了解，工作缺乏主动性。2、产后康复的专科知识有待提高，不能和病人进行有效沟通。3、盆底评估信息登记不完善；4、紫外线消毒登记本未及时记录。六、整改措施（具体落实工作）：1.加强护士对优质护理服务的认识，深刻学习优质护理的内容2、轮流外出学习产后康复的专科知识和技术水平。3、治疗中增加巡回次数，逐一耐心进行指导。4、合理安排治疗时间节点，节省宝妈们的治疗时间。5、医务人员进行产后康复技术培训；6、紫外线消毒登记本及时记录。16、科室1月份质量与安全管理指标分析一、筛查统计骨盆矫正矫正骨盆矫正矫正盆底筛查盆底治疗腹直肌治疗中药熏蒸20人105人25人25人91人次二、发现问题1、产后康复治疗人数较少。2、前来筛查的患者依从性差。三、数据分析本月的就诊人次105人，但治疗人次数较少，针对发现的问题,经过分析后,建议从以下几个方面改进:1、定期到病房对产后妈妈进行产后知识健康宣教,并告知产后42天到医院的产后保健科进行常规筛查。2、加强业务培训,提升自已的业务能力。17、科室1月份质量与安全管理工作计划完成情况时间内容完成情况第一周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.按科室培训计划进行培训已完成第二周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.按科室培训计划进行培训已完成第三周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.按科室培训计划进行培训已完成第四周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.按科室培训计划进行培训已完成未完成情况说明：医疗安全（不良）事件管理制度培训；科室人员对制度掌握较好，提问都能较完整回答。计划轮转人员入科时再进行管理制度培训。18、科室2月份质量与安全管理工作计划时间内容第一周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.按科室培训计划进行培训第二周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.按科室培训计划进行培训第三周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.1月份科室质量管理指标汇总、分析、安全警示教育学习第四周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.按科室培训计划进行培训19、科室2月份质量与安全管理小组活动记录活动日期：2026年2月主持者：**记录者：**参加人员（签名）：**、**、**、**、**质控发现的问题及原因分析：1、盆底治疗操作前未进行手卫生，未与治疗者做好心理指导；2、操作时仅戴一次性手套，未戴乳胶手套。原因分析；科室人员未认真学习手卫生，对手卫生知识掌握不牢靠。二、追踪上月问题改进：已整改三、质量与安全指标管理异常（或不达标）指标名称：产后康复随访率低，没有及时随访原因分析：产后随访流行于形式，没有责任到人，没有及时随访，导致随访率低。科室一级质控存在问题：1、患者产后熏蒸时查看不及时，治疗者有晕厥现象；2、熏蒸机的温度没有根据个人身体调节适；3、产后康复登记本个人信息不全。六、二、三级质控反馈问题：1、盆底治疗操作前未进行手卫生，未与治疗者做好心理指导；2、操作时仅戴一次性手套，未戴乳胶手套。3、产后康复患者未及时进行随访，导致产后随访率低。整改措施（具体落实工作）：1、熏蒸时要有专人看护，责任到人；2、熏蒸机的温度因人而调节适宜度数；3、产后康复患者责任到人，及时随访，并做好记录；4、加强手卫生知识的学习。20、科室2月份质量与安全管理指标分析筛查统计骨盆矫正盆底筛查盆底治疗腹直肌治疗中药熏蒸19人86人33人29人112人次发现问题本月筛查人数较上月减少，产后康复治疗人数仅达45%。患者筛查后未进行治疗，没有及时进行随访。三、数据分析有上表可以看出,本月的就诊人次有所下降,筛查后随访率低，针对发现的问题,经过分析后,建议从以下几个方面改进;1.电话随访到每一个产后的宝妈们，告知他们产后康复的重要性。2.利用空闲时间加强业务培训,同时,应加强控感知识的培训,为患者服务的同时也应注意自我的保护。21、科室2月份质量与安全管理工作计划完成情况时间内容完成情况第一周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.按科室培训计划进行培训已完成第二周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.按科室培训计划进行培训已完成第三周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.3月份科室质量管理指标汇总、分析、安全警示教育学习已完成第四周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.按科室培训计划进行培训已完成22、科室3月份质量与安全管理工作计划时间内容第一周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.