第5章-外科休克教案资料

第5章--外科休克低血容量性休克心源性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克分类微循环变化代谢变化内脏器官的继发性损害病理生理外周血管张力有效循环血量心排出量血容量微循环障碍在休克发生发展中具有重要作用，分为三期•微循环收缩期（缺血缺氧期）-代偿期•微循环扩张期（淤血缺氧期）-抑制期•微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）-失代偿期休克代偿期休克抑制期休克失代偿期微循环障碍微循环“只出不进”，组织液回吸收→自身输血动静脉短路开放→回心血量↑组织灌注不足→细胞缺氧去除病因，积极复苏，休克可纠正微循环收缩期（休克早期）微血管及毛细血管前括约肌收缩动静脉间短路开放微循环“只进不出”，回心血量减少血液淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加回心血量降低，心排出量减少，血压下降微循环扩张期（休克中期）毛细血管前括约肌舒张而后括约肌收缩动静脉间短路进一步开放微循环血管麻痹扩张，灌流特点:不灌不流，灌流停止血细胞黏附聚集加重，微血栓形成，发生DIC细胞破坏，组织器官受损，功能衰竭休克不可逆微循环衰竭期（休克后期）红细胞血小板发生凝集形成微血栓组织细胞缺乏有效灌注变性坏死

1在微循环失常、灌注不足和细胞缺氧情况下，体内出现无氧代谢下的糖酵解过程以提供维持生命活动所必需的能量（2ATP；有氧代谢38ATP）。2休克加重时，除因微循环障碍不能及时清除酸性产物外，还因肝对乳酸进行代谢的能力下降，导致乳酸盐不断堆积和明显酸中毒。pH＜7.2时，心率减慢，心排出量降低，呼吸加深加快，促进室颤，降低血红蛋白的携氧能力。代谢变化

3能量代谢障碍：应激时，蛋白分解、脂肪分解，以获取能量。

4代谢性酸中毒和能量不足还影响细胞各种膜的屏障功能包括：溶酶体膜、细胞膜、核膜、线粒体膜、内质网膜、高尔机体膜等质膜的稳定及跨膜传导、运输和细胞吞饮及吞噬等功能。如离子泵、毒性Cytokines。代谢变化内脏器官的继发损伤

休克主要死因：MOSF（multiplesystemorganfailure）

肺（ARDS）

肾（ARF）

心脏

脑

肝

胃肠道（stressulcer）（ARDS或休克肺）

肾功能障碍早期（最易受损的器官）肾血流灌注↓GFR↓少尿急性功能性肾衰(Renalfailure)

急性器质性肾衰持续肾缺血及微血栓形成少尿晚期急性肾小管坏死

休克对心脏的影响主A压力休克抑制期心排出量舒张压

心肌受损冠状A灌流量休克对脑的影响

休克A压过低O2CB血管

CB周围的通透性胶质Cell肿胀

脑水肿休克对肝脏的影响

休克BP肝脏缺O2、淤血

肝内DIC，小叶坏死肝功能衰竭代谢及解毒功能受损休克对肠道影响休克肠屏障功能降低肝功能严重受损内毒素入血肠源性内毒素血症酸中毒DIC恶性循环腹痛、消化不良呕血、黑便、黄疸

1休克代偿期：精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压差小、呼吸加快、尿量减少等。

2休克抑制期：病人表情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷；出冷汗、口唇肢端发绀；脉搏细速、血压进行性下降。严重时，全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢厥冷，脉搏摸不清、血压测不出。尿少甚至无尿。临床表现成人失血量达血容量的20%，即可出现休克症状，达40%时，出现严重的休克表现。如体重60-70kg成人，血容量约5000ml，其20%为1000ml，40%为2000ml。临床表现分期程度神志口渴皮肤粘膜脉搏血压体表血管尿量估计失血色泽温度休克代偿期休克抑制期轻度神志清楚。伴痛苦表情，精神紧张口渴开始苍白正常发凉＜100尚有力收缩压舒张压脉压正常正常＜20%中度神志尚清，表情淡漠很口渴苍白发冷100~120收缩压12~9.33kPa脉压塌陷尿少20~40%重度意识模糊，甚至昏迷非常口渴显著苍白肢端青紫厥冷速而细弱或摸不到收缩压＜

9.33kPa（70mmHg）塌陷尿少无尿＞40%临床表现和休克的程度国外分级休克的诊断一般不难，关键是应早期发现。1病史：严重损伤、大出血、重度感染、过敏、心脏病史等2休克先兆：出汗、兴奋、心率加快、脉压减少或尿少等症状3休克标志：神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下及尿少者，则标志病人已进入休克抑制期。诊断一般监测1精神状态2皮肤温度、色泽3血压4脉率休克指数5尿量休克的监测特殊监测1中心静脉压(CPV)（5～10cmH2O）2肺毛细血管楔压（PCWC)（6～15mmHg）3心排出量（CO)和心脏指数(CI)4动脉血气分析（PaO2：80～100mmHg；PaCO2：36～44mmHg）5动脉血乳酸盐分析6DIC的检测7胃肠粘膜内pH值监测休克的监测中心静脉压血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液适当补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验中心静脉压和补液的关系肺毛细血管楔压(PCWP):反映肺A,左心房,左心室压力正常值:6-15mmHg

降低:血容量不足升高:肺阻力高,肺水肿心排出量(CO)和心排血指数(CI):

