肺癌讲义课件

PRIMARYBRONCHIALCARCINOMA

原发性支气管肺癌新乡医学院第三附属医院肿瘤科靳诠恒概况Epidemiology原发性支气管肺癌简称肺癌，肿瘤细胞起源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结转移和血性播散，早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，病情进展程度与细胞生物特性有关。流行病学的资料发病率和死亡率逐年上升是最常见的肺部原发性肿瘤全世界每年新发病人数大约135万人许多国家男性肺癌为肿瘤死亡率首位90年代后期欧美发病率下降。女性仅次于乳腺癌发病年龄40岁以后迅速上升，70岁达高峰男女性别比约为2:1流行病学资料20世纪初全世界都非常罕见，中叶以后发病率和死亡率迅速增高。美国人1984年以后开始戒烟运动。90年以后发病率开始下降。在我国近40年来发病率明显上升，很多地区已占常见恶性肿瘤的首位。病因和发病机制一、吸烟二、放射线三、化学致癌物四、空气污染五、肺的其他疾病六、饮食与营养因素七、遗传因素肺癌X线图职业致癌因子职业因素危险性男性15%女性5%协同作用

吸烟的石棉工人是吸烟者的8

倍

是不吸烟和不接触石棉的92倍石棉无机砷化合物二氯甲醚铬氡及氡子体芥子气氯乙烯煤烟焦油病因和发病机制主动吸烟被动

性别烟量、年限、开始年龄戒烟时间纸烟比雪茄、烟斗高50%18岁以前关系密切空气污染室内小环境室外大环境

被动吸烟燃料燃烧烹调过程

汽车废气工业废气公路沥青电离辐射饮食与营养大剂量不同射线来源自然界49.6医疗44.6维生素Aβ胡萝卜素

抑制化学致癌物质原癌基因突变Ras家族12位点突变Myc家族的活化Her-2/neu的活化隐性或抑癌基因失活(Rb1、3P21及P53)癌基因异常基因改变与肺癌的易感性有关遗传因素转化癌基因通过点突变、基因放大和过度表达等机制而活化正常细胞发生癌变前期常有一系列基因改变其它因素病毒感染、慢性肺疾病可能有一定关系并有肺结核占24%,慢支炎占34%病理和分类一、解剖学部位分类1、中央型肺癌2、周围性肺癌解剖学分类中央型周围型主支气管叶支气管段支气管段支气管中央型中间型周围型2

3：1组织学分类小细胞肺癌(SCLC)恶性度最高，占肺癌1/4大支气管，生长快，转移早有吸烟史，副癌综合征①燕麦细胞型②中间细胞型③混合型（燕、腺、鳞）对放疗和化疗较敏感非小细胞肺癌(NSCLC)①鳞状细胞癌②腺癌③支气管肺泡癌④大细胞肺癌⑤鳞腺癌依不同组织学类型，表现不同肺癌各组织学类型的临床特点类型

发病率

高发年龄

性别

吸烟

生长速度

生长部位

转移

X线特征

鳞癌

40%~50%

50岁以上

男性多

有关(4/5)

较慢

II~III级支气管

慢

中央型多见，易形成空洞

腺癌

10%~25%

中年人女性多

无关

较慢

IV级以下血行或胸膜转移周围型多见，少有空洞

小细胞未分化癌30%~40%

较轻

男性多

有关(2/3)快

II~III级

血行或淋巴转移不整齐的块状阴影大细胞未分化癌

5%~10%

较轻

男性多

有关(2/3)较快

IV级以下周围型多见，可形成空洞肺泡细胞癌

2%~5%

不定

男女相当

无关

快慢不定

细支气管

小结节成粟粒阴影

肺癌生长动力学

肺癌的动力学细胞类型倍增时间标记指数%细胞周期指标TcTgG1G2+M（天）临床表现5%~15%发现肺癌时无症状临床表现与下列因素有关

1.部位

2.大小

3.类型

4.发展的阶段

5.有无并发症

6.有无转移四大表现：原发肿瘤引起的症状和体征肿瘤局部扩展引起的症状和体征癌肿远处转移引起的症状和体征肺癌作用于其他系统引起的肺外表现1)咳嗽-占首发症状的45.3%