按科室培训计划进行培训第二周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.按科室培训计划进行培训第三周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.2月份科室质量管理指标汇总、分析、安全警示教育学习第四周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.按科室培训计划进行培训23、科室3月份质量与安全管理小组活动记录活动日期：2026年3月主持者：**记录者：**参加人员（签名）：**、**、**、**、**质控发现的问题及原因分析：1.患者进行产后康复治疗时，治疗师查看患者不及时；2.腹直肌手法治疗时间短，技术操作有不到位的情况；3.产后康复治疗的患者治疗后未定期进行总结分析。二、追踪上月问题改进：已整改三、质量与安全指标管理异常（或不达标）指标名称：治疗康复好转率未达到90%原因分析：1、康复治疗的宝妈妈们没有定时来做治疗；2、治疗师查看患者不及时，未进行总结分析。四、科室一级质控存在问题：1、对康复治疗的患者未及时告知注意事项；2、康复治疗计划安排不合理；3、治疗设备维护不到位。五、二、三级质控反馈问题：1、对于产后42天的宝妈妈们未及时指导避孕；2、治疗设备的维护没有及时记录；3、未及时进行科内业务培训。六、整改措施（具体落实工作）：1、科内制订培训计划，定期进行业务培训；2、对康复治疗的患者每月随机抽查10位进行随访，了解康复治疗后的安排是否合理，是否告知注意事项；3、定期进行设备维护的查看，责任到人，实行奖惩制度。24、科室第一季度质量与安全管理知识培训时间2026-03-30地点产后康复大厅培训内容骨盆手法矫正技术培训形式知识讲座□技能考核☑演练□培训人**学时应到5实到5出勤率100%考核人数4合格人数4合格率100%参加人员签名：**、**、**、**、**考核成绩姓名分数姓名分数姓名分数**99分**95分**98分**100分2、培训通知（微信截图即可）要求：培训时间、地点、对象、课时、培训要求。3、培训现场照片（2张）要求：第一张从后向前拍摄全景照，显示参与培训人员整体情况；第二张拍摄培训讲师和培训内容的特写，要能清晰反映培训的人员及内容4、培训课件5、培训考试原始试卷25、科室3月份及第一季度质量与安全管理指标分析随着节日的走远,春寒乍暖，我科的各项工作业务均顺利开展,现将2026年3月产后保健科工作总结统计如下：筛查统计骨盆矫正盆底筛查盆底治疗腹直肌治疗中药熏蒸36人117人45人35人119人次二、发现问题3月的科内工作开展没有大幅度提升和下降,现随着天气转暖,3月的各项业务有所提升。三、数据分析结合本月的就诊人次及收入,虽然有所提升,但是仍未达到预期的目标,经过分析后,建议从以下几个方面改进:1.继续孕产妇课上授课,提高人们对产后疾病的认识,了解治疗盆底功能障碍性疾病的重要性。2三八妇女节专题盆底活动，免费为我市的妇女朋友们宣传盆底知识，建立微信平台，提前预约。26、科室第一季度指标总结分析报告(模板)(此为模板，可根据指标监测结果每月选择不同指标进行对比分析)一、2026年第一季度科室质控分析第一季度科室患者情况：产后筛查就诊人次323人次，做盆底治疗100人次，做腹直肌治疗89人次，骨盆矫正81人次，产后熏蒸291人次。第一季度科室患者分析：第一季度产后盆底治疗率31%，腹直肌治疗率28%，骨盆矫正治疗率达25%，产后熏蒸治疗率达90%。（三）存在问题及整改措施：1、产后筛查人数323人，产后康复治疗人数较少；2、免费为我市的妇女朋友们宣传盆底知识，提高人们对产后疾病的认识,了解治疗盆底功能障碍性疾病的重要性。二、2026年第一季度科室手卫生分析(一）第一季度科室手卫生情况：1、做产后康复治疗时未严格执行一人一消；2、个别工作人员七步洗手法不规范；3、诊室内未配置一次性抽纸巾。（二）第一季度科室手卫生分析：1、个别医务人员手卫生意识淡薄；2、没有认真学习七步洗手法；3、未及时领取一次性纸巾。（三）存在问题及整改措施：1、康复治疗时严格执行一人一消；2、定期考核七步洗手法；3、诊室内配备一次性纸巾。三、2026年第一季度科室患者满意度分析第一季度患者满意度情况：1、对做产后康复治疗等待时间过长不太满意；2、对医院的停车位少不满意；3、对医院标识不一目了然不太满意。第一季度患者满意度分析：1、产后康复工作人员没有合理安排做治疗的时间，导致宝妈妈们等待时间过长；2、院内停车秩序混乱，管理不到位；3、各诊室标识不醒目。存在问题及整改措施：1、合理安排产后康复治疗时间，避免等待过久；2、院内保安加强管理停车秩序；3、增加医院标识，导诊台多与就诊人员引导。27、科室3月份质量与安全管理工作计划完成情况时间内容完成情况第一周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.按科室培训计划进行培训已完成第二周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.按科室培训计划进行培训已完成第三周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.3月份科室质量管理指标汇总、分析、安全警示教育学习已完成第四周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.