正常值CO:4-6L/min

CI

:2.5-3.5L/(minm2)SVR（外周血管阻力）DO2和VO2

动脉血气分析：“休克时酸碱平衡”正常值:PaO2:80-100mmHgPaCO2:36-44mmHgPH:7.35-7.45PaCO2>45-50mmHg提示严重肺泡功能障碍

PaO2<60mmHg且吸氧后无效,提示ARDS动脉血乳酸测定

估计休克的严重程度及预后正常值1-1.5mmol/L

持续升高，示病情严重，预后不佳。

胃粘膜pH监测

反映组织灌注DIC的监测重点来了重点：恢复灌注。对组织提供足够的氧。新观点：强调DO2和VO2的复苏理念。

治疗标准应达到：

DO2＞600ml/min.m2(400～500)VO2＞170ml/min.m2(120～140)CI＞4.5L/min.m2(2.5～3.5)最终目的：避免MODS。治疗1.尽早去除休克病因2.尽快恢复有效循环血量3.纠正微循环障碍、恢复组织灌注4.维持脏器功能和恢复人体的正常代谢治疗外伤处理、原发病处理。必要时使用抗休克裤。适应症：收缩压低于80mmHg的低血容量性、过敏性、神经源性、感染性休克以及腹腔出血、腹部以下活动性出血需要直接加压止血者、骨盆及双下肢骨折临时固定。禁忌症：充血性心衰、心源性休克、慢阻肺、张力性气胸、胸腔内损伤、颅脑外出血。急救处理抗休克裤示意图保持呼吸道通畅。清理呼吸道内异物。吸氧。严重者气管切开或者插管。急救处理采用抗休克体位保暖，但不加温止痛。但是急腹症以及诊断未明确者禁用。尽量减少搬动。急救处理纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键，是抗休克的基本措施。原则：及时、快速、足量。治疗的目的：改善和优化循环功能，氧输送的指标，防止脏器功能衰竭补充血容量原则：失血补血、失液补液，丢多少补多少。输液量不仅包括已丧失的容量，还要补充扩张的毛细血管充盈量。扩张溶液常包括晶体液和胶体液，各种液体合理组合使用以维持机体的内环境恒定。补充血容量补充血容量晶胶之争．．．．．配合使用胶体扩容（优点为液量少，组织细胞水肿轻，灌注更有效，维持作用持久）晶体维持生理需要量（为开始复苏的首选和主要选择）补充血容量血容量补足的根据：神情安定、毛细血管充盈度好，皮肤红润温暖。收缩压大于90mmhg脉压大于30mmhg脉率小于100次/分尿量大于30ml/h血红蛋白恢复到基础水平。补充血容量消除引起休克的病因与恢复有效循环血量同等重要

积极处理原发病不主张早期使用碱性药物。但重度休克合并酸中毒经扩容治疗不满意时，仍需使用碱性药物。用药前需保证呼吸功能正常，以免引起CO2潴留和继发呼吸性酸中毒。纠正酸碱平衡失衡血管收缩剂血管扩张剂强心药物应用血管活性药物多巴胺最常选用的药物兴奋α、β1和多巴胺受体

小剂量2-10ug/min.kg，增加心肌收缩力，扩张肾及内脏血管。

大剂量＞15ug/min.kg，收缩外周血管。多巴酚丁胺

正性肌力作用强于多巴胺常用剂量：2-10ug/min.kg

应用血管活性药物血管扩张剂的应用指征：

1.输液量已足够，中心V压超过正常，但休克的表现如血压、脉搏、尿量未改善而又无心力衰竭表现的患者

2.有交感神经过度兴奋表现，如肤色苍白、四肢厥冷、脉压小、CB充盈不良应用血管活性药物扩血管药1α受体阻滞剂慎用，扩容的基础上，根据临床表现应用酚妥拉明、硝普钠2抗胆碱能药山崀菪碱（654-2）：缓解平滑肌痉挛，改善微循环

应用血管活性药物应用血管活性药物强心药

包括兴奋α和β1肾上腺素能受体兼有强心功能的药物，如多巴胺和多巴酚丁胺等，其他还有强心甙如西地兰，可增强心肌收缩力，减慢心率。

为兼顾各重要脏器的灌注水平、常将血管收缩剂与扩张剂联合应用。扩张剂必须在补足血容量的基础上使用。对非失血失液的休克如果敏等在扩容开始同时使用血管收缩剂维持血压，脑正心脑的供应。地浓度、小剂量、慢速度开始。5-10分钟测量血压1次，据此调整，平稳后，改15-30分钟1次，出现不适，减慢低速或停药。收缩剂切忌渗漏到皮下。应用血管活性药物的注意事项对论断明确的DIC可用肝素抗凝，一般1.0mg/kg,6小时一次，成人首次可用相当于10000U。使用抗纤溶药如氨甲苯酸、氨基已酸，抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、潘生丁和小分子右旋糖酐。改善微循环处理原发病灶。必要时进行细菌培养和药敏试验控制感染（1）阻断α受体兴奋，血管扩张，降低外周血管阻力，改善微循环；（2）保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂；（3）增强心肌收缩力，增加心排出量；（4）增进线粒体功能和防止白细胞凝集；（5）促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒。应用皮质类固醇根本:尽快补充血容量，提高组织灌注，改善微循环