早期发生，刺激性干咳或少量粘液痰

肺泡癌可有大量粘液痰

引起远端支气管狭窄，咳嗽加重，持续性

呈高音调金属音

继发感染痰量增加，呈粘液脓性2)咯血-占首发症状的22.3%

中央型肺癌多见，常痰中带血或血痰

侵蚀大血管引起大咯血

1、原发肿瘤引起的症状3)喘鸣

支气管部分阻塞，局限性喘鸣音(2%)4)胸闷、气急

中央型肺癌致支气管狭窄

肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突

胸膜转移产生大量胸积液

心包转移产生积液

膈肌麻痹、上腔静脉阻塞、肺广泛受累

原有COPD

合并自发性气胸5)发热

肿瘤坏死

阻塞性肺炎

抗生素疗效不佳6)其他

体重下降

消瘦或恶液质

厌食、乏力

消耗

感染

疼痛所致的食欲下降1)胸痛

30%肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，

引起不同程度的胸痛

胸膜附近产生不规则钝痛或隐痛，呼吸和咳嗽时加重

肋骨、脊柱受侵犯，有压痛点，与呼吸和咳嗽无关

肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区域2、肿瘤局部扩展引起的症状2)呼吸困难

肿瘤压迫大气道，可出现吸气性呼吸困难3)吞咽困难

肿瘤侵犯或压迫食管引起咽下困难

引起支气管-食管瘘，导致肺部感染4)声音嘶哑

肿瘤直接压迫

转移至纵隔淋巴结肿大5)上腔静脉阻塞综合征

肿瘤侵犯纵隔，压迫上腔静脉

头面部、颈部和上肢水肿

胸前部静脉淤血和静脉曲张

头痛、头昏或眩晕6)Horner综合征（肺上沟癌，Pancoast瘤）

压迫颈部交感神经

病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部和胸壁无汗或少汗7)臂丛神经压迫征压迫臂丛神经同侧自腋下向上肢内侧放射性疼痛、感觉异常1)颅脑、中枢神经系统

头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、

脑神经麻痹、一侧肢体无力、半身不遂2)骨骼局部疼痛和压痛3)肝厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸腹水4)淋巴结固定坚硬、增大、增多、多无痛感

淋巴结的大小不一定反应病程的早晚3、癌肿远处转移引起的症状1)异位内分泌综合征系指肿瘤细胞分泌具有一定活性的多肽或胺类激素，如促肾上腺皮质激素、甲状旁腺素、降钙素、5-羟色胺、抗利尿激素等1抗利尿激素分泌异常综合症：常表现为低钠血症和低渗透压血症2异位ACTH综合征3神经肌肉综合征：为非转移性神经病变，可发生于肺癌出现前数月甚至数年，原因不清4高钙血症：常见于鳞癌骨骼转移或异生性甲状旁腺样激素，高血钙、呕吐、恶心、嗜睡、烦渴、多尿、精神紊乱

5其他：分泌促性腺激素可引起男性乳房发育，常伴有肥大骨关节病。因5-羟色胺分泌过多可引起类癌综合征4、肺癌作用于其他系统引起的肺外表现2）其他肺外表现肺癌病人出现非转移性神经肌肉病变的发生率为15%，可发生于确诊前数月，可能与肿瘤产生的体液物质有关。1多发性周围神经炎2肌无力样综合症3肥大性肺性骨关节病