按科室培训计划进行培训已完成28、科室4月份质量与安全管理工作计划时间内容第一周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.按科室培训计划进行培训第二周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.按科室培训计划进行培训第三周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.5月份科室质量管理指标汇总、分析、安全警示教育学习第四周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.按科室培训计划进行培训29、科室4月份质量与安全管理小组活动记录活动日期：2026年4月主持者：**记录者：**参加人员（签名）：**、**、**、**、**质控发现的问题及原因分析：1、医务人员轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强；2、不能有效地将质量要求应用于日常医疗工作中；3.健康教育宣传不到位。二、追踪上月问题改进：已整改三、质量与安全指标管理异常（或不达标）指标名称：科室内没有进行有效的健康教育工作。原因分析：科室主任不重视，管理不到位。四、科室一级质控存在问题：1、医务人员轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强；2、不能有效地将质量要求应用于日常医疗工作中；3、健康教育宣传不到位。二、三级质控反馈问题：1、科室内未进行母乳喂养知识的培训和考核；2、产后42天母乳喂养咨询未及时进行登记；3、没有独立分区开展妇女心理咨询门诊。六、整改措施（具体落实工作）：1、科室人员加强学习质量管理知识，相关法律、法规；2、组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医疗质量与安全管理手册》；3、组织进行母乳喂养知识的培训和考核；4、有专门的母乳喂养咨询登记本；5、设立独立分区的妇女心理咨询门诊。30、科室4月份质量与安全管理指标分析筛查统计项目骨盆项目骨盆盆底筛查盆底治疗腹直肌治疗中药熏蒸11人74人16人12人71人次二、数据分析从以上表格数据可以看出,本月产后保健科工作较上月明显下降。但也取得了一定的成绩,科室自查原因，积极整改，本月存在宣传不积极的现象。三、整改措施结合本月的就诊人次及收入,针对发现的问题,经过分析后,建议从以下几个方面改进:1.借助孕妇学校课堂,增加关于讲解产后知识的授课次数。2.科室人员要以患者为中心，积极为产后妈妈们做好指导和宣传，以此提高她们的认识。31、科室4月份质量与安全管理工作计划完成情况时间内容完成情况第一周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.按科室培训计划进行培训已完成第二周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.按科室培训计划进行培训已完成第三周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.3月份科室质量管理指标汇总、分析、安全警示教育学习已完成第四周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.按科室培训计划进行培训已完成未完成情况说明：医疗安全（不良）事件管理制度培训；科室人员对制度掌握较好，提问都能较完整回答。计划轮转人员入科时再进行管理制度培训。32、科室5月份质量与安全管理工作计划时间内容第一周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.按科室培训计划进行培训第二周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.按科室培训计划进行培训第三周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.5月份科室质量管理指标汇总、分析、安全警示教育学习第四周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.按科室培训计划进行培训33、科室5月份质量与安全管理小组活动记录活动日期：2026年5月主持者：**记录者：**参加人员（签名）：**、**、**、**、**质控发现的问题及原因分析：1、产后康复患者个人信息登记不全，询问病史不详细；2、骨盆矫正有时手法不到位，导致康复效果的康复有效率降低。二、追踪上月问题改进：已整改三、质量与安全指标管理异常（或不达标）指标名称：康复的有效率不达标原因分析：产后康复治疗中手法不到位，指导不及时。四、科室一级质控存在问题：1、产后康复患者个人信息登记不全，询问病史不详细；2、骨盆矫正有时手法不到位，导致康复效果的康复有效率降低。二、三级质控反馈问题：1、科室内没有建立重点人群的专案管理；2、对于所存在的问题没有记录改进措施；3、洗手液没有标识开启时间。整改措施（具体落实工作）：1、加强医患沟通，详细了解观察产褥期生理过程，主动进行卫生宣教与指导；2、严格执行查对制度和技术操作规程，治疗前交代注意事项，治疗中仔细观察，发现异常及时处理，治疗后认真记录；3、对于重点人群建立专案管理，存在问题及时整改；4、加强医务人员控感知识的培训。34、科室5月份质量与安全管理指标分析一、筛查统计项目骨盆项目骨盆盆底筛查盆底治疗腹直肌治疗中药熏蒸3088人30人35人80人次二、数据分析从以上表格数据可以看出,本月产后保健科工作取得了一定的成绩,但是也从中发现一些问题:比如盆底筛查人数减少。三、整改措施结合本月的就诊人次及收入,虽然较上月有所提升,但是仍未达到预期的目标,针对发现的问题,经过分析后,建议从以下几个方面改进:1、继续借助孕妇学校课堂,增加关于讲解产后知识的授课次数。2、定期业务培训,提升业务能力,用专业的技术说服患者，提高患者的依从性。35、科室5月份质量与安全管理工作计划完成情况时间内容完成情况第一周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.按科室培训计划进行培训已完成第二周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.按科室培训计划进行培训已完成第三周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.5月份科室质量管理指标汇总、分析、安全警示教育学习已完成第四周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.按科室培训计划进行培训已完成未完成情况说明：医疗安全（不良）事件管理制度培训；科室人员对制度掌握较好，提问都能较完整回答。计划轮转人员入科时再进行管理制度培训。36、科室6月份质量与安全管理工作计划时间内容第一周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.按科室培训计划进行培训第二周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.按科室培训计划进行培训第三周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.5月份科室质量管理指标汇总、分析、安全警示教育学习第四周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.按科室培训计划进行培训37、科室6月份质量与安全管理小组活动记录活动日期：2026年6月主持者：**记录者：**参加人员（签名）：**、**、**、**、**质控发现的问题及原因分析：1、个别产后康复的患者没有记录明确的治疗方案；2、治疗结束后没有及时进行评估。3、个别医务人员七步洗手法不熟练。二、追踪上月问题改进：已整改三、质量与安全指标管理异常（或不达标）指标名称：康复治疗好转率不达标。原因分析：1、产后康复患者未按时进行康复治疗；2、产后康复治疗师管理督促不到位。四、科室一级质控存在问题：1、个别产后康复的患者没有记录明确的治疗方案；2、治疗结束后没有及时进行评估。3、康复治疗过程中与患者的沟通指导不到位。五、二、三级质控反馈问题：1、个别医务人员七步洗手法不熟练；2、洗手液未标识开启时间；3、母乳喂养知识掌握不熟练。六、整改措施（具体落实工作）：1、对初次进行治疗的患者应仔细进行初次康复评定，明确治疗方案，确立治疗目标，严格执行康复治疗方案；2、治疗结束后及时进行评估；3、进行母乳喂养知识的培训；4、加强宣传教育，落实正确的洗手方法。38、科室6月份及第二季度质量与安全管理指标分析筛查统计矫正骨盆矫正骨盆盆底筛查盆底治疗腹直肌治疗中药熏蒸21人65人46人41人136人次二、数据分析从以上表格数据可以看出,本月产后保健科工作取得了一定的成绩,但是也从中发现一些问题:比如盆底筛查人数减少。三、整改措施结合本月的就诊人次及收入,虽然有所提升,但是仍未达到预期的目标,针对发现的问题,经过分析后,建议从以下几个方面改进:1、借助孕妇学校课堂,增加关于讲解产后知识的授课次数。2、定期业务培训,提升业务能力,用专业的技术说服提高患者的依从性。39、科室第二季度质量与安全管理知识培训时间2026-06-30地点产后康复大厅培训内容母乳喂养知识培训培训形式知识讲座☑技能考核□演练□培训人**学时应到5实到5出勤率100%考核人数5合格人数5合格率100%参加人员签名：**、**、**、**、**考核成绩姓名分数姓名分数姓名分数**100**100**99**98**97.52、培训通知（微信截图即可）要求：培训时间、地点、对象、课时、培训要求。3、培训现场照片（2张）要求：第一张从后向前拍摄全景照，显示参与培训人员整体情况；第二张拍摄培训讲师和培训内容的特写，要能清晰反映培训的人员及内容4、培训课件5、培训考试原始试卷通知全体产后康复科全体人员：定于本周五进行培训学习，具体安排如下：时间：2026年6月30日17:00地点：九楼会议室培训内容：母乳喂养培训人：**请大家安排好时间，除值班人员外全体产后康复科全部参加培训，请相互转告，现场签到，不得无故缺席。产后康复科2026年6月26日母乳喂养知识培训考试第1题姓名：[填空题]第2题从营养角度来看母乳在前三个月是最好的，从此以后添加辅食可保证良好的生长发育[单选题]选项小计比例正确24%错误