杵状指趾：

发生快、指端疼痛、甲周红晕

肥大性骨关节病：

上下肢长骨远端，局部肿胀、疼痛不同组织类型肺癌的症状和体征组织学原发肿块胸内蔓延远处转移肺外表现

中央型①支气管壁不规则增厚、狭窄、中断或腔内肿物。视支气管阻塞的不同程度可见有鼠尾状、杯口状或截平状中断。②一侧肺门肿块影，边毛糙分叶；与肺不张、阻塞性肺炎并存，形成倒“Ｓ”型。③肺门、纵隔改变，即癌肿与转移性肺门和纵隔淋巴结融合而成的表现。

周围型

孤立结节或团块状病灶，肿块分叶或毛刺突起，边缘不清，有切迹；

偏心空洞，壁厚，内壁不规则，有小结节（癌性空洞）。（一）胸部X线检查实验室和辅助检查诊断---X线表现(影像学依据)

周围型肺癌的胸部X线征象

分叶征：肿块的边缘有多个脐样切迹。瘤体直径增大至1.5~2cm时即可出现此征象。80%为恶性病变。放射冠：瘤体阴影有多条较长的放射状细线影。毛刺征：主要是癌性浸润、阻塞性肺炎及癌性淋巴管炎等形成。瘤体密度：结核球>肺癌>肺囊肿胸膜凹陷征：85.7%为腺癌，鳞癌占

8.6%，小细胞癌占5.7%。胸部X线检查直接征象

中央型阻塞性肺不张阻塞性肺炎（段性、叶性）局限性肺气肿肺门、纵隔淋巴结肿大，肺多发球形灶，骨质破坏膈肌麻痹

周围型

纵隔、气管(因纵隔固定)

与胸水非一致性移位。胸水、心包积液胸部X线检查间接征象转移征象

细支气管－肺泡癌X线特征：可表现为孤立结节阴影、肺炎型或双肺弥漫性小结节型

结节型与周围型肺癌的圆形病灶类似(0.5-3mm)；

弥漫型为两肺大小不等的结节状播散病灶(0.5-3mm)，边界清楚，进行性发展和扩大。类似血行播散型肺结核。肺炎型(浸润型)边缘模糊有大块实变和浸润影间质型以条索为主的网状结节胸部X线检查能发现普通X线不能显示的解剖结构

心脏后、脊柱旁沟和肺尖、近膈面下及肋骨头部位有无肺门和纵隔淋巴结肿大肿瘤有无直接侵犯邻近器官能发现3mm的病灶对转移癌的发现率比普通断层高（二）胸部CT检查诊断---胸部CT的诊断作用

能显示普通胸片很难显示的某些部位瘤灶肺尖部：肺上沟癌心后区：脊柱旁、奇静脉食管窝后肋膈角区中间支气管周围：围绕狭窄中间支气管肿瘤环诊断---胸部CT的诊断作用CT显示胸膜受侵和胸膜皱缩征

是诊断恶性肿瘤很有价值的征象

CT显示肿瘤直接侵犯邻近器官

显示与纵隔、大血管、心包的关系CT显示纵隔淋巴结增大直径>15mm为异常增大直径>20mm的淋巴结为肿瘤转移诊断---胸部CT的诊断作用CT对肺癌的分期和手术前判断切除的可能性很有价值纵隔淋巴结直径<10mm，分界清楚，可行根治术淋巴结直径>20mm，侵入纵隔脂肪间隙或包绕大血管，则不能行根治术

CT导向经皮穿刺活检方法准确、安全、并发症少

简单、安全、无痛苦阳性率达80%以上，与质量、次数有关中央型较周围型阳性率高符合率小细胞、鳞癌、腺癌递减（三）痰脱落细胞检查（四）纤维支气管镜检查亚段以上的病变，活检、刷检、照片经支气管针吸吸引镜下注入药物或激光导向治疗肺癌纤维支气管镜下征象：

直接征象：支气管壁结节状、乳头状、菜花样、溃疡等浸润性病变

间接征象：声带麻痹，隆突增宽，管壁僵硬，局部受压变形，充血及易出血纤维支气管镜检查诊断价值与CT相似

明确肿瘤与大血管之间关系优于CT

发现小病灶远不如CT

钙化灶显示不如CT

易受呼吸伪影干扰，氧气瓶等不能带入

心脏起搏器是绝对禁忌症用于确诊为肺癌，了解肿瘤部位、范围

与心脏大血管、支气管胸壁的关系、评

估手术切除可能性、复发和纤维化情况

（五）核磁共振（MRI）肺组织、淋巴结、胸膜进行活检，对确诊有决定性意义

1.