(答案)4896%正确率：96%第3题初乳与成熟乳比较，初乳在以下的特点中哪项是错误的[单选题]选项小计比例A.量少00%B较少的乳糖

(答案)4998%C较高的脂肪12%D较高的蛋白质00%E较高的钠00%正确率：98%第4题哪些不是WHO代乳品销售守则的重要内容[单选题]选项小计比例不能在群众中做产品广告00%不能向医院免费赠送奶粉00%不在保健机构中促进产品使用00%不向保健人员提供免费样品00%可以向医疗保健机构捐赠奶粉做广告

(答案)50100%正确率：100%第5题促进母乳喂养的医院哪项是正确的[单选题]选项小计比例母亲可随时接触婴儿

(答案)50100%常规用滴管给婴儿喂水00%出院时供给商业性的出院包00%用橡皮奶头预防乳头疼痛的发生00%正确率：100%第6题乳房炎的正确处理方法不包括[单选题]选项小计比例抗生素12%增加休息12%饮水00%终止哺乳48小时

(答案)4896%正确率：96%第7题你认为宝宝吃什么对身体更好？[单选题]选项小计比例母乳

(答案)50100%奶粉00%糖水00%其他00%正确率：100%第8题剖宫产的母亲母婴皮肤接触应在多少分钟内开始，接触不少于多少分钟[单选题]选项小计比例10，1000%20，2012%30，30