颈部、锁骨上、腋下淋巴结活检，病理检查可判断有无转移和细胞组织类型。

2.

肺部肿块

△在X线胸片或CT定位下，进行经纤支镜肺活检

△肿块靠近胸壁或肺周边区，在CT导向下，行经皮肺穿刺活检，纵隔镜及胸腔镜检查

3.胸腔积液者：胸水癌细胞，胸膜活检（六）病理学检查穿刺活检可能会发生并发症，如气胸、皮下气肿、痰中带血或大咯血及罕见的空气栓塞，应注意防治1、骨 伽马闪烁显象(ECT)2、正电子发射断层显象(PET)（七）放射核素肺扫描ＣＥＡ（60%86%）癌胚抗原在肺癌患者中可有升高(>2.5ug/ml)，但ＣＥＡ的升高也见于其它恶性肿瘤和非肿瘤疾患，无特异性。α1抗胰蛋白酶

LDH同工酶

CA50

血清铁蛋白（八）化验检查有敏感性，但特异性低

痰细胞学、支气管镜、针吸肺活检不能

确立诊断者根据年龄、肺功能、手术并发症等权衡

考虑后决定（十）开胸手术探查（九）肺癌的基因诊断高危人群定期检查40岁以上重度吸烟有下列情况者：

⑴无明显诱因的刺激性咳嗽持续2~3周者

⑵原有慢性呼吸疾病咳嗽性质改变者

⑶近2~3月持续痰中带血而无其它原因解释

⑷反复同一部位肺炎尤其是段性肺炎

⑸无异物吸入、无中毒症状、无大量脓痰而

抗生素治疗无效的肺脓肿

诊断达到“三早”即早期发现、早期诊断、早期治疗晚期伴明显转移者，诊断较易，但预后不良。⑹原因不明的四肢关节疼痛及杵状指⑺X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张⑻孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者⑼原有肺结核、病灶已稳定，而其他部位又出现新增大的病灶者⑽无中毒症状的胸腔积液，尤以血性，进行性增加者肺结核

结核球（周围型肺癌）

1.年轻患者，可有中毒症状

2.多位于结核好发部位(上叶前、后段及下叶背段)3.边界清楚，有包膜，密度高，有钙化(同心圆排列)

周围有卫星病灶，常有局部胸膜增厚

4.空洞多为中心性，洞壁规则，较薄，

直径很少超过3cm鉴别诊断

肺门淋巴结结核（中央型肺癌）

1.多见于儿童和老年，可有结核接触史

2.多有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗）

3.结核菌素试验多呈强阳性

4.抗结核药物治疗有效

5.肿块有包膜、整齐，

3cm，无分叶、毛刺

急性粟粒性肺结核（肺泡癌）

1.发病年龄相对较轻

2.有结核全身中毒症状，抗结核药物治疗有效

3.病灶大小一致、分布均匀、密度较淡

肺泡癌大小不等、边界清楚、密度较深、进行性发展和扩大，呼吸困难肺炎（和癌性阻塞性肺炎鉴别）

1.起病急骤，先有寒战高热等毒血症状

2.然后出现呼吸道症状

3.抗菌治疗有效，病灶吸收快而完全

4.部位多位于上叶后段、下叶背段

5.一般不呈段叶分布，可跨叶，有含气支气管影，少合并肺不张

阻塞性肺炎吸收慢，炎症吸收后出现块影，且多为中央型肺癌表现，多位于上叶前段、舌段较多见，呈段性分布，少有跨叶，常见段叶性肺不张肺脓肿（癌性空洞）

1.起病急，中毒症状明显，咳嗽、脓痰

2.WBC和中性粒细胞增高

3.空洞壁薄，内有液平，周围炎症改变肺大泡

1.