(答案)4998%40，4000%50，5000%60，6000%正确率：98%第9题母乳喂养的优点[多选题]选项小计比例营养

(答案)50100%防病

(答案)50100%母婴感情

(答案)50100%利于母亲健康

(答案)50100%第10题哺乳的正确姿势[多选题]选项小计比例母亲放松舒适

(答案)50100%婴儿紧贴母亲，脸向着乳房

(答案)50100%鼻子对着乳头

(答案)50100%头与身体呈一条直线

(答案)50100%第11题促进母乳喂养成功的措施[多选题]选项小计比例帮助母亲在产后1小时内开奶

(答案)50100%除母乳外，禁止给婴儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征

(答案)50100%实行母婴同室，让母亲与其婴儿一天24小时在一起

(答案)50100%不给母乳喂养的婴儿吸橡皮奶头，或者使用橡皮奶头作为安慰物

(答案)50100%40、科室第二季度指标总结分析报告(此为模板，可根据指标监测结果每月选择不同指标进行对比分析)一、2026年第二季度科室第二季度科室患者情况：产后筛查就诊人次251人次，做盆底治疗69人次，做腹直肌治疗63人次，骨盆矫正60人次，产后熏蒸233人次。（二）第二季度科室患者分析：第二季度产后盆底治疗率28%，腹直肌治疗率25%，骨盆矫正治疗率24%，产后熏蒸治疗率达93%。（三）存在问题及整改措施：1、科室内没有建立重点人群的专案管理；2、对于所存在的问题没有记录改进措施；3、洗手液没有标识开启时间。二、2026年第二季度科室手卫生分析第二季度科室手卫生情况：1、手卫生设施配备不够完善；2、洗手时间不够，小于15秒；3、洗手步骤不熟练，个别医护人员漏步骤。（二）第二季度科室手卫生分析：1、个别工作人员对手卫生不重视；2、科室主任对医务人员监管不到位；3、工作忙，感控意识淡薄，认识不足。（三）存在问题及整改措施：1、加强手消毒工作，完善监管制度；2、加强宣传教育，落实正确的洗手方法；3、组织定期培训，提高手卫生的意识水平，加强细节操作把控。三、2026年第二季度科室患者满意度分析（一）第二季度患者满意度情况：1、对产后康复治疗工作人员较少，不能有效做到一对一服务不满意；2、对产后康复腹直肌的治疗效果非常满意。（二）第二季度患者满意度分析：1、对产后康复治疗工作人员较少，不能有效做到一对一服务不满意；2、对产后康复腹直肌的治疗效果非常满意。（三）存在问题及整改措施：1、合理安排产后康复者的治疗时间，做到有效服务；2、向领导申请产后康复科增加工作人员；41、科室6月份质量与安全管理工作计划完成情况时间内容完成情况第一周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.按科室培训计划进行培训已完成第二周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.按科室培训计划进行培训已完成第三周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.按科室培训计划进行培训已完成第四周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.按科室培训计划进行培训已完成未完成情况说明：医疗安全（不良）事件管理制度培训；科室人员对制度掌握较好，提问都能较完整回答。计划轮转人员入科时再进行管理制度培训。42、科室7月份质量与安全管理工作计划时间内容第一周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.按科室培训计划进行培训第二周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.按科室培训计划进行培训第三周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.按科室培训计划进行培训第四周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.按科室培训计划进行培训43、科室7月份质量与安全管理小组活动记录活动日期：2026年7月主持者：**记录者：**参加人员（签名）：**、**、**、**、**质控发现的问题及原因分析：1、产后康复仪器设备保养、维护没有及时记录；2、患者的治疗方案不够个性化，存在一定的标准化和通用化；3、部分患者的资料记录中，存在信息不完整，记录不规范等情况。二、追踪上月问题改进：已整改三、质量与安全指标管理异常（或不达标）指标名称：仪器规范操作合格率未达95%。原因分析：产后康复仪器设备没有及时保养、维护。四、科室一级质控存在问题：1、患者的治疗方案不够个性化，存在一定的标准化和通用化；2、部分患者的资料记录中，存在信息不完整，记录不规范等情况。五、二、三级质控反馈问题：1.产后康复仪器设备保养、维护没有及时记录；2、部分患者的资料记录中，存在信息不完整，记录不规范等情况。3、与产科医生的沟通方式不合理。六、整改措施（具体落实工作）：1、制定个性化治疗方案，加强康复专业知识培训，提高治疗师的个性化治疗能力，确保每位患者都能符合其个体差异的治疗方案；2、建立设备维护制度，明确责任人和维护标准，确保康复设备的正常运行和安全使用；3、与产科医生明确沟通的内容和方式，及时交流患者的康复情况；4、加强对治疗师的培训和监督，确保患者康复过程的详细记录和评估。44、科室半年主要质量和效率指标统计骨盆矫正盆底筛查盆底治疗腹直肌治疗中药熏蒸139人549人155人148人539人45、科室上半年指标总结分析报告(此为模板，可根据指标监测结果每月选择不同指标进行对比分析)一、2026年上半年科室治疗人次分析上半年科室治疗人次情况：产后筛查就诊人次549人次，做盆底治疗155人次，做腹直肌治疗148人次，骨盆矫正139人次，产后熏蒸539人次。上半年科室治疗人次分析：上半年产后盆底治疗率29%，腹直肌治疗率27%，骨盆矫正治疗率25%，产后熏蒸治疗率达91%。存在问题及整改措施：1、上半年产后盆底治疗率、腹直肌治疗、骨盆矫正治疗率均低，孕校增加产后知识的授课内容,提高孕妈妈对产后疾病的识,了解治疗盆底功能障碍性疾病的重要性。2、利用空闲时间加强业务培训,提升科室人员的业务能力。二、2026年上半年科室患者满意度分析上半年患者满意度情况：1、大部分患者对医院的服务流程较为满意，但是还有约两成多的患者对医院服务流程不满意；2、缴费、挂号时便捷程度低。上半年患者满意度分析：1、医院导诊工作不到位。2、医生对于患者关注度低。3、接受治疗、等候时间较长。4、科室间协调效率低下。存在问题及整改措施：1、医院信息系统不完善，导致患者就医时挂号、收费、就诊等方面流程不满意，加强完善信息系统。2、医院导诊工作不到位，优质服务，安排患者有序就诊。46、科室7月份质量与安全管理指标分析一、筛查统计骨盆矫正盆底筛查盆底治疗腹直肌治疗中药熏蒸24人70人34人30人63人二、数据分析从以上表格数据可以看出,本月产后保健科工作较上月下降,查找原因,与本月疫情有反弹的趋势有关,建议根据目前疫情形势制定不同的措施。三、整改措施结合本月的就诊人次及收入，针对发现的问题，经过分析后,及时解决。孕产妇线上授课,提高人们对产后疾病的认识,了解治疗盆底功能障碍性疾病的重要性。2、利用空闲时间加强业务培训,提升科室人员的业务能力。47、科室7月份质量与安全管理工作计划完成情况时间内容完成情况第一周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.按科室培训计划进行培训已完成第二周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.按科室培训计划进行培训已完成第三周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.按科室培训计划进行培训已完成第四周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.按科室培训计划进行培训已完成未完成情况说明：医疗安全（不良）事件管理制度培训；科室人员对制度掌握较好，提问都能较完整回答。计划轮转人员入科时再进行管理制度培训。48、科室8月份质量与安全管理工作计划时间内容第一周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.按科室培训计划进行培训第二周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.按科室培训计划进行培训第三周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.按科室培训计划进行培训第四周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.按科室培训计划进行培训49、科室8月份质量与安全管理小组活动记录活动日期：2023年8月主持者：**记录者：**参加人员（签名）：**、**、**、**、**质控发现的问题及原因分析：1、产后康复治疗流程不规范；2、部分设备维护不到位，未按规定进行维护，导致设备使用寿命缩短，影响治疗效果；二、追踪上月问题改进：已整改三、质量与安全指标管理异常（或不达标）指标名称：治疗文书书写合格率未达95%。原因分析：产后康复治疗人员对治疗文书的书写规范不熟悉，进一步加强培训。科室一级质控存在问题：1、产后康复治疗流程不规范；2、部分设备维护不到位，未按规定进行维护，导致设备使用寿命缩短，影响治疗效果；四、二、三级质控反馈问题：1、部分设备维护不到位，未按规定进行维护，导致设备使用寿命缩短，影响治疗效果；2、未及时为基层医疗机构提供产后访视的技术指导；3、紫外线消毒记录不及时。整改措施（具体落实工作）：1、加强设备维护，对设备定期维护，确保设备的正常使用，延长设备使用寿命；2、定期为基层医疗机构提供产后访视的技术指导；3、室内按时紫外线消毒，不及时记录者实行奖惩制度。50、科室8月份质量与安全管理指标分析筛查统计骨盆矫正盆底筛查盆底治疗腹直肌治疗中药熏蒸19人82人22人20人64人次二、数据分析从以上表格数据可以看出,本月产后保健科工作较上月下降,查找原因,与本月疫情有反弹的趋势有关,建议根据目前疫情形势制定不同的措施。三、整改措施结合本月的就诊人次及收入，针对发现的问题，经过分析后,及时解决。1、孕产妇线上授课,提高人们对产后疾病的认识,了解治疗盆底功能障碍性疾病的重要性。2、利用空闲时间加强业务培训,提升科室人员的业务能力。51、科室8月份质量与安全管理工作计划完成情况时间内容完成情况第一周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.按科室培训计划进行培训已完成第二周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.按科室培训计划进行培训已完成第三周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.按科室培训计划进行培训已完成第四周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.按科室培训计划进行培训已完成未完成情况说明：医疗安全（不良）事件管理制度培训；科室人员对制度掌握较好，提问都能较完整回答。计划轮转人员入科时再进行管理制度培训。52、科室9月份质量与安全管理工作计划时间内容第一周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.按科室培训计划进行培训第二周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.按科室培训计划进行培训第三周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.按科室培训计划进行培训第四周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.按科室培训计划进行培训53、科室9月份质量与安全管理小组活动记录活动日期：2026年9月主持者：**记录者：**参加人员（签名）：**、**、**、**、**质控发现的问题及原因分析：1、患者病情沟通不到位，产后评估后不了解自身情况；2、产后康复治疗后注意事项交代不到位；3、做产后康复治疗前手卫生不规范。二、追踪上月问题改进：已整改三、质量与安全指标管理异常（或不达标）指标名称：手卫生知晓依从性未达100%原因分析：医务工作人员未严格执行手卫生。四、科室一级质控存在问题：1、患者病情沟通不到位，产后评估后不了解自身情况；2、产后康复治疗后注意事项交代不到位；3、做产后康复治疗前手卫生不规范。二、三级质控反馈问题：1、个别医务人员医疗质量安全意识不够高；2、康复评估报告书写不规范，缺乏必要的明确和详细的信息；3、工作中未正确佩戴口罩。整改措施（具体落实工作）：1、进一步加强落实医疗管理制度，提高医务人员的医疗安全意识；2、康复评估报告要规范书写，记录信息详细、明确，责任到人；3、加强手卫生相关知识的学习，正确佩戴口罩。54、科室第三季度质量与安全管理知识培训时间2026年09月28日地点产后康复大厅培训内容盆底知识培训培训形式知识讲座☑技能考核□演练□培训人**学时应到5实到5出勤率100%考核人数5合格人数5合格率100%参加人员签名：**********考核成绩姓名分数姓名分数姓名分数**100分**100分**100分**100分**100分2、培训通知（微信截图即可）要求：培训时间、地点、对象、课时、培训要求。