一般无明显症状，大者可有气急

2.肺尖及中下部近胸膜处，单发或多发

3.洞壁菲薄，无液面，支气管造影不充盈

4.周围可有肺气肿，无播散肺癌与其他球形病灶之鉴别

球形病灶

鉴别要点

错构瘤

边缘光滑锐利，可有爆米花样钙化炎性假瘤密度均匀浓密，边界毛糙无分叶支气管囊肿圆形或卵圆形，边缘光滑肺隔离症好发于两下叶后基底段，左侧多，可与肋骨畸形并存包虫囊肿多发。密度均匀，囊肿壁可钙化，有羊牛接触史。吸气及呼气时有变化，囊肿破裂后有新月状阴影

肺动静脉瘘透视可见肿块有转动，有扩大的肺动静脉与肿块相连接肺癌的临床分期TNM分期标准

分期TNMⅢ期ⅢaT3N1M0

T1-3N2M0Ⅲb任何TN3M0

T4任何NM0Ⅳ期任何T任何NM1治疗综合治疗原则存在问题70~80%在确诊时已超越根治性切除的范围，治愈率不高

吸烟、慢支、肺气肿，术后或放

疗后肺功能不佳，劳动力难恢复四种主要治疗手段的适应症和限制手术治疗局限性肿瘤局部扩散

潜在的远处转移放射治疗局限性对放射线敏感肿瘤剂量限制性毒性放射抗拒（原发或继发）潜在的远处转移化学治疗晚期或转移性肿瘤潜在转移1.一级动力学规律：不能消灭100%的肿瘤细胞；疗效与细胞总数相关2.缺乏选择性：全身毒性和免疫抑制作用3.疗效与肿瘤生长的比例相关：对休止期细胞无效4.对有些部位的肿瘤（如颅内）无效5.化疗抗拒（原发或继发）适应症限制免疫治疗残存肿瘤1.对细胞数量超过106-8时无效2.免疫抗拒（原发或继发）3.仍为试验性治疗适应症限制介入治疗1、支气管动脉灌注化疗：毒副作用小，缓解症状2、经纤支镜介导治疗：①激光治疗：解除气道阻塞，控制出血②经纤支镜行腔内放疗：缓解阻塞和咯血症状③超声引导下介入治疗：直接将肿瘤药物注入肿瘤生物缓解调节剂中医药治疗细胞因子INF、IL-2、TNF、CSF等运用，增加机体对化疗、放疗的耐受性提高疗效失去手术指征，全身化疗无效者生物学特征和其它组织学类型不同，急性期先做化疗和放疗效果良好者可有选择性进行手术，然后再作

内科治疗广泛期病人先作化疗和中医治疗，对少数化疗反应良好者，可选择性加入放射治疗局限期化疗和放疗，治愈率20%近年主张尽量手术治疗小细胞肺癌首选手术，根据情况再加其它治疗隐性癌（TN0M0）严格追踪，争取早日定位予以治疗

I期肺叶切除，20~40%死于转移复发II期肺叶切除加肺门淋巴结清扫，以后再给

化疗或免疫治疗III期先非手术综合治疗，显著缩小切除IV期以全身治疗为主的而治疗非小细胞肺癌预后和预防㈠预后肺癌病人的预后取决于能否早期诊断、及时治疗。隐形肺癌早期治疗可获痊愈。可手术治疗的Ⅰ期、Ⅱ期NSCLC病人生存率可达40%~85%。鳞癌﹥腺癌﹥未分化的小细胞癌。㈡预防⒈减少或避免在生产和生活环境中含有致