3、培训现场照片（2张）要求：第一张从后向前拍摄全景照，显示参与培训人员整体情况；第二张拍摄培训讲师和培训内容的特写，要能清晰反映培训的人员及内容4、培训课件5、培训考试原始试卷55、科室9月份及第三季度质量与安全管理指标分析一、筛查统计骨盆矫正盆底筛查盆底治疗腹直肌治疗中药熏蒸19人65人20人19人65人二、发现问题由于整体分娩量的下降,本月产后保健科工作也因此受到一定的影响,本月科内的各项治疗数量均明显下降。三、数据分析有上表可以看出,本月的就诊人次及收入均有所下降,针对发现的问题,经过分析后,建议从以下几个方面改进;利用微信群对产后妈妈进行产后知识健康宣教,微信进行沟通。产科病房应加强全员对产后知识的培训,方便与每一位产后的妈妈们进行沟通。56、科室第三季度指标总结分析报告(此为模板，可根据指标监测结果每月选择不同指标进行对比分析)一、2026年第三季度科室患者分析第三季度科室患者情况：产后筛查就诊人次215人次，做盆底治疗75人次，做腹直肌治疗68人次，骨盆矫正59人次，产后熏蒸179人次。第三季度科室患者分析：第一季度产后盆底治疗率35%，腹直肌治疗率32%，骨盆矫正治疗率27%，产后熏蒸治疗率达83%。（三）存在问题及整改措施：1、孕产妇线上授课,提高人们对产后疾病的认识,了解治疗盆底功能障碍性疾病的重要性。2、产科病房应加强全员对产后知识的培训,方便与每一位产后的妈妈们进行沟通。二、2026年第三季度科室手卫生分析第三季度科室手卫生情况：1、手消毒液有过期现象，开启日期有更改现象；2、部分医务人员对手卫生知识掌握不全面；对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练；3、个别医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且手部细菌菌落数超标。第三季度科室手卫生分析：1、科室主任护士长监管不力；2、对手卫生知识培训较少，没有定期抽查；3、没有严格要求规范洗手。存在问题及整改措施：1、对医务人员进行多元化培训，如现场提问，抽查手卫生操作；2、加强科室管理，提高医务人员手卫生依从性；3、加强手卫生监督管理和反馈。三、2026年第三季度科室患者满意度分析（一）第三季度患者满意度情况：对产后康复工作人员耐心给患者做好解释，充分沟通治疗方案比较满意；2、对产后康复治疗的室内环境不安静不太满意（二）第三季度患者满意度分析：1、产后康复患者的总体满意度约为90%以上；2、产后康复治疗的工作人员在治疗过程中没有注重细节问题，没有达到人性化服务，治疗时尽量关闭房门，医务人员不讨论无关话题，保持安静。（三）存在问题及整改措施：产后康复治疗的工作人员在治疗过程中没有注重细节问题，没有达到人性化服务，治疗时尽量关闭房门，医务人员不讨论无关话题，保持安静。57、科室9月份质量与安全管理工作计划完成情况时间内容完成情况第一周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.按科室培训计划进行培训已完成第二周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.按科室培训计划进行培训已完成第三周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.按科室培训计划进行培训已完成第四周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.按科室培训计划进行培训已完成未完成情况说明：医疗安全（不良）事件管理制度培训；科室人员对制度掌握较好，提问都能较完整回答。计划轮转人员入科时再进行管理制度培训。58、科室10月份质量与安全管理工作计划时间内容第一周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.按科室培训计划进行培训第二周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.按科室培训计划进行培训第三周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.按科室培训计划进行培训第四周1.质控各项登记本2.二级质控问题整改3.按科室培训计划进行培训59、科室10月份质量与安全管理小组活动记录活动日期：2026年10月主持者：**记录者：**参加人员（签名）：**、**、**、**、**质控发现的问题及原因分析：1、工作中出现不良事件上报不及时，医务人员对上报程序不熟悉，报告填写不完整；2、有生活垃圾丢入医疗垃圾桶内的现象；3、物品标识不清，凌乱。二、追踪上月问题改进：已整改三、质量与安全指标管理异常（或不达标）指标名称：不良事件上报率不达标原因分析：工作中出现不良事件上报不及时，医务人员对上报程序不熟悉，报告填写不完整；四、科室一级质控存在问题：1、工作中出现不良事件上报不及时，医务人员对上报程序不熟悉，报告填写不完整；2、有生活垃圾丢入医疗垃圾桶内的现象；3、物品标识不清，凌乱。二、三级质控反馈问题：1、抽查康复医师操作规范回答不全面；2、抽查产后康复病人有治疗后未进行效果评定；3、工作中对健康教育认识不足。整改措施（具体落实工作）：1、加强不良事件相关制度的学习，提高医务人员的认识水平；2、规范康复治疗，加强学习；3、定期抽查产后康复病人治疗后的效果评定。60、科室10月份质量与安全管理指标分析筛查统计门诊量门诊量盆底筛查盆底受损人数盆底治疗人数治疗好转人数112人112人98人21人18人腹直肌治疗人数:20人中药汗蒸人数:96人二、数据分析从以上表格数据可以看出,盆底功能受损人数约占筛查总人数的87.5%,其中接受治疗的人教占盆底受损人数的21%。有上表可以看出,本月筛查人数上升，但接受治疗人数提升不大,所以需加强宣传，查找原因。三、整改措施结合本月的工作情况,经过分析,从以下方面改进:1、继续加大宣传力度,产后复查的人数常规进行盆底筛查。2、经科室负责人沟通,产科制定工作人员定期整理高危产妇的病例资料与我科负责人做好交接工作,定期交接。关于产后高危随访工作,现固定专人负责,定期统计、定期随访。3、产后康复工作人员深入病房，进行宣传。61、科室10月份质量与安全管理工作计划完成情况时间内容完成情况第一周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.按科室培训计划进行培训已完成第二周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.按科室培训计划进行培训已完成第三周1.质控各项登记本已完成2.二级质控问题整改已完成3.按科室培训计划进行培训已完成第四周1.质控各项登